Elhízási konzultációs kérdőív - PDF ingyenes letöltés

Dreifaltigkeits-Krankenhaus Wesseling kérdőív Kedves beteg, kérjük, válaszoljon minden kérdésre részletesen, mielőtt eljön konzultációs óránkra. Természetesen ez az önkéntes információ bizalmasan kezelendő, vagyis ezekhez az adatokhoz csak az egyes modulok partnerei férhetnek hozzá, akik az elhízási központban dolgoznak. A különböző együttműködő csapatok listáját kaptam. A beérkezés motivációja: saját kezdeményezésű háziorvosi egészségbiztosítás, amelyet a barátok ajánlanak önsegítő csoport egyéb személyes adatok: vezetéknév: keresztnév: születési dátum: _ életkor: magasság: súly: telefon: mobiltelefon: cím: e-mail: egészségbiztosítás: Magánbiztosított? igen nem Nyugdíjbiztosítás: Nyugdíjbiztosítás sz .: Mióta fizet ott járulékot? Milyen szakképesítéssel rendelkezik? nincs oktatás szakmunkás mesterszak vizsga egyetemi végzettség tanult szakma: gyakorolt ​​tevékenység: betegszabadságon lévő nyugdíjas munkát keres háziorvos: - 1/6 -

elhízási

5. Izom- és csontrendszer: Dreifaltigkeits-Krankenhaus Wesseling Hátfájás Igen Nem Csípőfájdalom Igen Nem Térdfájdalom Igen Nem Boka- vagy Lábfájdalom Igen Nem Duzzanat az ízületekben? Ha igen, hol? Szüksége van sétálóra? Igen Nem Van-e súlyos fogyatékossággal élő személynek igazolványa? Igen% Nem Egyéb másodlagos diagnózisok: (pl. Bénulás, ízületi pótlás) 6. Idegrendszer: vertigo támadások? Igen, nincsenek látási problémák? Igen Nem Elájult-e már valaha vagy elesett a szédülés miatt? Igen Nem Neurológiai (neurológiai) kezelést kap? Igen Nem Az orvos neve? 7. Egyéb: Van vagy volt valamilyen krónikus betegsége (pl. Asztma, epilepszia, reuma) vagy testi fogyatékossága? Családi betegségek: ki a családjában súlyosan túlsúlyos? (Szülők, testvérek, nagyszülők, nagynénik, nagybácsik?) (Kérjük, húzza alá, ha szükséges.) Az első fokú rokon (apa, anya, testvér, nővér) szenved-e cukorbetegségben? igen nem Az első fokú rokon (lásd fent) szenvedett-e szívrohamot és/vagy stroke-ot 60 éves kora előtt? igen nem Egy rokon 1. fokozat szenved rákban? Igen ki? miben? nem - 3/6 -