Egészségügyi előnyök (alapterv) - AG2R LA MONDIALE

Az alapvető társadalombiztosítási rendszerből származó beavatkozás körének és az egészségügyi ellátások megtérítésének szintjének megértése lehetővé teszi, hogy azonosítsa a kiegészítő egészségügyi ellátás igényeit.

A jogosultság feltételei

Amint egy személy szakmai tevékenységet folytat, betegség vagy anyaság esetén jogosult a társadalombiztosítás egészségügyi költségeinek megtérítésére.

kiegészítő egészségbiztosítás

Az egyetemes egészségvédelem (PUMA) 2016. január 1-jei végrehajtása óta egyszerűsödtek az egészségügyi költségek társadalombiztosítási költségtérítésre való jogosultságának feltételei.

A PUMA valóban az egészségbiztosításból származó természetbeni ellátásokhoz való jogot megnyitó szabályok enyhítéséhez vezetett (a CSS R313-2), a jogok fenntartásának fogalmának eltűnéséhez (a CSS R161-3) és a CMU, a társadalombiztosított fő kedvezményezettjeinek hovatartozásának szabályainak eltörlése.

A társadalombiztosítási kódex új L.160-1. Cikke a következőképpen szól: „Aki dolgozik, vagy ha nincs szakmai tevékenysége, aki Franciaországban állandó és rendszeres lakóhellyel rendelkezik, betegségben vagy anyaságban részesül, az egészségügyi költségeket ”.

Ez az új kritérium a társadalombiztosítási törvény cikkeiben a felnőttkori jogtulajdonosokra vonatkozó összes hivatkozás törlését eredményezte, akár házastársak, akár felnőtt gyermekek esetében. Valójában ma már megvan a saját lefedettségük, amely már nem a szociális biztosítottakkal fennálló családi kapcsolatukhoz, hanem a franciaországi lakóhelyükhöz kapcsolódik.

Meg kell jegyezni, hogy a PUMA rendszer, amely 2016. január 1-jén lépett hatályba, fokozatosan kerül bevezetésre 2019. december 31-ig. Ez azt jelenti, hogy az emberek 2015. december 31-én társadalombiztosítottként kedvezményezettként egészségbiztosítási fedezetben részesülnek. továbbra is ebbe az állapotba tartozik, de most igényelheti a PUMA közvetlen hasznát. Ilyen kérelem hiányában a jogosultsági státuszuk véglegesen 2020. január 1-jén megszűnik.

Társadalombiztosítási visszatérítések

Fontos megjegyezni, hogy a társadalombiztosítási visszatérítési rátát visszatérítési alapon alkalmazzák (hagyományos vagy szabályozási), amely alacsonyabb lehet, mint a biztosított tényleges költségei.

Az alábbiakban információkat talál a fő visszatérítési tételekről. További információkért kérjük, látogasson el az egészségbiztosítás weboldalára.

Konzultációk

Az orvosok által felszámított díjak és az összeg, amely a társadalombiztosítás visszatérítésének alapja, az orvos (háziorvos vagy egyéb szakterület) fegyelmétől és tevékenységi ágazatától (1. vagy 2. szektor) függően változnak:

  • az 1. szektorba szerződött orvosok alkalmazzák a társadalombiztosítási megállapodással rögzített arányt. A díjak túllépése csak a biztosított külön kérésére engedélyezett (pl. Látogatás az orvosi rendelő szokásos nyitvatartási idején kívül). Ezeket a kivételes túllépéseket a társadalombiztosítás nem téríti meg;
  • a 2. szektorban jóváhagyott orvosok ingyenes díjakat alkalmaznak. Felhatalmazást kapnak arra, hogy tapintattal és mértékletesen gyakorolják a többletdíjakat. A túllépés összegét a társadalombiztosítás nem téríti meg;
  • az ellenőrzött árképzési gyakorlatot betartó szerződéses orvosok meghaladhatják a mérsékelt összegeket. Csatlakozásával az orvos vállalta, hogy mérsékli és stabilizálja díjait annak érdekében, hogy megkönnyítse a betegek ellátásához való hozzáférést. A társadalombiztosítás magasabb díjakat fizet a biztosítottak számára, mint az 1. szektoré.

Amikor a biztosított az orvossal konzultál az összehangolt ellátási program részeként, a hagyományos kamatláb 70% -ának megfelelő visszatérítési arányban részesül.

A felhasználói díjakat (30%) kiegészítő egészségbiztosítás fedezheti.

A biztosított kevésbé térül meg, ha kívül esik az összehangolt ellátási úton. Ez az eset áll fenn, amikor nem nyilvánított kezelőorvost, vagy ha közvetlenül konzultál egy kezelőorvosától eltérő orvossal anélkül, hogy ez utóbbit előbb beutalná (kivéve nőgyógyászokat, szemészeket, pszichiátereket és fogorvosokat, akikhez a biztosított közvetlenül fordulhat).

A kiegészítő egészségbiztosítás által felajánlott felelős szerződések nem fedezik a kezelési út be nem tartása miatti költségtérítés-csökkentést.

Kórházi költségek

Közintézményben vagy jóváhagyott magánklinikán történő kórházi kezelés esetén a társadalombiztosítás 80% -ban megtéríti a biztosított kórházi költségeit. A kiegészítő egészségbiztosítás fedezheti a fennmaradó 20% -ot, valamint bizonyos kiegészítéseket vagy többletdíjakat.

A kórházi csomag továbbra is a biztosított felelőssége. Kiegészítő egészségbiztosítással fedezhető.

Gyógyszer

A gyógyszerek esetében négy térítési arány van:

  • 100% a pótolhatatlannak és drágának elismert gyógyszerek esetében;
  • 65% a jelentős vagy jelentős tényleges haszonnal járó gyógyszerek esetében;
  • 30% a mérsékelt tényleges haszonnal járó gyógyszerek és bizonyos magistrális készítmények esetében;
  • 15% az alacsony orvosi ellátással rendelkező gyógyszerek, a homeopátiás gyógyszerek és a homeopátiás magistrális készítmények (PMH) esetében.

A visszatérítési ráták vagy az eladási ár (a törvény által meghatározott eladási ár), vagy a rögzített kötelezettség mértéke alapján alkalmazandók.