Cukorbetegség - Swiss Medical Journal
összefoglaló
1999-ben számos terápiás javaslat született a II-es típusú cukorbetegség kezelésére. Különösen és mindenekelőtt új hipoglikémiás anyagok állnak rendelkezésre vagy hamarosan elérhetővé válnak a cukorbetegek számára, nevezetesen két glitazon (más néven tiazolinédiones): pioglitazon és roziglitazon és egy első metiglinid: repaglinid. A glitazo-nesek (az inzulin vagy az inzulinellenes rezisztens gyógyszer hatásának erősítői) helyét a II-es típusú cukorbetegség terápiás arzenáljában még meg kell határozni. Egy másik orális antidiabetikumot is bemutatnak: a repaglinidet. Felülvizsgálják annak jellemzőit, más anyagokkal való analógiáit és indikációit. Az orális cukorbetegség elleni hagyományos megközelítés mellett manapság más megközelítések is lehetségesek, akár farmakológiai, akár műtéti. Végül röviden összefoglalják a kardiovaszkuláris és diabéteszes szövődmények megelőzéséről szóló nagy tanulmány eredményeit, amelynek eredményei a publikációs szakaszban vannak (HOPE tanulmány).
1999-ben számos új terápiás javaslat született a II-es típusú cukorbetegség kezelésére. Különösen és mindenekelőtt új hipoglikémiás anyagok állnak rendelkezésre, vagy hamarosan elérhetővé válnak a cukorbetegek számára. Ezenkívül folytatódott a kevésbé hagyományos kezelési módszerek folyamatos keresése.
Orális antidiabetikumok
Glitazonok: a család növekszik
Ez az orális antidiabetikumok 1 új családja, amelyek teljesen különböznek a meglévő orális antidiabetikumoktól, nevezetesen: szulfonilureák, biguanidok és alfa reduktáz inhibitorok. A tiazolinédionoknak is nevezett glitazonok olyan anyagok, amelyek elősegítik vagy akár felerősítik az inzulin hatását, és ezáltal lehetővé teszik a cukorbetegek glikémiás egyensúlyának javítását. Ez a hatásmechanizmus nagyon érdekes a II-es típusú cukorbetegeknél, akiknél legtöbbször jelentős mértékű az inzulinrezisztencia.
A glitazonok borzalmai és szerencsétlenségei
A glitazonok (tiazolinedionok) hatásmódja
A glitazonokkal kapcsolatos első munka 1975-re nyúlik vissza, a ciglitazon kifejlesztésével, amelyet különféle okokból nem használtak klinikailag. A glitazonok átjutnak a sejtmembránon, és a mag szintjén kötődnek a PPAR-gamma receptorhoz (a peroxiszóma proliferátor által aktivált gamma receptorhoz, francia nyelven a peroxiszóma gamma receptor által aktivált proliferátorhoz). Ez a kapcsolat mindenekelőtt a zsírszövetben játszódik le, de az izomban, a májban, az endotheliumban és a vastagbélben is. A glitazonok sok olyan gén expresszióját aktiválják, amelyek szerepet játszanak a glükóz és a lipid anyagcserében. A zsírszövetben a glitazonok stimulálják a keringő zsírok megkötését és gátolják a lipolízist, és ezáltal javítják az inzulinérzékenységet. Izomszinten a glitazonok a glükóztranszporterekre és a glikogénszintézisre gyakorolt hatásuk révén serkentik a glükózfelvételt. A máj szintjén a glitazonok gátolják a glükóz és a trigliceridek termelését.
A glitazonok javallatai
Biguanidák és glitazonok
Van analógia a biguanidok és a glitazonok között, mivel mindkettő javítja az inzulinérzékenységet. Az orális antidiabetikus gyógyszerek egyik családjának hatásmechanizmusa nem teljesen ismert. Rengeteg irodalom létezik erről a témáról, amelyet itt lehetetlen összefoglalni. A kísérleti munka érdekes, de gyakran nehéz megtudni, hogy egy adott mechanizmus valóban fontos-e az egyik vagy másik ilyen anyaggal kezelt beteg számára. A biguanidokról ismert, hogy nemcsak a vércukorszintre, hanem a lipidekre és az alvadási faktorokra is kedvezően hatnak. Ez megmagyarázhatja az elhízott cukorbetegek kardiovaszkuláris szövődményekre gyakorolt jelentős hatását az UKPDS vizsgálatban. A glitazonoknak a hipoglikémiás hatásuk mellett a szív- és érrendszeri kockázatokra is számos kedvező hatást tulajdonítanak. A glitazonokról viszont nincs hosszú távú tanulmány, amely bizonyítaná hatékonyságukat a cukorbetegség és a kardiovaszkuláris szövődmények megelőzésében a cukorbetegek populációjában. Ilyen adatok sokáig nem lesznek, ha valaha is megvannak.
Mikor kell használni a glitazonokat ?
A fentiek alapján a jelenlegi ismereteink alapján nehéz jelentős inzulinrezisztenciájú II. Típusú cukorbetegség jelenlétében glitazont kínálni a biguanid (metformin, Glucophage ®) helyettesítésének első választott terápiájaként. Kísértés lehet erre, ha azzal érvelünk, hogy a glitazonok még specifikusabb anyagok inzulinrezisztencia jelenlétében. Ez néhány év múlva nem biztos, hogy több tapasztalattal rendelkezünk ezekkel az anyagokkal kapcsolatban.
Kombinált terápiák
Az UKPDS 2 tanulmány megerősítette azt, amit számos epidemiológiai vizsgálat már kimutatott, nevezetesen azt, hogy lineáris összefüggés van a glikémiás kontroll között II típusú cukorbetegeknél
és a betegséggel kapcsolatos szövődmények. Az UKPDS tanulmánya szintén először mutatta be, hogy a cukorbetegséggel összefüggő szövődményeket csökkenteni lehet a glikémiás kontroll javításával hagyományos terápiákkal: szulfonamidokkal, biguanidokkal vagy inzulinnal. Ez az előny arányos a vércukorszint javulásának mértékével. A jelenleg elérhető különféle orális antidiabetikumok azonban kivétel nélkül korlátozott mértékű hipoglikémiás erővel bírnak (legfeljebb 2% -kal csökkentik a HbA1c szintet). Ezért a legtöbb cukorbetegnél idővel két vagy több orális antidiabetikummal kell elkezdeni a kezelést. Ezt az eljárási módot ráadásul nagyon jól szemlélteti az UKPDS tanulmány. Ebben a terápiás "eszkalációban" a glitazonoknak kétségtelenül van helyük, és lehetővé kell tenniük számunkra, hogy az inzulinigény elkerülése révén hosszabb ideig fenntartsák a betegeket elfogadható anyagcsere-egyensúly mellett.