Drog; Jog a gluténmentes diétás ételek költségeinek átvállalására

Döntések vezérelvekben
Ltsz .: L 6 KR 43/14

SGB V 27. § (1) bekezdés, 31. § (1) és (5) bekezdés, 32. §, 33. § (1) bekezdés, 13. § (3) bekezdés; AMG 2. szakasz (1) és (3) bekezdés, 4. szakasz (1) bekezdés, 21. cikk (1) bekezdés, 73. cikk (3) bekezdés; AM-RL 6. §, 19. §, 21. §, 23. §, 20. §

Irányelv

A gluténmentes diétás ételek nem részei az SGB V szolgáltatáskatalógusának; befogadásuk hiánya nem sérti az alkotmányjogot.

Tények:

A gluténmentes étrend kiegészítő költségeinek átvállalása vitatott.

A felperes, aki 2002. novemberében született és az alperesnél törvényes családi biztosítással rendelkezik, 2010 szeptemberében kérte a gluténmentes étrend kiegészítő költségeinek átvállalását, amely havi 250,00 euró körüli összeget tett ki. A mellékelt, 2010. szeptember 13-i orvosi igazolás a celiakia diagnózisát eredményezte; a felperesnek gluténmentes étrendre van szüksége az életben. A Sachsen-Anhalt egészségbiztosítás (MDK) orvosi szolgálata, amelyet azután az alperes bekapcsol, 2011. január 17-én (további dokumentumok konzultációja után) a kábítószer-irányelv (AM-RL) 6. §-ára hivatkozott, amely szerint az élelmiszer, étrend-kiegészítők, az úgynevezett egészségügyi élelmiszerek A diétás ételeket, beleértve a csecsemőknek és kisgyermekeknek szánt termékeket is, a szociális törvénykönyv - törvényi egészségbiztosítás (SGB V) - 27. szakaszának 5. szakasza nem tartalmazza. A celiakia esetében nincs törvényi kivétel. Az egész életen át tartó gluténmentes étrend általában nem jár többletköltségekkel. Lehetséges, hogy bármilyen további költséget a helyi hatóság viselhet.

Az alperes 2011. január 24-i határozatával megtagadta a költségek viselését. A felperes ezt 2011. február 4-én kifogásolta, azzal az indokkal, hogy a gluténmentes étrend nagyon jól járna többletköltségekkel. Az alperes 2011. április 5-i kifogásközlésében a kifogást mint megalapozatlant elutasította.

2011. április 19-én a felperes pert indított a Szociális Bíróság (Hall) előtt, részletezve az általa becsült többletköltségeket, és úgy vélte, hogy az összehasonlítható az enterális táplálkozással, amelynek költségeit az egészségbiztosító társaságok fedezik.

Az alperes szerint a gluténmentes ételek nem tartoznak a törvényi egészségbiztosítás ellátásainak listájába. Nem hasonlíthatók össze az enterális táplálkozással sem. Ezt nyelési rendellenességek, onkológiai, neuropszichiátriai vagy anyagcsere-betegségek vagy közelgő alultápláltság esetén írják fel. Az AM-RL 20. § 3. mondata szerint csak azok a diétás élelmiszerek írhatók fel, amelyek fogyasztása nélkül fennáll a súlyos mentális vagy testi fogyatékosság veszélye, ezért orvosilag kiegészítő kiegyensúlyozott étrendre van szükség. A Szövetségi Szociális Bíróság (BSG) ítélkezési gyakorlata szerint a diétás ételek költségeit akkor sem kell fedezni, ha ez elkerüli az enterális táplálkozás alkalmazását. Valami más csak életveszélyes helyzetben érvényes (2005. július 5-i ítélet - B 1 KR 12/03 R - juris). Ezenkívül az egészségbiztosító társaságok ellátási kötelezettsége olyan intézkedésekre korlátozódik, amelyek kifejezetten a betegségek leküzdését szolgálják. A biztosított személy mindennapi életében a betegség miatt felmerülő többletköltségek és egyéb terhek az általános életszínvonalnak tulajdoníthatók és nem téríthetők meg (BSG, 1997. december 9-i ítélet - 1 RK 23/95 - SozR 3-2500, 27. §, 9. szám).

A főtitkár kérésére a felperes kijelentette, hogy nem felel meg a társadalombiztosítási törvénykönyv 2. könyve - Alapvető biztonság az álláskeresőknek (SGB II) vagy a Szociális törvénykönyv 12. könyve - Szociális jólét (SGB XII) szerint.

A főtitkár 2014. július 11-i bírósági határozatával elutasította a pert, és kifejtette az okokat: A felperes aggodalmának nincs alapja a követelésnek. A gluténmentes ételek nem gyógyszerek és nem gyógymódok, amelyek szállítására az SGB V. 27. § (1) bekezdés 3. pontja szerint van szükség. Ezenkívül kivételesen nem szerepelnek az enterális táplálkozás részeként a törvényben előírt egészségbiztosítási ellátásokban. Ez nem arra irányul, hogy a biztosítottakat átfogóan megvédje a betegséggel kapcsolatos hátrányoktól (BSG, 1997. december 9-i ítélet - 1 RK 23/95 - lok. Cit.).

2014. augusztus 12-én a felperes fellebbezést nyújtott be a számára 2014. július 21-én kézbesített bírósági határozat ellen, megismételve beadványát a Szász-Anhalt Állami Szociális Bíróság előtt. Kifejezi, hogy a költségek átvállalását a gyógyszerpótló funkciója indokolja. A lisztérzékenység jelenleg nem gyógyítható gyógyszerekkel. Ha létezik megfelelő gyógyszer, annak költségeit az alperesnek kell viselnie.

A felperes azt kéri, hogy a hallei Szociális Bíróság 2014. július 11-i bírósági határozata és az alperes 2011. április 24-i, kifogásközlés formájában 2011. április 5-én hozott határozata és 2010. szeptember 28-tól kötelezze az alperest további költségek egyére Fogadjon el gluténmentes étrendet.

Az alperes a fellebbezés elutasítását kérte.

A főtitkár döntését helyesnek tartja.

A felek szóbeli meghallgatás nélkül hozzájárultak a jogvita elbírálásához.

Az ügy tényállásának és az érintettek beadványainak további részletei a bírósági akták és az alperes adminisztratív aktáinak tartalmára vonatkoznak. Ezeket a dokumentumokat a szenátus konzultáció és döntéshozatal tárgyát képezte.

A döntés okai:

A Szociális Bíróságról szóló törvény (SGG) 124. cikkének (2) bekezdése szerint a Szenátus szóbeli meghallgatás nélkül tudott döntést hozni, mivel az érintett felek megállapodtak.

A fellebbezés, amely az SGG 143., 144. §-ának (1) bekezdésének 2. szakasza szerint elfogadható, megfelelő formában és időben benyújtva (az SGG 151. cikkének (1) bekezdése) és egyébként elfogadható, nem lesz sikeres. Az alperes 2011. január 24-i, kifogásközlés formájában hozott, 2011. április 5-i határozata nem panaszkodik a felperesre az SGG 157. §-a, 54. cikke (2) bekezdésének 1. mondata értelmében. Nem követelheti az alperestől a jövőbeni gluténmentes természetbeni élelmiszerek szállítását, sem a múltban felmerült költségek megtérítését az SGB V. 13. § (3) bekezdés 1. pontjának 2. alt. Az SGB V. 13. § (3) bekezdés 1. pontjának 1. alt.

A fent említett állítások főleg azt feltételezik, hogy a jövőben beszerzendő saját szolgáltatás és szolgáltatás azok közé tartozik, amelyeket az egészségbiztosítási pénztáraknak általában anyagként vagy szolgáltatásként kell nyújtaniuk. Itt nem erről van szó.

A Szociális Törvénykönyv (SGB V) V. könyvének 27. §-a (1) bekezdésének 1. pontja szerint a felperes orvosi kezelést kérhet, ha celiakia felismerésére és gyógyítására, annak súlyosbodásának megakadályozására vagy a betegség tüneteinek enyhítésére van szükség. Az orvosi kezelés mellett a betegségkezelés magában foglalja a biztosítottak gyógyszerekkel, kötszerekkel, gyógymódokkal és segédeszközökkel való ellátását is (SGB V 27. § (1) bekezdés 2. mondat, 3. sz.). A gluténmentes diétás ételek azonban nem gyógyszerek, és megfelelő jóváhagyás hiányában nem írhatók fel (lásd alább az 1. pontot). Élelmiszerként sem tartozik azon termékek közé, amelyekre az alperes teljesítési kötelezettsége kivételesen kiterjed (lásd 2. pont). Végül is a gluténmentes diétás ételek nem gyógymódok vagy segédanyagok (3. alatt). Az SGB V szolgálati katalógusába való későbbi felvételük hiánya nem sérti az alkotmányjogot (4. pont).

1. A gluténmentes ételeket eredetileg nem lehet gyógyszerként minősíteni a Szociális Törvénykönyv V. könyvének 31. cikke (1) bekezdésének 1. szakasza értelmében (részletesen a „gyógyszer” kifejezés elhatárolásáról a „BSG” kifejezésről, 2008. február 28-i ítélet - B 1 KR 16/07 R - SozR 4-2500 31. § 9. sz.). Mindenesetre nincs megkövetelt jóváhagyás.

Még akkor is, ha a gluténmentes diétás ételeket gyógyszernek tekintik, mindenesetre nem vényköteles, hanem kész gyógyszer, amelynek nincs meg a szükséges jóváhagyása. Az AMG 4. §-ának (1) bekezdése szerint a kész gyógyszerek olyan gyógyszerek, amelyeket előre gyártanak és a fogyasztónak történő kiszállításra szánt csomagolásban hoznak forgalomba. Ez általában a gluténmentes diétás ételekre vonatkozik (lásd fent). A kész gyógyszerek esetében azonban német vagy európai jóváhagyásra van szükség az AMG 21. cikkének (1) bekezdése szerint. E nélkül hiányzik a megfelelő gyógyszeres kezelés egészségbiztosítási törvényszerűsége és gazdasági hatékonysága (BSG, 2011. november 8-i ítélet - B 1 KR 20/10 R - BSGE 109., 218.), ami azt jelenti, hogy a gluténmentes diétás étel, mint használatra kész gyógyszer, általában nincs meg az AMG jóváhagyásának hiánya miatt. az SGB V 31. §-ának (1) bekezdésének 1. pontja szerinti teljesítési kötelezettség esik.

2. Ha a gluténmentes étel nem gyógyszerként, hanem élelmiszerként minősül, akkor a törvényi egészségbiztosítás törvényei alapján alapvetően nincs ellátási jogosultság. Mivel az élelmiszerellátás nem tartozik az egészségbiztosító társaságok feladatai közé, még akkor sem, ha terápiás mellékhatásokkal jár (állandó ítélkezési gyakorlat; lásd csak a BSG 2008. február 28-i ítéletét - B 1 KR 16/07 R - SozR 4-2500 31. § 9. sz.). A Szociális Törvénykönyv V. könyvének 31. §-a (5) bekezdésének 1. pontja szerint ez csak akkor nem érvényes, ha a kiegyensúlyozott étrenddel járó étrendi beavatkozás orvosilag szükséges, célszerű és gazdaságos. A Szociális Törvénykönyv V. könyvének 31. szakasza, 5. bekezdésének 2. szakasza szerint a Szövetségi Vegyes Bizottság (GBA) a Szociális Törvénykönyv V. könyvének 92. cikke (1) bekezdésének 2. szakasza, 6. pontja alapján iránymutatásokban határozza meg, hogy milyen feltételek mellett írhatja elő a szerződéses orvos az enterális táplálkozáshoz szükséges kiegyensúlyozott étrendet. Ezekre a GBA-tól az AM-RL-ben (elérhető a következő címen is: https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1206/AM-RL 2016-02-18 2016-07-01.pdf) meghatározott kivételes esetek nem tartalmazzák a gluténmentes ételeket.

Az AM-RL 6. §-ának 1. mondata szerint az élelmiszereket, étrend-kiegészítőket, az úgynevezett egészségügyi ételeket és a diétás ételeket, beleértve a csecsemőknek és kisgyermekeknek szánt termékeket is, az SGB V. §-a alapján kizárják a kínálatból. Az enterális táplálkozás kiegyensúlyozott étrendjére vonatkozó igény csak akkor áll fenn az AM-RL 19–23. §-ai követelményei szerint, ha a kiegyensúlyozott étrenddel járó étrendi beavatkozás orvosilag szükséges, célszerű és gazdaságos (6. § 2. és 3. §-AM-RL).

A felperes által igényelt gluténmentes élelmiszer nem az aminosavkeverékek, a fehérje-hidrolizátok és az elemi étrend a 19. § (1) - (3) bekezdésének értelmében. Az 19. cikk (4) bekezdése vagy az AM-RL. 23. §-a szerint sem minősül csövek etetésének. Ez magában foglalja a speciális gyógyászati célokra szánt diétás ételeket, amelyek egyedileg kiválasztott összetételű és dózisúak az egyetlen táplálékforrásként szolgálnak a csövön keresztül történő tápláláshoz. Az itt szóban forgó gluténmentes diétás étel az előállítás módja miatt alkalmatlan erre. Ettől eltekintve nem különbözik az élelmiszerboltokban kapható egyéb ételektől a fogyasztás módján. A felperesnek betegsége miatt nincs szüksége tubusos etetésre.

Az AM-RL 21. § (1) bekezdése szerint nincs összehasonlítás az orvosilag szükséges enterális táplálkozás eseteivel sem. Eszerint enterális táplálkozás írható fel, ha a megfelelő normál táplálkozás képessége hiányzik vagy korlátozott, ha a normál táplálkozás módosítása vagy más orvosi, ápolói vagy táplálkozási terápiás intézkedések nem elegendőek a táplálkozási helyzet javításához. Azok a biztosítottak, akiknek szükségük van korty etetésre vagy tubusos táplálásra, rendszeresen fokozottan függenek a mesterséges táplálkozástól, amely a tehetetlenségig eljut. Ugyanakkor ez a fajta etetés általában egy speciális orvosi-technikai kezelési kontextusba ágyazódik, amely teljesen vagy részben kizárja a természetes táplálékfelvételt.

3. A gluténmentes ételek szintén nem kúrák vagy segédanyagok.

4. A gluténmentes élelmiszerek hiánya a kötelező egészségbiztosítás szolgáltatásainak katalógusában, amelyek nem rendelkeznek a kiegyensúlyozott étrend minőségével, nem sérti a magasabb rangú törvényt (lásd még egyszer: BSG, 2011. november 8-i ítélet - B 1 KR 20/10 R - BSGE 109, 218). Az egészségbiztosító társaságok alkotmányosan nem kötelesek mindent rendelkezésre bocsátani az egészség megőrzéséhez vagy helyreállításához. A törvényhozás tehát szabadon kizárhatja az élelmiszereket az SGB V szolgáltatásainak katalógusából, és így a biztosítottak személyes felelősségének területéhez rendelheti (SGB V 2. § (1) bekezdés 1. mondat), még akkor is, ha ez betegségből eredő többletköltségeket eredményezhet. Ha a biztosított személy gazdaságilag nem elég hatékony ahhoz, hogy a szükséges diétás étellel ellássa magát, az SGB II. 21. § (5) bekezdése vagy az SGB XII 30. § (5) bekezdése szerinti állításokat figyelembe lehet venni az SGB V szerinti követelések helyett.

A költségekről szóló határozat az SGG 193. §-án alapul.

Nincs oka a fellebbezésnek az SGG 160. cikkének (2) bekezdése szerinti jóváhagyására, mivel a döntés tényleges értékelésen alapul, jogilag nem ellentmondásos alapon.