Egyoldalú kondiláris hiperplázia zm-online

Egy 17 éves beteg fogorvosától beutalóval érkezett a dysgnathia konzultációs óránkra. Szubjektíve zavaró aszimmetria miatt az alsó állkapocs területén saját kezdeményezésére ment a fogszabályzóhoz.

Sven Holger Baum, An-Khoa Ha-Phuoc, Daniel Baumhoer 2017.11.17. Nincsenek hozzászólások.

1. ábra: Az arc kezdeti klinikai megállapításai dolichofacialis arccal és tiszta arc-aszimmetriával Baum/Ha-Phuoc

anamneses

Fogszabályozó terápiát fiatalkorában 9 és 14 év között végeztek. 16 éves korában négy bölcsességfogát eltávolították. Ennek során aszimmetria alakult ki az arc területén az ebből fakadó oldalirányú eltéréssel.

A beteg nem számolt be általános betegségről, allergiák voltak a virágporra és a fűre. Az orális fogamzásgátlók kivételével semmilyen gyógyszert nem szedtek.

Diagnosztika és megállapítások

Az extraorális vizsgálat az arc kissé harmónikus harmadát tárta fel, dolichofacialis arctípusú és aszimmetrikus alsó arccal (1. ábra). A profilt nézve negatív ajak lépcsővel rendelkező utódok láthatók. Az alsó állkapocs mozgása szabad volt. A bal rágóizmok kiemelkedően érezték magukat az ellenkező oldalhoz képest.

2. ábra: Intraorális helyzet nyitott harapással a jobb hátsó részen és a fejcsípés helyzete az elülső területen, valamint a középvonal eltolódása | Baum/Ha-Phuoc

Fél premoláris szélességű meziális harapási helyzetet intraorálisan találtunk a hátsó régióban mindkét oldalon. A 16/47 régióban érintkezés volt a fennmaradó ipsilaterális kutya és hátsó régió elzáródásával (2. ábra). A 11/41 régióban keresztezett, a 21/31 régióban fejfájás volt a helyzet. Érdekes módon az alsó állcsont középvonala 3-4 mm-rel jobbra, míg a csontos áll balra tolódott. Az arc egyéb rendellenességei nem voltak.

A radiológiai képalkotásban (FRS/OPG) a csontváz III. Osztályát lehetett kimutatni a progenous alsó állkapcsban. Az előző, alio loco-val készített képhez képest a jobb emelkedő alsó állkapocság méretnövekvő aszimmetrikus megnyúlása következett be hiperplasztikus kondíliával.

3A. Ábra: Csontváz-szcintigráfia fokális csontanyagcsere-dúsítással a jobb oldali kondíliában | Baum/Ha-Phuoc

3B. Ábra) A CT háromdimenziós rekonstrukciója a csontos aszimmetria ábrázolásával: hosszúkás condyláris folyamat/jobbra növekvő alsó állkapocság, áll eltérés balra | Baum/Ha-Phuoc

Ha a jobb alsó állkapocs condylaris hiperpláziája gyanúja merült fel, akkor az állkapocs csontváz szcintigráfiáját (3A ábra) és CT képalkotását (3B ábra) rendelték el. Kimutatható volt a csontcsont fokális dúsulása a jobb mandibuláris ízületi fej területén. A jobb oldali condylus kérge lényegesen erősebb volt, mint az ellenkező oldalon, és a CT-n nem volt utalás tumoros tömegre.

terápia

4. ábra: A hiperémiás, proliferáció-aktív kondiláris folyamatot bemutató intraoperatív hely | Baum/Ha-Phuoc

Ezt követően a beteget kórházba vitték, és az aktív kondiláris hiperplázia miatt magas altatómûtétet hajtottak végre jobb oldalon, elõzetes érzéstelenítés alatt, az altikuláris hozzáférésen keresztül (4. ábra). Nem voltak posztoperatív szövődmények. A páciens szubjektíven tünetmentes volt, a neurostatus normális volt, és a jobb kutyás és hátsó régióban az elzáródás hiánya jelentősen csökkent. Nyújtásvédő sín készült, amelyet a fogszabályzóval konzultálva beépítettek. A kondiláris hiperplázia gyanúja beigazolódott a reszektált anyag patohisztológiai értékelésének részeként (5. ábra).

5. ábra: Szövettani kép proliferáció-aktív kambiumréteggel és enyhe, nem specifikus gyulladással a condylaris hiperplázia értelmében | Baumhoer

A beteget kirendelték ambuláns utókezelésünkre. Csont szcintigráfiát terveztek tizenkét hónappal a műtét után. A műtét utáni két évvel a legutóbbi ambuláns bemutatón a megállapítások stabilak voltak. Az alsó állkapocs mobilitása korlátlan volt, a szájnyílás terminális harmadában jobbra található állkapocsízület repedése hallható és észrevehető volt. A betegnek emiatt nem volt panasza. Az elzáródás javult és stabil volt a preoperatív megállapításokhoz képest (6. ábra). A csont szcintigráfia enyhe növekedést mutatott a csont anyagcseréjében a jobb temporomandibularis ízületre vetítve; ez kompatibilis volt a megnövekedett posztoperatív osseous remodelációval.

6. ábra: Intraorális fotódokumentáció két évvel a műtét után, jobb nyílt harapással a jobb hátsó részen és a felső állkapocs elülső részének jelzett átadásával | Fa/Ha-Phuoc

Megállapodtak abban, hogy további utóellenőrzéseket kell végrehajtani. Jelenleg kombinált fogszabályozási, orális, maxillofacialis és arcsebészeti terápiát terveznek és indítanak dysgnathia korrekcióval.

vita

A kondiláris hiperplázia a kondiláris növekedési zóna túlzott vagy tartós aktivitása a normális növekedési fázison túli, egymást követő rendellenes méretű és háromdimenziós konfigurációval [Villanueva-Alcojol et. al., 2011]. Ez a kondiláris folyamat kambiumrétegének autonóm aktiválódásához vezet, amely növekedési zónaként funkcionál. Ez a változás általában 5 és 30 éves kor között következik be, csúcspontja a második évtized végén van, és szinte mindig egyoldalú. Az etiológia bizonytalan [Schwenzer, 1980].

A túlzott növekedési aktivitás akár öt évig vagy annál is tovább tarthat [Merrill, 1986], de végső soron önkorlátozó. A condylaris hiperplázia a leggyakoribb postnatalis növekedési rendellenesség a temporomandibularis arc területén. Klinikailag vannak aszimmetriával és esztétikai károsodással járó arcdeformációk, elzáródási és artikulációs rendellenességek, funkcionális zavarok (beszéd, rágás, hipomobilitás), fájdalom és temporomandibularis ízületi zajok [Nitzan et. al., 2008]. Az esetek többségében, akárcsak a jelen esetben, az arc aszimmetriája a kezelés fő oka.

A TMJ tüneteiben (fájdalom, diszfunkció stb.) Szenvedő betegeket meg kell vizsgálni az arc bármilyen aszimmetriája tekintetében a condylaris növekedési rendellenesség bizonyítékainak tisztázása érdekében [AWMF S3 irányelv, 2016]. A differenciáldiagnózis magában foglalja a hemifaciális hipertrófiát, az egyoldalú mikro- vagy macrognathiát, laterognathiát, izolált mandibularis prognathiát, maxilláris hypoplasia-t, akromegalia, macroglossia-t, valamint fibrosus dysplasia-t és neoplasiát [Kawamoto et.al., 2009].

Neoplasztikus betegségek esetén az osteochondromák és az osteomák különösen fontosak. Condylaris hiperplázia gyanúja esetén a diagnózist haladéktalanul el kell végezni a hosszú távú következmények (aszimmetriák, okklúziós rendellenességek, diszfunkciók) elkerülése érdekében. Az anamnézis és a klinikai vizsgálat mellett hagyományos radiológiai diagnosztika ortopantomogram (OPG) és laterális röntgenkép (FRS) alkalmazásával [Olate et. al., 2013]. Ezenkívül ajánlott egy nukleáris orvosi vizsgálat (szcintigráfia, SPECT) [Hodder et. al., 2000] egy aktív, progresszív forma kizárására vagy azonosítására.

Különösen gyermekeknél azonban korlátozott indikáció lehet a nukleáris gyógyászati eljárásokra, ezért ezekben az esetekben klinikai gyakorlaton és modellsorokon alapuló utóvizsgálatot kell fontolóra venni. További képalkotás, például CT, DVT vagy MRT képek szintén használhatók a jobb tisztázás és a differenciáldiagnosztika érdekében.

A terápia időzítése és típusa számos tényezőtől függ, mint például a növekedési aktivitás, a klinikai progresszió, az aszimmetria és a malocclusion mértéke, az életkor és az általános tünetek [AWMF S3 irányelv, 2016].

Alapvetően különbség van az ortodontiai (például sínterápia) és/vagy a kis klinikai dimenziójú inaktív condylaris hiperplázia esetén alkalmazott fogászati protézisek között [Gc et. al., 2012] és operatív terápia [Ferreira et. al., 2014]. A műtéti eljárások magukban foglalják a magas condylectomiát ("condylar borotválkozás/high condylectomy") korongredukcióval és anélkül [Poswillo, 1970], mély condylectomiát [Wolford et. al., 2014], valamint az ortognathiás sebészeti technikák.

A műtéti terápiában azonban interdiszciplináris együttműködés javasolt fogszabályzóval is. Aktív condylaris hiperplázia esetén műtéti korrekcióra kell törekedni. A kondil hypo- és hiperpláziáról szóló S3 iránymutatás e tekintetben a következőket javasolja: "Aktív condyle hiperplázia esetén magas condylectomiát kell végrehajtani a condylar növekedési zóna eltávolításával a túlzott növekedés és az ezzel járó progresszív tünetek megszüntetése érdekében, különösen azoknál a fiatal betegeknél, akiknél a fokozott progresszió vagy a súlyosság súlyos. Aszimmetria."

A műtét után, a korai funkcionális terápia után a normális működés általában elérhető, ha a növekedési zavar megszűnik [Appel et. al., 1997]. A végső elzáródás végül hat-kilenc hónap után történő átalakítással érhető el. A továbbiakban modellezési intézkedésekre vagy ortognathiás sebészeti beavatkozásokra lehet szükség [Toller, 1976].

Az adatok nincsenek összhangban az inaktív condylaris hiperpláziával. Itt az ajánlások a tiszta fogszabályozó intézkedésektől, a magas condylectomiától az ortognathiás sebészeti beavatkozásokig terjednek [Alyamani et. al., 2012]. A lágy étrend, a fizioterápia, a fogpótlás és/vagy a fogszabályozás kezelése hasznos lehet a fent említett sebészeti terápiák kiegészítő intézkedéseiként. A klinikai kép ritkasága miatt a terápiás döntést általában egyénileg kell meghozni, ezért interdiszciplináris együttműködésre van szükség és kezdettől fogva ajánlott.

következtetés a gyakorlatra

A kondiláris hiperplázia a kondiláris növekedési zóna egyoldalú túlzott vagy tartós aktivitása a normális növekedési fázist meghaladó 5 és 30 éves kor között.
A legtöbb esetben az arc aszimmetriája az elsődleges oka ennek az önkorlátozó állapotnak a kezelésében.
A klinikai vizsgálat mellett diagnosztikailag hagyományos röntgenképeket (OPG, FRS) és nukleáris gyógyászati módszereket is alkalmaznak.
A terápiás rendszer egyéni, és konzervatív, valamint műtéti intézkedéseket is tartalmazhat, ezért interdiszciplináris együttműködésre kell törekedni.

Dr. Dr. Sven Holger Baum
An-Khoa Ha-Phuoc
Essen száj- és állcsontsebészeti egyetemi klinika
Essen-Mitte klinikák
Henricistr. 92, 45136 Essen
[email protected]
Prof. Dr. Daniel Baumhoer
Csontdaganat Referencia Központ Bázeli Egyetemi Kórház
Schönbeinstrasse 40; CH-4031 Bázel

irodalom

Alyamani A, Abuzinada S.: Condylaris hiperpláziában szenvedő betegek kezelése: Sokszínű tapasztalat 18 betegnél. Ann Maxillofac Surg. 2012

Appel T, Niederhagen B, Braumann B, Reich RH.: Magas kondilektómia a patológiás növekedés szabályozására kondiláris hiperpláziában. Szájpofa arcvédő. 1997 AWMF S3 irányelv: Condyle hipo- és hiperplázia.

AWMF nyilvántartási szám: 007/065. 2016

Ferreira S, da Silva Fabris AL, Ferreira GR, Faverani LP, Francisconi GB, Souza FA, Garcia IR Jr.: Egyoldalú kondiláris hiperplázia: kezelési stratégia. J Craniofac Surg. 2014

Gc R, Muralidoss H, Ramaiah S.: Az egyoldalú kondiláris hiperplázia konzervatív kezelése. Orális Maxillofac Surg. 2012

Hodder SC, Rees JI, Oliver TB, Facey PE, Sugar AW.: SPECT csontszcintigráfia a mandibuláris condylaris hiperplázia diagnózisában és kezelésében. Br J Orális Maxillofac Surg. 2000

Kawamoto HK, Kim SS, Jarrahy R, Bradley JP.: Az idiopátiás laterálisan eltérő mandibula differenciáldiagnózisa. Plast Reconstr Surg. 2009

Merrill RG.: A TMJ műtét történeti perspektívái és összehasonlításai a belső korong-rendellenességek és az arthropathia szempontjából. Cranio. 1986

Nitzan DW, Katsnelson A, Bermanis I, Brin I, Casap N.: A condylaris hyperplasia klinikai jellemzői: tapasztalat 61 beteggel. J Orális Maxillofac Surg. 2008

Olate S, Almeida A, Alister JP, Navarro P, Netto HD, de Moraes M.: Arc aszimmetria és kondiláris hiperplázia: megfontolások a diagnózishoz 27 egymást követő betegnél. Int J Clin Exp Med. 2013

Poswillo D.: Az intraartikuláris hidrokortizon és a magas kondilektómia mandibuláris condylusra gyakorolt hatásának kísérleti vizsgálata. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1970

Schwenzer N.: a temporomandibularis ízület daganatai; Advances in Maxillofacial Surgery, 25. évf., 122–125. Thieme, Stuttgart. 1980

Toller P.: A temporo-mandibularis ízület diszfunkcióinak nem műtéti kezelése. Oral Sci Rev. 1976