ENTER- ÉS PARENTERAL TÁPLÁLKOZÁS AZ ONKOLÓGIA PRIO KONFERENCIÁBAN - PDF ingyenes letöltés

1 ENTER- ÉS PARENTERÁLIS TÁPLÁLKOZÁS AZ ONKOLÓGIABAN PRIO-TAGUNG Tartalom Szerződés Klinikai táplálkozás Enterális táplálkozás Parenterális táplálkozás Otthoni enterális és otthoni parenterális táplálkozás Klinikai táplálkozás az élet végén Megjegyzés a hivatkozásokhoz: A Német Táplálkozásgyógyászati Társaság S-3 irányelvei Iránymutatások Iránymutatások Európai Tudomány enterális és parenterális Nutritin 1

2 táplálkozási terápia - a szinuszos táplálék szintje, a parenterális táplálás, a gyomor-bél traktus használható Energiadúsítás/ivóvíz táplálék/kiegészítők (pl. Fehérje) Alap: teljes étel, könnyű teljes étel, adaptált teljes étel (folyékony, pépesített), mint "ellenőrzött kívánt étel Speciális étel" diéta szükség szerint (pl. Csökkent laktáció, LCT cseréje MCT-re) Klinikai táplálkozási terápia formái Enterális táplálkozás Parenterális táplálkozási ral a szinuszos központi vénás perifériás vénás gastralis Dudenal/jejunal Kmbinatin enterális/parenteralis 2

3 Célok Táplálkozásterápia az onkológiában A táplálkozási terápiát a táplálkozási állapot, a fizikai teljesítőképesség, az anyagcsere, a daganatellenes terápiák toleranciájának, az életminőség és a betegség lefolyásának stabilizálása érdekében kell alkalmazni. Arends J és mtsai. (2015) Clinical Nutrition in Onclgy. A jelenlegi táplálkozási gyógyszerek; 40: e1 e74 Az onkológiai táplálkozási beavatkozások, különösen az enterális vagy a parenterális táplálkozási terápia klinikai táplálkozásának indikátorait akkor kell végrehajtani, ha - megfelelő fizikai táplálékbevitel nem érhető el, például a gyomor-bél traktus jelentős károsodása miatt - a terápia okozta stresszhez képest várható előnyök meghaladják A beteg terápiát szeretne. Arends J és mtsai. (2015) Clinical Nutrition in Onclgy. A jelenlegi táplálkozási gyógyszerek; 40: e1 e74 3

4 Határozottan nem megfelelő táplálékfelvétel A nem megfelelő táplálékfelvétel akkor a legjobb, ha több napon át 500 kcal/nap alatti tényleges táplálékfelvétel történik Arends J et al. (2015) Clinical Nutrition in Onclgy. A jelenlegi táplálkozási gyógyszerek; 40: e1 e74 Reggeli: ½ zsemle + vaj + lekvár Snack között: --- Ebéd: ½ tányér tésztaleves Étkezés között: 1 csésze kávé és 1 keksz Este: ½ szelet kenyér 1 szelet sajttal A klinikai táplálkozás kezdete Az élelmiszer-absztinencia várható időtartama (5 ajánlás) Mikro- és makrotápanyagok Becsült energiaigény: Járóbeteg 30 kcal Ágyhoz kötött: 25 kcal/testtömeg-kg/nap (* a daganat típusától és a terápiától függően) Fehérje-/aminosavigény: 1,2 1,5 kifejezett gyulladással, esetleg magasabb (legfeljebb 2g/kg) KG) A zsírtartalom: a teljes energiafogyasztás legalább 35% -a az inzulinrezisztencia esetén a nem fehérje energiafogyasztás 50% -ára növelhető az energia sűrűségének növelése érdekében. Vitaminok és nyomelemek: olyan mennyiségben, amely megfelel az egészséges emberekre vonatkozó ajánlásoknak. Arends J et al. (2015) Klinikai táplálkozás az onkológiában. Aktuel Ernahrungsmed; 40: e1 e74 Ha a bélráncok használják! Kép forrása: 5

6 megközelítés az enterális táplálkozási terápiához ral Enterális táplálkozási orr a bűnön keresztül - Gastral - Dudenal - Jejunal tápanyagok: Szénhidrátok, fehérje, zsírok Perkután Gastrstmia (PEG) Perkután Jejunstmie (PEJ) Finomtűs katéter Jejunstmie (FKJ) Az induktív enterális táplálás A traktus előnyei: Fizikailag költséghatékony A komoly komponensek alacsonyabb kockázata Kevesebb monitorozás-intenzív Könnyebb kezelni 1. Sbtka L. (2011) A klinikai Nutritin alapjai. 4. kiadás. GALEN 6

7 Kntraindicatorok enterális táplálás Nincs emésztőrendszeri functin, a pstperatív stasis súlyos gyulladása Teljes bél obstruktin Nincs hozzáférés a gyomor-bél traktushoz Nagyobb veszteség a bélfistulákon keresztül Relatív kntraindicatin a bűn elkövetéséhez: A fertőzésetika magas kockázata, terminális fázis Sbtka L. (2011) A klinikai alapok Nutritin. 4. kiadás. GALEN Enterális táplálkozás Ételek és valódi kiegészítők fogyasztása 7

8 Ivó étel - termékváltozat Az ivó étel típusai (1 kcal/ml) a magas kalóriatartalmú (1,5 2,4 kcal/ml) fehérjetartalom (legfeljebb 20 g/üveg) és a fehérje típusa (oligpeptid diéta) Az alacsony rosttartalmú Speciális mutatók (pl. Vese vese, máj Hepa, cukorbetegség, gyermekek) Immunmutritin (glutamin, arginin) Különleges klinikai képek (Onklgie, COPD) A gyümölcs alapteje (zsírral és zsír nélkül) Hidegen és melegen is élvezhető Különböző konzisztenciák (folyékony, krém) Különböző ízek Különböző méretű ( ml) 8

14 Mely enterális termékek visszatérítendők Normál termékek Speciális termékek a megfelelő táplálkozási táplálás elégtelen vagy korlátozott képessége esetén: Zsír emésztési rendellenesség Gyermekek Veseelégtelenség Máj encephalopathia Mukcidid Nincs immun tápanyag! Az ivóvízellátásról szóló gyógyszerkölcsön megtérítése, E. fejezet, DIAGNOSZTIKA: A normál táplálkozás hiánya/korlátozott képessége a megfelelő táplálkozáshoz RL): I. szakasz és XIII. Melléklet - Kiegyensúlyozott étrend az enterális táplálkozáshoz, a november 20-i SGB V 5. bekezdésének 31. pontjával összhangban

15 Kiegészítők Orális táplálékkiegészítők (ONS), pl. Maltdextrin fehérjepor (6, 12, 19) Visszatérítetlen gazdagítás élelmiszerekhez/ételekhez Receptek a Kasseler Shake Knzept cégtől kaphatók. Löser C et al (2011) The Kasseler Shake Knzept. Nutritin HÍREK: 3. sz .: Példák a Kasseler Shake Knzept Originalfts-ről a napi frissen előállított energiával és tápanyagokkal dúsított shake-ekkel az alultáplált/alultáplált betegek speciális menüsorából (Rtes Kreuz Hospital Kassel) Illusztráció: Löser C et al (2011) A Kasseler Shake Koncepció. Nutritin HÍREK: 3. sz .:

16 Enterális táplálkozás - bűnös bűn táplálkozás az onkológiában: javallatok obstruktív fej- és torok- vagy nyelőcsődaganatokban és jelentős nyelési rendellenességekben szenvedő betegeknél, súlyos sugárzás okozta ral- vagy sphagealis muksitis esetén, amely várhatóan növeli az alultápláltság súlyosbodásának kockázatát. A kemoterápiával kísért intenzív sugárterápia a nyelőcső garatában a sugárzás terén a bűn típusa: transznazális vagy transzkután, meglévő vagy várható súlyos radigén muksitisben elkerülhető a nasgastricus bűn PEG-je Arends J et al. (2015) Clinical Nutrition in Onclgy. A jelenlegi táplálkozási gyógyszerek; 40: e1 e74 16

17 Az enterális táplálkozási terápia megközelítései Hosszú távú> 2-3 hét Nincs operatinkockázat Aspiratin Nincs operatin kockázat Aspiratin Operatin Low Hch Low Hch Nasgastric Sin Nasjejunal Sin PEG PEJ FKJ Löser C. et al (2005) ESPEN irányelvek n mesterséges enterális nutritin Percutaneus endcpic gastrstmy (PEG) Klinikai Nutritin; 24:

20 kmplikatinen PEG frekvencia i.d. Irodalom: 8-30% helyi sebfertőzés (az esetek 15% -ában) akut és súlyos szövődmények, mint például a perfratin, a peritnitis súlyos hasi vérzése 21 finom tűkatéter jejunstmie (FKJ) korai posztoperatív intrajejunal táplálkozás a laparoszkópia lapartmiája után, kiterjedt műtétek a gyomorban, a nyelőcsőben, a májban, Az epe és a hasnyálmirigy agresszív kemo- és/vagy raditerápiát tervezett az abdmineller Tumrperatin után, pl Nyelőcső-resektinben szenvedő betegek A nyelőcső-resektin utáni betegek számára egy megfigyelési tanulmány a FKJ-n keresztüli biztonságos, hosszú távú enterális táplálkozás jelentős előnyeit mutatta, különösen akkor, ha az érzéstelenítéssel kapcsolatos problémák merültek fel. Weimann A és mtsai. S3 irányelv: Klinikai táplálkozás a műtétben. Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e155 e197 Sinus táplálék, vérfecskendő, applikatin készletek (lila színű csomók), gravitációs pumpa (mindig a bélnel a jejunum vékonybélében) beadása szükséges az egészségbiztosító jóváhagyására Adagolás (pl. 100 ml 5 óra alatt és 5 órás szünet) folyamatos csepegtetés (pl. 100 ml 20 óra alatt) 21

22 A szinuszos étel típusa Különböző kalóriatartalmú, rost nélküli étel (többnyire FIBER-re végződik) Oligpeptid-étrend (többnyire MCT-vel) Tejfehérjével (Sja) speciális indikátorokhoz Gyermekek, vese, cukorbetegség, máj immun Nutritin (glutamin, arginin, omega 3) ) Különböző méretek Kép forrása: akteure/medien/trinksndennahrung/sn derfrmat/sn_asche_haengend.jpg Kép forrása: ders.de/images/uplads/images/484/ jpg Döntési fa a legjobb étel kiválasztásához PÉLDA Forrás: dia/nutricia/bilder/fachk Fahrt/Medizinische_ente/entsc heidungsbaum_nutris n_sndennahrung.jpg 22

23 Kmplikatin PEG: A bűn torlódása Ok: Gyakran a bűn felett nem megalapozott gyógyszerek miatt. 1. Öblítsük le vízzel. 2. Hűtsük le az italokat, a hasnyálmirigy enzimkészítményből készített pepszinbort vagy szuszpenzint és nátrium-hidrogén-karbnátot. A pepszinbor összetevői: 30 ml Malaga (Malvasia édes bor) és 75 mg pepszin, jól keverjük össze. Felnőttek számára 1 5 ml pepszinbort fecskendezzen a bűnbe, az eredményektől függően hagyja a pepszinbort 5 10 percig hatni. A pepszin bor eltarthatósága a hűtőszekrényben 14 nap. Vigyázzon a kisebb fecskendőtérfogatokkal (24. Parenterális táplálkozási kúszási terv

25 Parenterális táplálás Határozottan: intravénás táplálás/a gyomor-bél traktus megkerülése Az ozmlaritás meghatározó a vénás tolerancia szempontjából. Kiegészítő parenterális táplálás Teljes parenterális táplálás Központi vénás perifériás vénás tápanyagok: glükóz, aminosavak, trigliceridek Indikátorok Parenterális táplálás az onkológiában súlyos bélhibák, például sugárzási enteritis 1 Bél obstruktin 2 Krónikus ileus 1 Adhéziók 1 Rövid bél 1 Peritneal carcinoma 2 Orális carcinoma 2 Orális carcinoma 2 Vrax enterális táplálkozás nem lehetséges vagy elegendő Muksitis 2 1. Arends J et al. (2015) Clinical Nutrition in Onclgy. A jelenlegi táplálkozási gyógyszerek; 40: e1 e74 2. A.S.P.E.N. Parenterális Nutritin Handbk, 2009, 2. fejezet 25

26 Kntraindikatinen Parenterális táplálás Az akut fázisban (apály fázisban) szenvedő betegek azonnal (

24 óra) a trauma műtétje után Bármilyen típusú Schck (szeptikus, hipvlemikus stb.) Súlyos acidózis (ph 3 mml/l) Hypxia (po 2 75 mmghg) Etikai szempontok: Kockázatok> Potenciális előny Működő gyomor-bél traktusban szenvedő betegek és megfelelő Enterális táplálkozás AKE Recmmendatinok enterális és parenterális nutritinhez felnőtteknél Perifériás vénás parenterális táplálás Figyelje meg az ozmlaritást (27 Központi vénás parenterális táplálás: Applikatinsfrmen Prtkatheder (alagút) Katéterek kifelé alagútba Perifériás központi vénás katéterek Kép forrása Fresenius Kabi szíves engedélyével - Hamisított termékek (glükózok, aminosavak, lipidek) Cmpunding (1 kamrás rendszer (AIO): glükózok, aminosavak, lipidek) Ipari gyártású 2 kamrás zacskó (glükóz, aminosav) Aminmix Nvum, NuTRIflex, Clinimix Ipari úton előállított 3 kamrás zacskó (glükóz, aminosav, lipid) Kabiven, SmfKabiven, NuTRIflex lipid/Omega (plu s különlegesen), Olimel (3,3%, 4,4%, 5,7%) Adalékok: Vitaminok: Vízben/zsírban oldódó FrekaVit Nvum, Cernevit (Vit K nélkül) Nyomelemek: Addel N, Tracitrans 27

29 Parenterális táplálás - Lipid LCT (Sjabhnenöl) Intralipid 10%/20% 30% (Baxter), Lipvenös (Fresenius Kabi) MCT/LCT Lipfundin MCT (BBraun), Lipvenös MCT (Fresenius Kabi) olívaolaj/Sjabhnenöl Klinika (Baxter) Sjabhn MCT, olívaolaj, halolaj SMOFlipid (Fresenius Kabi) Sjabhnenöl, MCT, Omega 3 triglicerid Lipidem/Lipplus (BBraun) Halolaj (Omegaven/Fresenius Kabi) 1. generációs 2. generációs 3. generációs LCT = Lng lánc-trigliceridek MCT = Középláncú trigliceridek intravénás Lipidek Az energia és az ellátás szempontjából fontosak. Esszenciális zsírsavak A zsír nem csak zsír. Telített zsírsavak (rövid, közepes vagy hosszú) egyszeresen telítetlen zsírsavak (pl. Olívaolaj, repceolaj) többszörösen telítetlen zsírsavak Omega 6 (pl. Babolaj) Omega 3 (pl. EPA/DHA, linolsav ) Ajánlások egészséges embereknek 1/3 1/3 1/3 Omega 6: Omega 3 5: 1 29

31 Intravénás lipidadagolás kezelése 32 Ipari gyártású 3 kamrás zacskó Olimel (Baxter) SmfKabiven (Fresenius Kabi) NuTRIflex lipid/Omega (BBraun) Lipid komponensek Olívaolaj/Sjabhnenöl, MCT, olívaolaj, halolaj Aminsavtartalom a központi vénában 3 KB 3,3%: 33g/L (3 méretben) 4,4%: 44 g/l (3 méretben) 5,7%: 57 g/l (3 méretben) Lipid: MCT/LCT Omega: MCT/LCT/Omega 3 51 g/L (4 méretben) Plusz: 38 g/l (3 méretben) Különleges: 56 g/l (4 méretben) Vitamin kombinációs készítmények PE előállításához Cernevit (750 mg por) FrekaVit vízoldható Nvum (483 mg por) Sluvit (483 mg por) FrekaVit zsírban oldódó (10 ml emulsin) Vitalipid Felnőtt (emulsin 10 ml) Retinl (mg) 1,050 1,059 Chle-/ergikaliciferl 0,0055 0,005 DL-alfa Tcpherl 10,2 9,1 Fitmenadin 0,15 Tiamin 3,51 3,1 Ribflavin 4,14 3,6 Niktinamid-panténsav 17,25 15 Piridxin 4,53 4,0 Bitin 0,069 0,06 Fluoridos sav 0,414 0,4 Cikancbalmin 0,006 0,005 Askrbinsav Becsült értékek a DGEM 1 szerint 0,005 9,1 0,15 6 3, 6 00 0, Arends J et al (2015) Best Practice Onklgie: Parenterális táplálkozás. Snderdruck Springer Verlag. 10 (3-4): 37-45 Biesalski HK és mtsai (2007) DGEM útmutató Parenteral Nutrition: Water, Elektrlyte, Vitaimine. Current Nutrition Med; 32, rugalmas. 1: S.

34 Elektrolitellátás PE alatt, parenterálisan táplált elektrolitok PE alatti napi adagolása felnőtt betegeknél Elektrolitok mml Nátrium-kálium-magnézium 4 12 Kalcium 2,5 7,5 Phsphat Biesalski HK et al (2007) DGEM Guideline Parenteral Nutrition: Water, Elektrlyte, Vitaimine. Current Nutrition Med; 32, rugalmas. 1: S30-34 A gyártók ajánlásai A maximális koncentrátum, a nátrium és a kálium megváltoztatja az ozmlaritást. Nagyobb kalcium/magnézium mennyiség a zsíros emulsin krémesedéséhez vezethet. A Phsphat gyengén oldódó sókat képez többértékű katinákkal Arends J et al (2015) Best Practice Onklgie: Parenterális táplálás. Snderdruck Springer Verlag. 10 (3-4): 37-45 Gyógyszerek PE-ben - kompatibilitás A HPE tápláléktermékeinek AiO tápanyag-keverékei a kölcsönhatás összetett lehetőségei miatt nem használhatók gyógyszerhordozóként. Ha kivételes esetekben további gyógyszerre van szükség, a stabilitás és a hatékonyság dokumentálását kell javasolni. Bischff SC és mtsai. S3 irányelv: Mesterséges táplálkozás a járóbeteg-szektorban Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e101 e154 34

35 egyidejű i.v. Gyógyszer beadása parenterális táplálkozás (PE) beadása során 1. Adagolás két különböző hozzáférésen keresztül (PE központi, gyógyszer perifériás) 2. A multi-lumen vénás katéter különböző lábainak használata Kép forrása: medical.de/fileadmin/pdf/2011/081621_c- Prt- DL_e_120dpi.pdf 3. Keverés a pácienshez közel az Y csatlakozás csapos bankján keresztül Az 5 FU, mrphine-hidrid (mg 1 mg/ml) áramlási sebességének ellentmondó adatoknak állandónak kell maradniuk Arends J et al (2015) Legjobb gyakorlat nklgie: Parenterális táplálás. Snderdruck Springer Verlag. 10 (3-4): 37-45 Parenterális táplálék: A kiegészítő parenterális táplálkozás (PE) életmentő terápia olyan betegek számára, akiket másképp nem lehet táplálni. A PE-terápia összetettsége miatt a gyakorlott klinkerek körültekintő használatát igényli a súlyos szövődmények elkerülése érdekében. Rövid távú komponensek: hányinger, hányás, hidegrázás (időtartam). Katéter komponensei: okkluzális, katéter infektin, trombo-phlebitis Metablic komponensek A.S.P.E.N. (2014) Parenterális Nutritin Handbk. Második editin. 8. fejezet: Cmplicatinok f Parenterális Nutritin 35

42 Home-enterális táplálkozás Home-enterális táplálás: Ápolás kezelése Perkután end-scpicus gyomor-műtét (PEG), esetleg perkután end-scpic jejunctomia (PEJ) Az orrüreg bejutásának helyét rendszeresen és gondosan kell megfigyelni, mint az aszeptikus körülmények között kezelt és bekötött sebeket az első 5-7 napban. Ha a seb meggyógyult, és a seb ingerlékeny, a kötést hetente kétszer lehet cserélni, ami az orvos döntése szerint teljesen eltekinthet a kötéstől. Használat előtt és után alaposan öblítse le friss ivóvízzel (legalább 40 ml), különösen a gyógyszeres alkalmazás előtt és után. Ha a bűnt sokáig nem használják: Öblítse le a bűnt naponta kétszer friss ivóvízzel Bischff SC et al. S3 irányelv: Mesterséges táplálkozás a járóbeteg-szektorban Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e101 e154 42