Elhízás Terápiás Központ DRK Klinikák Berlin Köpenick - PDF ingyenes letöltés
Elhízás Terápiás Központ DRK Kliniken Berlin Köpenick Medical team: Prof. Dr. med. Matthias Pross Dr. med. Christina Ritter Thomas Nicolaus Lotta Gäwert Regisztráció: Tel: 030/3035-3853 Fax: 030/3035-3328 E-mail: [email protected] Kérdőívek elhízott betegek számára Kedves beteg, kérjük, válaszoljon mindegyikre Kérje meg, és vigye magával a lapot a járóbeteg-interjúra. Név telefon . keresztnév. Születési dátum. Mobiltelefon . e-mail . cím. Magasság.cm aktuális testtömeg.kg valaha elért legnagyobb súly.kg melyik életkorban mért a legtöbbet? túlsúlyos milyen életév óta? Vágyott súly? .Kg Van-e gyermeke igen nem Ha igen, hány? Allergiában szenved? igen nem, ha igen, melyiket? 1
A következő betegségekben szenved? Magas vérnyomás igen nem nem ismeri a megnövekedett vérzsírszintet igen nem nem ismeri a cukorbetegséget igen nem nem ismeri a szívbetegséget igen nem nem ismeri a tüdőbetegségeket igen nem nem ismeri a megnövekedett húgysav-/köszvényképet igen nem nem ismeri a hátsó fájdalmat igen nem időnként fájdalmat a csípőben igen nem esetenként fájdalmat a Térdízületek igen nem alkalmanként a bokákban/lábakban jelentkező fájdalom igen nem alkalmanként légszomj könnyű megterhelés közben igen nem alkalmanként légszomj nyugalmi állapotban igen nem alkalmanként depresszió igen nem alkalmanként ellenőrizetlen vizelés igen nem időnként van alvási apnoéja? igen nem nem tudom szed-e valamilyen gyógyszert? ha igen, melyik? Voltál már műtéten? igen nem, ha igen, melyik műveleteket? 2
A családodban ki súlyosan túlsúlyos? (Szülők, testvérek, nagyszülők, nagynénik, nagybácsik?). mit szeretsz különösen enni. mit utálsz enni? mit jelent számodra az evés. van néha vágyad? igen nem alkalmanként szoktál otthon főzni? igen nem szokott étkezni? igen nem eszik időnként gyorséttermet? igen nem időnként iszol üdítőt? igen nem alkalmanként, ha igen, melyiket. felkelsz enni éjjel? igen nem dohányzik néha? igen nem szám, iszol alkoholt? igen nem alkalmanként. evés után tényleg jóllakott? igen nem alkalmanként, melyik édességet szereted enni a legjobban. naponta hány órát néz tévét. hetente hány órát gyakorolsz. ha nem, milyen okokból. gyakoroltál-e valaha rendszeresen. hány ember él a háztartásában. 3
mi a szakmád. melyik szakképesítésed van? nincs képzés tanítás mestervizsga tudományos képzés Ez a szakasz nagyon fontos, kérjük, válaszolja meg a lehető legpontosabban! Kérjük, sorolja fel az összes olyan étrendet, amelyet eddig több hete alkalmazott: Ön követte-e diétáját orvosával vagy egészségbiztosítójával? Végzett-e fekvőbeteg kezeléseket vagy fogyókúrákat? 4
Érzelmi vagy társadalmi problémáktól szenved a túlsúlya miatt? Kapott már pszichoterápiás kezelést? igen nem Jelenleg pszichoterápiás kezelést kap? igen nem A háziorvosa megérti a műtét tervét? igen nem Dátum: Aláírás: 5