Epekövek (epekövek) Gasztroenterológiai útmutató a betegségekhez

Epekő (epekő, epekő) epekövek, intra- vagy extrahepatikus epevezetékek képződéséből áll. Ezt a patológiát az általános populációban gyakran "epekövekként" fejezik ki.

A betegséget gyakran tünetmentesen szenvedő betegeknél diagnosztizálják véletlenszerűen, rutin hasi ultrahang során vagy más okokból. A betegek egy másik kategóriája a tüneti, amelyek vagy nem specifikus vádakkal járnak (zavarban a jobb hypochondriumban, dyspepsia, böfögés, puffadás, puffadás, diffúz hasi fájdalom), vagy epeúti kólika miatt. A betegség magas előfordulása és a szövődmények kockázata miatt (akut kolecisztitisz, kolangitisz, epeúti hasnyálmirigy-gyulladás, epehólyag-perforációk, epevezeték-rák) rendszeres hasi ultrahang-szűrés ajánlott, különösen a litogenezis kockázatának kitett emberek kategóriáiban.

Anatómiai-fiziológiai visszahívás

Az epe kiválasztódik a májsejtekben, és a májsejtek epevezetékén keresztül az epevezetékbe választódik ki. Csatlakoznak és két májcsatornát alkotnak - jobb és bal -, amelyek viszont összeforrnak és a közös májcsatornát (HCC) eredményezik. A közös májcsatorna csatlakozik a cisztás csatornához, és kialakítja a choledochalis csatornát, amely az Oddi záróizomon keresztül nyílik a nagy nyombél papilla szintjén. A máj artériával és a portális vénával együtt a choledochalis csatorna képezi a máj pediklust. A cisztás csatorna beültetésének nagy variábilitása miatt a közös májcsatornában a közös májcsatorna - choledochalis csatorna elválasztása nem szabványos, és a hepatokoledochális csatorna vagy a fő epeút (CBP) kifejezés előnyösebb. A fő epevezeték hossza 8-10 cm, kaliberje 4-10 mm, és 4 részből áll: supraduodenalis, retroduodenalis, retropancreatikus és intramuralis.

Az epét interprandálisan az epehólyagban tárolják, ahol körülbelül 20-szor koncentrálódnak, a víz és az elektrolitok újrafelszívódásával. Naponta körülbelül 500-600 ml epe választódik ki, amely csak a táplálkozás során jut el a nyombélbe. Az étrendi lipidek stimulálják a kolecisztokinin (CCK) szekrécióját, ami az epehólyag összehúzódását és az epének a duodenumba való kijutását okozza, ahol érintkezésbe kerül az ételtállal.

Az epe folyamatosan termelődik a májsejtekben, és a lipidvegyületek felszívódásához szükséges anyagokat tartalmaz (étkezési zsírok, zsírban oldódó vitaminok - A, D, E, K). Az epe normál összetétele: 82% víz, 12% epesav (kolinsav, chenodeoxycholic, deoxycholic és litol 10: 10: 5: 1 arányban), 4% foszfolipid, 1% észterezetlen koleszterin, 1% elektrolit.

Az epekövek háromféle lehetnek:

koleszterin (30%): világos színű (fehér-sárga), alacsony konzisztenciájú, koleszterin magból készül, általában egy és nagy, valamint radiolucensek (a sima hasi radiográfián nem látható).
pigmentáris (30%): sötét színű (barna-fekete), röntgensugárzó (egyszerű hasi röntgenfelvételen látható), többszörös és kicsi, kalcium-sókból és bilirubinból áll (ha puha, omlós), vagy kalcium-bilirubin (kemény állapotban).
vegyes (40%)

Az epekövek képződésének folyamata (litoformálás) az epe lé összetételének egyensúlyhiányát vonja maga után, ami olyan anyagok kicsapódásához vezet, amelyek rendesen feloldódnak az epében. A koleszterint és a bilirubint az epében folyékonyan tartják az epesavak, az epesók és a lecitin jelenléte miatt. Ha a koleszterin/epesó-lecitin egyensúly megszakad (akár az oldott anyagok mennyiségének növelése, akár az oldódást elősegítő anyagok csökkentése szempontjából), akkor a koleszterinben epetúltelítettség következik be, mikrokristályok formájában kicsapódva. A koleszterin átjutása kristályos állapotban az epe "megvastagodásához" és stagnálásához vezet az epevezetékekben (megjelenik az úgynevezett epeúti iszap, amelyben az epe "epe" az epeutakban). Az epeiszap elősegíti egy olyan fehérje/pigmentmag képződését, amelyen a koleszterin kristályok kezdenek lerakódni, és ezáltal kő keletkezik.

a lithiasis családi kórtörténete
előrehaladó életkor
elhízás (az elhízott betegeknél fokozott az epével történő koleszterin kiválasztás, valószínűleg összefüggésben van a megnövekedett zsírbevitellel és a máj anyagcseréjének változásával; ezeknél a betegeknél egy másik kockázati tényező a hirtelen súlycsökkenés, amelyről kiderült, hogy epe túltelítettségéhez vezet)
biliáris motilitási rendellenességek (biliáris diszkinézia vagy úgynevezett „lusta epe”)
nő (a nőknél kétszer nagyobb az epekő valószínűsége, mint a férfiaknál)
orális fogamzásgátlók alkalmazása
hiperlipémia (a koleszterin fokozott kiürülése az epe lében az oldhatóság csökkenéséhez és krónikus epe túltelítettséghez vezet)
cukorbetegség
vagotomia
betegségek/reszekciók/ilealis by-pass
feladat
hemolitikus rendellenességek fokozott konjugált bilirubinnal (közvetlen)
cisztás fibrózis
elhúzódó teljes parenterális táplálás
klofibráttal, spironolaktonnal, fenobarbitállal végzett kezelés
gyulladásos bélbetegség (Crohn-betegség, fekélyes vastagbélgyulladás)
E.Coli vagy Klebsiella bélfertőzések, amelyek a közvetlen bilirubin enzimatikus konjugációját okozzák, az epében oldhatatlan közvetett bilirubin felszabadulásával
pangás az epevezetékben
gyomor műtét
májzsugorodás
májműködési rendellenességek (az epesavak alacsony szintézise a koleszterinből, a koleszterin enterohepatikus áramkörének zavarai)

A hólyag lithiasis meglehetősen gyakori állapot, 15-20% -os előfordulása az általános populációban. A betegség mindkét nemet, de főleg nőstényeket érinti. Gyermekeknél az epekövek szinte mindig másodlagosak a születési rendellenesség, a hemolízis vagy az emésztőrendszeri megbetegedések miatt.

Az epekövek jellegzetes tünete az epe kólika, amely a cisztás csatorna átmeneti elzáródása miatt következik be egy kő áthaladásával.

Az epeúti kólika egy spasztikus fájdalom (amelyet cisztás csatorna görcs és intravesikuláris hipertónia generál), nagy intenzitású, epizodikus (fokozatosan növekszik az intenzitása, majd fokozatosan csökken, amíg a javulás után újra megjelenik), amely a jobb hypochondriumban helyezkedik el, az epigastrium besugárzásával, a jobb váll és a hát (a frenikus idegnek a brachialis és a paravertebrális plexusokkal való összeköttetései miatt) hányinger, hányás kíséri. Az epeúti kólikát gyakran egy magas zsírtartalmú étkezés váltja ki, de nyilvánvaló ok nélkül is előfordulhat. A kólikás fájdalom hirtelen jelentkezik, fokozatosan növekszik az intenzitása 15-30 perc alatt, több órán át a fennsíkon marad, majd lassan elenyészik, hogy megnyugodjon, majd újra megjelenik. A fájdalom 12-24 órán át tartó tartóssága jelzi a szövődmény (leggyakrabban akut cholecystitis) megjelenését. Az epe kólikában szenvedő beteg nagyon izgatott és nem talál fájdalomcsillapító helyzetet.

A széles körű rendelkezésre állás, a besugárzás hiánya, az összes típusú (röntgen- és radiolucens) kő kiemelése és a hasi ultrahang könnyű elvégzése miatt az egyszerű hasi röntgenfelvétel már nem használatos az epekövek diagnosztizálásában. A számításra jellemző ultrahang szempont homogén hiperhangikus képződés, kerek-ovális, hátsó árnyékkúppal. Az izotópos szcintigráfiát (HIDA) csak az epebetegség tartós gyanúja esetén alkalmazzák, miután az ultrahang normál kinézetű epehólyagot mutatott.

A vezikuláris lithiasisnak előnyös a gyógyszeres kezelés - kémiai és műtéti lithotripszia (litotripszia) - kolecisztektómia (az epehólyag kivonása). A testen kívüli litotripszia (ESWL) 80-90% -os hatásfokkal rendelkezik az ultrahangos számítások zúzásában; mechanikus és fertőző szövődmények miatt kerülik, és csak akkor alkalmazzák, ha a műtétnek abszolút ellenjavallata van (pl. súlyos koagulopathia nem kezelhető).

Az ultrahangvizsgálaton véletlenül felfedezett tünetmentes lithiasis nem igényel műtéti kezelést (hacsak az epehólyag falában nincsenek kalciumlerakódások - "porcelán vezikulum" - a rosszindulatú daganat megnövekedett kockázata miatt, amely 25%), ebben az esetben - kísérletet tettek az alacsony koleszterinszintű kövek feloldására epesavakkal végzett gyógyszeres kezeléssel (ursodeoxycholsav 10-15 mg/kg/nap 1 évig); a műtét alacsonyabb hatékonysága (40%), a magas költségek és a relapszusok magas gyakorisága (50-70%) miatt a kábítószer-kezelés kevéssé használható. Profilaktikus kolecisztektómiát válogatott esetekben végeznek, ha társbetegségek vagy tartós litogén tényezők vannak (pl. Hemolitikus állapotok), vagy ha a beteg ezzel kapcsolatban kifejezi kívánságát.

Tüneti betegeknél cholecystectomia ajánlott, nyílt vagy laparoszkópos megközelítéssel. A laparoszkópos kolecisztektómia jelenleg a tüneti epekövek kezelésének szokásos módszere. COPD-ben vagy szívelégtelenségben szenvedő betegeknél (akiknél a terápiás pneumoperitoneum nem tartható fenn), kóros elhízásban vagy túlságosan fejlett hasizmokban szenvednek, a felső hasi stádiumban többszörös műtétek történtek (az esetleges tapadások miatt), valamint az epevezeték rosszindulatú elváltozásainak gyanúja. A nyitott művelet subcostalis ferde (Kocher) vagy függőleges bemetszést (középvonal, szupraumbilicalis) foglal magában, és végrehajtható akár anterográd megközelítéssel (az epehólyag aljától a pedikulumig), amikor fennáll a kövek mozgósításának veszélye az epehólyag leválásakor a máj ágyából. ) vagy retrográd (a kocsánytól az epehólyag aljáig, a technika ebben az esetben nehezebb).

Az elhanyagolt epekövek fertőző szövődményekhez vezethetnek - akut kolecystitis, epehólyag-perforáció (epe peritonitisszel), mechanikus szövődmények - epe-epe fistulák, biliodigesztivális fistulák és epeúti ileus (Bouveret-szindróma), másodlagos choledochalis lithiasis, hasnyálmirigy-lithiasis, és daganatos szövődmények - epehólyagrák.

Az elsődleges biliaris lithiasis (CBP) leggyakrabban másodlagos az epeköveknél, és az epehólyag kőjének a cisztás csatornán keresztül a choledochalis csatornába történő vándorlásával következik be. A CBP lithiasis szintén elsődleges lehet a litogenezis szempontjából kedvező körülmények között, például sztázis (a CBP vagy a Vater papilla vagy az Oddi záróizom diszfunkciójának szűkületei/szűkületei miatt másodlagos) vagy bakteriális fertőzések (bakteriális glükuronidáz dekonjugálja a közvetlen bilirubint indirekt bilirudinná, oldhatatlan a bil amely beépül a kalcium sókba).

A kolecisztektomizált páciensnél az epe fővezetékének megjelenése differenciáldiagnosztikát igényel a maradék lithiasis és a visszatérő lithiasis között; a litogén rizikófaktorok fennmaradása (pl. krónikus hemolitikus állapotok) és a kolecisztektómiától a CBP lithiasis diagnosztizálásáig eltelt kétéves időszak túllépése jelzi a kiújulást.

A fő epeúti lithiasis klinikailag koledokális szindróma (Charcot-triád) formájában jelenik meg, amely magában foglalja a kólika epefájdalmat, obstruktív sárgaságot (alkoholos széklet, hiperkromikus vizelet) és az angiokolitis tüneteit (láz, hidegrázás). A tünetek hirtelen vagy egy dyspeptikus szindróma hátterében jelentkezhetnek.

A vérvizsgálatok a teljes bilirubin növekedését mutatják a közvetlen bilirubin túlsúlyával, a kolesztázis enzimek (alkalikus foszfatáz, gamma-glutamil-transzpeptidáz, 5-nukleotidáz, glutamát-dehidrogenáz, leucin-aminopeptidáz) növekedését és a transzamináz enyhe növekedését mutatják.

Képalkotó vizsgálatok

Az egyszerű hasi radiográfia kevéssé használható, csak a röntgensugárzást nem észlelő köveket képes kiemelni. A felső hasi ultrahang diagnosztizálja, ha a BCP átmérője meghaladja az 1 cm-t, vagy ha a choledochalis kő kiemelve van.

A ColangioRM több mint 95% -os pontosságot biztosít a CBP kövek diagnosztizálásában.

Az ERCP-nek (retrográd endoszkópos cholangiopancreatography) diagnosztikai és terápiás szerepe van, és papilláris sphincterotomia és kőkivonás végezhető.

Az elsődleges epekövek kezelési lehetőségei a következők:

ERCP
laparoszkópos beavatkozás a CBP-n
nyitott fő epeúti műtét

angiocolitis (amely szepszissé, májtályogképződéssé és hepatorenalis elégtelenséggé válhat)
choledocho-emésztőrendszeri sipolyok (aerobia vagy báriumanyag kiválasztása az epevezetékben)
papilooddită
akut biliaris hasnyálmirigy-gyulladás
krónikus hasnyálmirigy-gyulladás
epeúti cirrhosis (a máj cirrhotikus átalakulása hosszan tartó choledochalis obstrukció esetén)

Az intrahepatikus lithiasis ritka entitás, amely magában foglalja az intrahepatikus epevezetékben képződött köveket és az intraparenchymás meszesedéseket (mikrociszták, tályogok, granulomák, szifiliszes ínyek). Az intrahepatikus kövek megformálják az epevezetékeket, és leggyakrabban lokalizált vagy szegmentális eloszlásúak (rendkívül ritkán diffúzak). Az intrahepatikus lithiasis szinte mindig másodlagos az extrahepatikus epevezeték sérülése miatt (szűkület, szűkület, epe-emésztő anatómia refluxszal), de az intrahepatikus epeúti rendellenességek következménye is lehet (Caroli-kór - amelyet az intrahepatikus epeutak cisztás tágulata jellemez, egymást követő stasis, vagy intrahepatikus parazitózis - hydatidosis, ascariasis). Az intrahepatikus lithiasis gyakran együtt jár az extrahepatikus lithiasis egy formájával (az epehólyag vagy a fő epevezeték).

Klinikailag az intrahepatikus lithiasisban szenvedő beteg hepatomegalia, fájdalom a jobb hypochondriumban, sárgaság, étvágytalanság, láz, általános rossz közérzet.

A diagnózist az epevezeték kontrasztanyaggal történő feltárásával állapítják meg (kolangiográfia).

A kezelés kizárólag műtéti jellegű, és az érintett területtől függő májreszekciókból áll, és szükség esetén biliodigesztivus anastomosisból, például hepatojejuno-termino-lateralis anastomosisból az Y-hurokban.

Az intrahepatikus lithiasis mikroabessziók kialakulásával, szeptikus jelenségekkel és súlyos máj-veseelégtelenséggel bonyolódhat.