Endoszkópos retrográd cholangiopancreatography (ERCP) orvosi eljárások

Endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia (ERCP) egy intervenciós endoszkópos technika, amelynek célja a hasnyálmirigy és az epe betegségek diagnosztizálása és kezelése. (8, 9)

jelzések

Endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia ez egy eljárás invazív és csak annak elvégzésében jártas egészségügyi személyzet végzi, a beteg tájékozott beleegyezésével.

Kezdetben az ERCP volt a diagnosztikai cél és gyógyászati. Jelenleg az epe- és hasnyálmirigy-megbetegedések nem invazív diagnosztizálását lehetővé tevő fejlett képalkotó technikák fejlesztése miatt (mágneses rezonancia képalkotás - MRI, mágneses rezonancia cholangiopancreatography (MRCP), számítógépes tomográfia (CT), endoszkópos ultrahangvizsgálat (EUS)) az ERCP főként terápiás javallatok, a diagnosztikai indikáció csak más nem invazív képalkotó módszerek sikertelensége esetén marad érvényben.

Terápiás javallatok:

obstruktív (mechanikus) sárgaság gyanúja, hasnyálmirigy- vagy epebetegségre utaló klinikai, biológiai vagy képalkotó adatokkal
akut epeúti hasnyálmirigy-gyulladás kolagitissel vagy egyidejűleg kialakuló epeelzáródással
az epe vagy a hasnyálmirigy traktusának sérülései, amelyeket trauma vagy műtét okozhat (kolecisztektómia, májtranszplantáció, hasnyálmirigy-műtét stb.), vagy akut nekrotikus-vérzéses hasnyálmirigy-gyulladás szövődményeként jelentek meg.
endoszkópos sphincterotomia:
choledochalis lithiasis
1. vagy 2. típusú Oddi záróizom diszfunkció
papilláris szűkület
sphincteroplasztika (a nyombél papilla ballon dilatációja)
az intrabiliáris szűkületek tágulása
ampulectomia (a nyombél papilla adenomatous elváltozásai esetén)
stent elhelyezése jóindulatú/rosszindulatú szűkület vagy sipoly esetén
hasnyálmirigy-álciszta elvezetése (bizonyos helyzetekben)

Diagnosztikai indikációk:

ismeretlen okú pancreatitis értékelése (nem invazív vizsgálatok után)
az Oddi záróizom manometrikus értékelése olyan betegeknél, akiknél gyanú merül fel 2. típusú Oddi záróizom diszfunkcióban (amikor az MRCP vagy az EUS nem azonosítja az okot, és kizárja a hasi hasnyálmirigy vagy a májenzimek változásával járó nők felső hasi fájdalmának egyéb etiológiáját, mivel az Oddi záróizom diszfunkciója az ERCP szövődmények és a terápiás beavatkozás fokozott kockázata - a sphincterotomia változó hatékonyságú)
a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteg műtét előtti értékelése
Hasnyálmirigy-fejrák vagy IPMN-ek (intraductalpapilláris mucinous neoplazma) gyanúja esetén az ERCP intraduktális ecseteléssel és biopsziával végezhető. (1, 4, 5, 8, 9)

Ellenjavallatok

a beteg megtagadása
dekompenzált szív- és érrendszeri vagy tüdőbetegség
már meglévő emésztőrendszeri perforáció
a felső emésztőrendszer szerkezeti rendellenességei (relatív ellenjavallat)
hasmenés vagy epe érintettségének dokumentálása hiányában ismeretlen okú hasi fájdalom értékelése
diagnosztizált hasnyálmirigyrák megerősítése, terápiás eljárás szükségességének hiányában (pl. stent elhelyezése)
az ERCP elvégzése a laparoszkópos kolecisztektómia előtt epekövek esetén epekő jele nélkül
az Oddi 3. típusú záróizom-diszfunkció értékelése vagy kezelése
a sphincterotomia utáni vérzés fokozott kockázata (antikoaguláns kezelés az elmúlt 3 napban, koagulopathiák).

szövődmények

Nem specifikus szövődmények:

Mellékhatások az alkalmazott gyógyszerekkel kapcsolatban (a benzodiazepinek és az opioid fájdalomcsillapítók használata légúti mellékhatásokat okozhat, az emésztőrendszer szekréciós és motoros aktivitásának csökkentésére használt antikolinerg szerek pedig szív mellékhatásokat okozhatnak)

Kontrasztos mellékhatások, például anafilaxiás reakciók (más ismert allergiás betegeknél megelőző intézkedések, például nemionos kontrasztanyagok alkalmazása, hipoozmoláris (pl. Gadolinium) és orális kortikoszteroidokkal történő premedikáció egy nappal az eljárás előtt, vagy intravénásan az eljárás napja)

Kardio-pulmonáris megnyilvánulások, beleértve az oxigénhiányt, a hipotenziót, a szívritmuszavarokat, a pulmonális aspirációt, a szedációval kapcsolatos eseményeket, amelyek az esetek 4-16% -ában fordulnak elő.

Specifikus szövődmények:

Akut hasnyálmirigy - a leggyakoribb szövődmény, átlagosan az esetek 0,4-5,4% -ában fordul elő; enyhe lehet, normális 3x amilázok több mint 24 órával a beavatkozás után, 2-3 napos kórházi kezelést igényelnek, közepes, 4-10 napos kórházi kezelést igényelnek vagy súlyosak, 10 napos kórházi kezeléssel.

Az akut poszt-procedurális pancreatitis kockázati tényezői a következők:

fiatal kor és női nem
akut hasnyálmirigy-gyulladás vagy epefájdalom a személyes kórtörténetben
záróizom diszfunkció Oddi 3. típus
a Vater ampulla nehéz kanülezése
epekő
normális szérum bilirubinszint
a hasnyálmirigy-csatorna kanülezése és a kontrasztanyag injekciója a hasnyálmirigy-csatornába
intraduktális fogmosás vagy biopszia
ampulectomia

Vérzés sphincterotomia után - az esetek 1,2-1,5% -ában fordul elő; enyhe lehet, nem igényel vérátömlesztést, mérsékelt, 4 egységnél kevesebb transzfúziót igényel, vagy súlyos, 5 egység feletti transzfúziót, vagy intervenciós vagy műtéti kezelést igényel.

Fertőzés - az esetek kevesebb mint 1% -ában fordul elő, gyakrabban epe- vagy hasnyálmirigy-elzáródás után, mint exogén szennyeződés útján; lehet enyhe, 24–48 órán át 38 ° C feletti hőmérséklet, mérsékelt 3 napnál hosszabb kórházi kezelés vagy intervenciós kezelés szükségességével, vagy súlyos, szeptikus sokk vagy műtéti kezelés esetén.

A nyombél perforációja - az esetek 0,1-0,6% -ában fordul elő, gyakrabban a sphincterotomia után; ritkábban más emésztőszegmensek perforációja fordulhat elő technikai hibák vagy hiányos terep (nyelőcsőgyulladás, gyomor reszekciók, szűkület stb.) miatt; enyhe lehet, csak konzervatív folyadékkezelést és 3 napnál rövidebb ideig tartó aspirációt igényel, mérsékelt, 4-10 napos gyógyszeres kezelést igényel, vagy súlyos, 10 napnál hosszabb gyógyszeres kezelést igényel, vagy intervenciós/műtéti kezelést igényel. (1, 2, 6, 8, 9)

Felkészülés az ERCP-re

Az antikoaguláns terápiát (klopidogrel, aszpirin, dabigatrán, apixaban stb.) Kezelő betegeknek az eljárás előtt legalább 3 napig abba kell hagyniuk a gyógyszert.
Ne egyen 6-12 órával az eljárás előtt.
A rizikófaktoros betegeknél az akut poszt-procedurális pancreatitis megelőzését intrarektális nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel (Indomethacin) végzik.
A fertőzések megelőzését antibiotikumokkal végzik (pl. Ciprofloxacin 750 mg szájon át egy órával az eljárás előtt). (3, 5, 7, 9)

ERCP technika

Az endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfiát bármelyikkel végezzük tudatos nyugtatás (leggyakoribb), vagy altatásban. A tudatos szedáció szokásos gyógyszeres kezelése magában foglalja meperidin vagy fentanil és midazolám. Az általános érzéstelenítést az propofol és bonyolultabb eljárásokkal járó esetekben, gyermekeknél vagy szorongó betegeknél javallt. A duodenum ellazítására és a duodenális papilla kanülelésének megkönnyítésére intravénás izomrelaxánsokat, például buscopant is adnak.

Az eljárás során ellenőrzik vérnyomás, pulzus, oxigéntelítettség és elektrokardiográfiai megjelenés.

A beteget bal oldali oldalsó decubitusba vagy ventrális decubitusba helyezzük, egy szájrészet helyezünk el, amely után a progresszív duodenoszkópot a szájüregbe, a nyelőcsőbe, a gyomorba helyezzük a dunoden második részéig, ez idő alatt a beteget Nyel. A duodenoszkóp munkacsatornájába katétert vezetnek, amely után a nagy nyombél papillát kanülölik, a kontrasztanyagot injektálják, és az epe- és hasnyálmirigy-tengelyt radiológiailag megvizsgálják. A diagnosztizált állapottól függően számos olyan eljárást hajtanak végre, mint a sphincterotomia (vagy papillotomia) és a kő kivonása (nagy kövek esetén mechanikus litotripszia is alkalmazható), stent elhelyezése, ballon dilatáció, biopszia stb.

sphincterotomia az Oddi záróizom bemetszéséből áll, hogy kinyerje a choledochalis csatorna szintjén elhelyezkedő köveket. A számítás kivonható lufi és dupla lumen szondával vagy Dormia szondával. Az 1 cm átmérő alatti kövek kinyerésének sikere körülbelül 95%. Nagyobb (1,5 cm feletti) számítások esetén további eljárásokra lehet szükség, például mechanikus litotripsziára, amelyek szétaprózzák a számítást, így kivonhatók ezzel a módszerrel.

Stent elhelyezése (fém vagy műanyag) az epevezeték vagy a hasnyálmirigy rekanalizációjának módszere jó vagy rosszindulatú akadályokkal küzdő betegeknél. A sztent elhelyezése előtt a szűkület kitágulhat ballonszondákkal. Leggyakrabban a stentezést alkalmazzák palliatív módszerként hasnyálmirigy fejrákban szenvedő betegeknél. Néha ideiglenes stenteket helyeznek el, amelyek megakadályozzák a kiújulást a jóindulatú szűkületek kitágulása után.

Az eljárás időtartama 20-90 perc, a jelenlévő patológiától és az alkalmazott terápiás eljárásoktól függően.

Az ERCP után a beteget több órán keresztül figyelik. Hányinger, száraz köhögés vagy torokszárazság fordulhat elő. A diéta a szedáció hatásainak megszűnése és a nyelési funkció helyreállítása után folytatható, és nincsenek szigorú diétás korlátozások.

A kirakás után a betegnek meg kell hogy orvoshoz forduljon melena (fekete széklet), láz, hasi fájdalom, mellkasi fájdalom, nehézlégzés, dysphagia, hányás, különösen vérrel vagy kávéporral való hányás. (1, 5, 7, 4, 9)