Diuretikumok alkalmazása akut és krónikus veseelégtelenségben és szindrómában
összefoglaló
A diuretikumokat gyakran használják az ödémás állapotok kezelésében. Gátolják a nátrium visszaszívódását a vese tubulusokból, ezáltal fokozva a nátrium és a víz kiválasztását. A vízhajtóknak három kategóriája van, a hatás helyétől függően: proximális, hurok és disztális vízhajtók. Dózisukat akut és krónikus veseelégtelenségben vagy nephrotikus szindrómában szenvedő betegeknél kell módosítani. Az akut veseelégtelenségben szenvedő diuretikumok célja elsősorban a diurézis fenntartása, hogy elkerüljék az extrarenalis tisztítás szükségességét. Gyakran szükséges a hurok diuretikumok folyamatos infúziója és disztális diuretikumok hozzáadása. Krónikus veseelégtelenségben a diuretikumok elengedhetetlenek a kapcsolódó artériás magas vérnyomás és ödéma kezelésében. A dózismódosítással először hurok diuretikumokat kell alkalmazni. A distalis diuretikumokkal való kombináció hasznos lehet. Végül a nephroticus szindróma kezeléséhez általában meg kell növelni a diuretikumok adagját és azok beadási gyakoriságát.
Bevezetés
A vízhajtó készítmények ismerete az ókor kezdeteiből származik. Bizonyos növényeket, például a niellót és a gyümölcsöket, mint a cseresznye, a füge és az olajbogyó, idősebb Plinius (Kr. U. 23–79) már vízhajtóként írta le, és a rómaiak demata állapotokban használták őket. 1
A korszerű hurok-diuretikumok és tiazidok a múlt század közepére érkezése, amely nem tartalmazza a korábban használt higany-diuretikumok mellékhatásait, egyrészt forradalmasította az artériás hipertónia kezelését, másrészt lehetővé tette a az ödémák hatékony kezelése. A szív- és májelégtelenség mellett az ödémákat általában veseelégtelenségben és nephrotikus szindrómában észlelik. A diuretikumok nephropathiákban történő alkalmazásához azonban a jobb terápiás hatékonyság elérése érdekében alkalmazási módjuk és adagolásuk módosítása szükséges. A cikk célja annak áttekintése, hogy a vesebetegségek patofiziológiája hogyan befolyásolja a gyakran használt diuretikumok hatékonyságát, és hogyan lehet ezt megfelelő terápiás stratégiákkal orvosolni.
A vízhajtók hatásmechanizmusai
A diuretikumok a nefron különböző részein a nátrium visszaszívódásának mechanizmusait gátolják, és ezáltal a nátrium és a víz fokozott kiválasztódását okozzák (1. ábra). A kiválasztott nátrium mennyisége a nephron mentén leszűrt és újraszívódott mennyiségek különbségét tükrözi. A szűrt nátrium több mint 99% -a újra felszívódik. A nátriumtranszportot a tubuláris sejtek bazolaterális membránjába helyezett mindenütt jelenlévő Na-K-ATPáz szivattyú hatása befolyásolja. Ez az intracelluláris nátrium extracelluláris káliummal történő cseréjével elektrokémiai gradienst hoz létre, amely kedvező a szűrt nátrium visszaszívódásához. A luminális membrán oldalán a nephron különböző régióira jellemző transzporterek megkönnyítik a nátrium bejutását a tubuláris sejtekbe. A diuretikumok ezért gátolva hatnak ezekre a transzporterekre. Megnevezésüket az határozza meg, hogy hol működnek. Nagyjából három kategóriába sorolhatók: proximális vizelethajtók (mannit és karbonanhidráz inhibitorok), hurok diuretikumok és disztális diuretikumok (tiazidok és kálium-megtakarító diuretikumok).
A vizelethajtók túlnyomó része erősen kötődik az érrész plazmaalbuminjához. A spironolaktonon és az ozmotikus vizelethajtókon kívül a vizelethajtók aktívan szekretálódnak a proximális tubulusból a tubulus lumenébe, mielőtt disztálisan elérnék a hatásuk helyét.
Proximális vizelethajtók
A szénhidrogén-anhidráz inhibitorok (acetazolamid) megakadályozzák a bikarbonátok felszívódását a proximális tubulusban, valamint a nátrium- és klórionok reabszorpcióját. Nem túl erős diuretikumok, mivel a karboanhidráz elsősorban a proximális tubulusban található, és az ezen a szinten nem felszívódó nátrium disztálisabb lesz. Fő indikációjukat a metabolikus alkalózissal járó dematikus állapotok képviselik, amelyek krónikus pulmonalis obstruktív szindrómákban fordulnak elő, ahol a bikarbonaturia növekedése kielégítőbb sav-bázis egyensúlyt állít helyre és növeli a nátrium kiválasztódását. 2 A fő mellékhatások az acidózis és a szulfonamidokkal szembeni túlérzékenység.
Az ozmotikus vizelethajtók (mannit) gátolják a víz visszaszívódását a tubulus mentén, ezért a Henle hurokjánál csökkentik a nátrium transzportjának kedvező gradiensét az intracelluláris lumenbe. Fő indikációik az agyi ödéma és az akut tubuláris nekrózis előrehaladásának megakadályozása, különösen veseelégtelenség esetén rhabdomyolysis esetén. 3 Használatuk különös óvatosságot igényel a térfogat-bővülés és a hiperosmolaritás kockázata miatt. 4
Hurok diuretikumok
Furoszemid, toraszemid, bumetanid, piretanid és etakrinsav
Ezek a Henle felemelkedő hurkának szintjén hatnak a nátrium-kálium-klór transzporter blokkolásával. Ezek a legerősebb vízhajtók, és a szűrt terhelés 20-25% -áig növelhetik a nátrium kiválasztását. 4 Minden dematikus állapotban, artériás hipertóniában és hiperkalcémia kezelésében alkalmazzák vízöblítéssel kombinálva. 5 Mellékhatásaik a térfogatcsökkenés, azotemia, hypokalaemia, metabolikus alkalózis, hyperuricaemia, hypomagnesemia és ototoxicitás.
Az etakrinsavat, az egyetlen hurok-diuretikumot, amely nem a szulfonamidok származéka, a jelentős ototoxicitás miatt csak ritkán alkalmazzák, és használatát más diuretikumokra allergiás betegek számára kell fenntartani.
Distalis diuretikumok
Tiazidok (hidroklorotiazid, klortalidon)
A disztális tubulusban a nátrium-klór transzporter gátlásával hatnak.
Fő indikációik az artériás hipertónia, a dematus állapotok, a hypercalciuria és a diuretikus potencírozás. Mellékhatásaik nagyon hasonlóak a hurok diuretikumokéhoz: térfogatcsökkenés, azotemia, hypokalaemia, metabolikus alkalózis, hyperuricemia, hypomagnesemia. A hurokdiuretikumoknál távolabbi hatással a tiazidok nem befolyásolják a vizelet koncentrációs mechanizmusát, de csökkentik a vesék azon képességét, hogy oldott anyagtól mentes vizet ürítsenek, és ezért hiponatrémiát (SIADH-szerű) okozhatnak. 6.