Farmakológiai kölcsönhatások az élelmiszer és a fitoterápiás szerek között zm-online

A gyógyszerek és az ételek közötti farmakokinetikai és farmakodinamikai kölcsönhatásokat gyakran alábecsülik. A fitoterápiás gyógyszerek és étrend-kiegészítők viszonylag ismeretlenek, mint potenciális vérhígítók, de mindenképpen relevánsak a fogászat szempontjából. A fogorvosnak ismernie kell ezeket az interakciókat és mellékhatásokat annak érdekében, hogy sikeres legyen a gyógyszeres terápiájában és elkerülje a beteg egészségének károsodását.

A K-vitamint tartalmazó ételek, például a brokkoli, hatalmas hatással lehetnek a K-vitamin antagonisták hatékonyságára. AdobeStock_kongsak

A gyógyszerek és az élelmiszerek közötti kölcsönhatások lényegesen összetettebbek, mint a különböző gyógyszerek közötti ismert kölcsönhatások [Smollich és Podlogar, 2016]. Ezért nagyon nehéz megjósolni a klinikailag releváns hatásokat [Gaschott és Stein, 2003]. Az étel és a gyógyszerek közötti kölcsönhatások befolyásoló tényezői a hatóanyagra, valamint a betegre és az étrendre vonatkoznak (1. táblázat). Az élelmiszerekkel való lehetséges kölcsönhatások spektruma a felszívódás enyhe késésétől a hatékonyság elvesztésén át a súlyos mellékhatások előfordulásáig terjed.

1. táblázat | Forrás: Frank Halling [mod. alapján: Gaschott és Stein, 2003]

Míg a gyógyszer-élelmiszer kölcsönhatások viszonylag jól dokumentáltak, a gyógyszer-étel kölcsönhatások csak nagyon korlátozottak [Wisker, 2010]. Ezenkívül a potenciális kölcsönhatásokat többnyire csak egészséges fiatal betegeknél vizsgálják, bár az idősebb betegek különösen a fokozott polifarmácia miatt vannak kitéve lényegesen nagyobb kockázatnak. Végül is a 60 évesnél idősebb emberek csaknem kétharmada Németországban legalább egy korábbi krónikus betegségben szenved [Schröder, 2020], a férfiak 45 és 65 év feletti nők 56 százalékának vannak egészségügyi problémái három vagy több betegségterületen [Moßhammer, 2016].

Farmakokinetikai kölcsönhatások

Ezek a kölcsönhatások a hatóanyagok felszabadulásához, felszívódásához, eloszlásához, metabolizmusához (biotranszformáció) és eliminációjához kapcsolódnak. Az étel összetétele és elfogyasztásának ideje elsősorban befolyásolja a gyógyszer felszabadulását és felszívódását, valamint egyes esetekben a gyógyszerek anyagcseréjét is. Ez különösen a következő hatások révén történik:

Késlelteti a gyomor ürítését
A gyomornedv pH-jának növekedése
Komplex képződés és adszorpciós hatások
A transzportfehérjék hatása
fokozott epeválasztás

A kései gyomorürülés a csökkent gyomormotilitás miatt, amikor az elfogyasztott étel a legnagyobb mértékben befolyásolja az abszorpciót [Frömming, 1981]. Az éhgyomorra történő fogyasztáshoz képest a "negatív ételhatás", ha egy gyógyszert étkezés közben fogyaszt, a hatóanyag elárasztásának lelassulásához és a plazmaszint görbe ellapulásához is vezethet [Smollich és Podlogar, 2016] (1. ábra ). Ezek a hatások különösen hangsúlyosak a zsíros, meleg és durva ételek esetében [Frömming, 1981; Gaschott és Stein, 2003].

1. ábra: A gyógyszer (C) plazmakoncentrációjának alakulása éhgyomorra és étkezés közben | Frank Halling

Divoll és mtsai tanulmányában. A fájdalomcsillapító paracetamol (acetaminofen) esetében kimutatták, hogy a maximális plazmakoncentráció szignifikánsan magasabb volt, ha éhgyomorra vették, és gyorsabban érte el, mint reggeli után [Divoll et al., 1982]. Ez a hatás életkortól függetlenül jelentkezett.

El kell ismerni, hogy a savas fájdalomcsillapítók (pl. Ibuprofen, acetilszalicilsav) éhgyomorra történő bevétele gyorsabb felszívódáshoz és gyorsabb hatáshoz vezet, de ezekkel a hatóanyagokkal fokozott a nyálkahártya gyomor-bélrendszeri irritációjának, sőt a vérzésnek a kockázata [Verspohl, 2002; Wisker, 2010]. Ha a gyomor tele van, cseppeket, gyümölcsleveket vagy pezsgőtablettákat ajánlunk, mert ezek átadják a gyomor tartalmát a pylorusnak és a vékonybélnek, amely a felszívódás szempontjából aktív [Verspohl, 2002; Friday-Ziegler, 2015]. A metamizol esetében egyértelműen nyilvánvaló a cseppek jobb felszívódása a tablettákhoz képest. Egy klinikai vizsgálatban 1 g metamizol (cseppek vagy tabletták formájában) 20 perccel az elfogyasztás után orális beadása után a nyál szintje kétszer olyan magas volt a cseppeknél, mint a tablettáknál [Rohdewald, 1983] (2. ábra).

2. ábra: A nyál szintje, ha 1 g metamizolt cseppenként és tablettákként veszünk be Forrás: Frank Halling mod. [Rohdewald, 1983] szerint

A legtöbb antibiotikumot ajánlott elegendő folyadékkal bevenni körülbelül egy órával étkezés előtt. Ennek eredményeként rövidebb az érintkezési idő a savval labilis gyógyhatású anyagoknak a gyomornedvvel, és rövidebb a retenciós idő a bélben, így a hasmenés, a bélflóra károsodásának jele, ritkábban fordul elő. Ezenkívül vannak magas vérszint-csúcsok, amelyek kevésbé érzékeny kórokozókat is károsítanak, amelyeknél magasabb a minimális gátló koncentráció [Verspohl, 2002]. Ennek ellenére a gyártók azt javasolják, hogy az amoxicillint étkezés közben vegyék be. Ezzel a megfontolással a mellékhatások (hányinger, hányás) elkerülése elsőbbséget élvez a biohasznosulás lehetséges csökkenésével szemben [Verspohl, 2002]. A fogászat szempontjából releváns gyógyszerek beviteli utasításainak áttekintését a 2. táblázat mutatja.

2. tábla | Forrás: Frank Halling

A használati utasítás szerint a szilárd orális adagolási formákat (például tablettákat, kapszulákat) szinte mindig körülbelül 150-200 ml folyadékkal, lehetőleg csapvízzel kell bevenni, a felsőtestet a lehető legegyenesebben kell állítani [N. N., 1997]. Azonban nem ritka, hogy a betegek kényelemből vagy tudatlanságból nem veszik ezeket a dózisformákat elegendő mennyiségű folyadékkal együtt. Becslések szerint ez a probléma az orális gyógyszerbevitel körülbelül 20% -ában fordul elő [Washington, 2001]. A bevitel alatti elégtelen folyadékbevitel a nyelőcső nyálkahártyájának súlyos fekélyesedéséhez vezethet, különösen nem szteroid gyulladáscsökkentők, például ibuprofen, de tetraciklinek, penicillinek és biszfoszfonátok esetében is, és késleltetheti a hatás megjelenését [Jaspersen, 2000; Smollich és Podlogar, 2016].

Nagyobb mennyiségű folyadék nemcsak stimulálja a gyomor kiürülését, hanem számos gyógyszer jobb oldhatóságához vezet, és éhgyomorra történő bevitel esetén felgyorsítja a gyógyszerek felszívódását [Verspohl, 2002]. Egy klinikai vizsgálat során az amoxicillin átlagos szérumkoncentrációját éhgyomri betegeknél az amoxicillin kapszulák 25 ml-es és 250 ml-es vízzel történő bevétele után idővel meghatározták [Welling, 1977]. Kimutatható volt, hogy az amoxicillin szérumkoncentrációja nagyobb vízmennyiség mellett szignifikánsan magasabb volt, mint az alacsonyabb vízmennyiségű koncentráció az egyes mérési pontokban. Ez végül gyorsabb hatáshoz vezet és magasabb antibakteriális hatékonysághoz vezet.

Általában a víz nem okoz problémát, mint közömbös befogadó folyadék. Semmilyen körülmények között nem szabad savval instabil antibiotikumokat, például ampicillint vagy eritromicint szedni gyümölcslével [N. N., 1997].

A csökkent felszívódás másik oka a nehezen felszívódó kalciumion-komplexek képződése (például tejben és tejtermékekben, kalciummal dúsított gyümölcslevekben és néhány kalciumban gazdag ásványvízben) giráz inhibitorokkal (például ciprofloxacin) vagy tetraciklinekkel (doxiciklin, minociklin) [ Verspohl, 2002]. Ennek eredményeként a biohasznosulás és ezáltal az antimikrobiális hatékonyság romlik, a ciprofloxacin körülbelül 30 százalékkal csökken [Neuvonen, 1991]. Ezért ezeket az antibiotikumokat nem ásványvízzel, hanem mindig csapvízzel kell bevenni, és a kalciumban gazdag ételek időtartamának legalább két órának kell lennie [Harder, 1997].

Farmakodinámiás kölcsönhatások

A farmakodinamikai kölcsönhatásokat a hatás vagy a mellékhatás változása jellemzi, anélkül azonban, hogy a plazmaszint jelentős változást eredményezne. Akkor fordulhatnak elő, amikor a gyógyászati anyagok és az élelmiszer-összetevők erősítik vagy gyengítik hatásukat egy receptoron, egy sikeres szerven vagy fiziológiai kontrollkörökben való kölcsönhatás révén. Ritkán fordulnak elő étellel, de néha rendkívül fontosak a fogászat szempontjából (például a növényi gyógyszerek és antikoagulánsok tekintetében).

Ebben az összefüggésben külön meg kell említeni a K-vitamint tartalmazó ételeket, például salátát, spenótot, brokkolit és különféle káposztákat. Jelentősen befolyásolhatja az úgynevezett K-vitamin antagonisták (Phenprocoumon - Marcumar®, Warfarin - Coumadin®) hatását. A K-vitamin részt vesz a II, VII, IX, X koagulációs faktor koaguláns formájává alakításában. A K-vitamin antagonisták gátolják az alvadási faktorok prekurzorainak K-vitamintól függő karboxilezését. Így a K-vitamint tartalmazó élelmiszerek csökkentett fogyasztásával (például az étkezési szokások megváltoztatásával) növelhető a K-vitamin antagonisták antikoaguláns hatása. Fokozott antikoaguláció és fokozott vérzési kockázat lehetséges.

Az alkohol (etanol) tartós hatással lehet a legkülönbözőbb gyógyszerek farmakokinetikájára és dinamikájára. Mivel az érintett betegek kórtörténete gyakran nem írja le helyesen a rendszeres alkoholfogyasztás típusát és mértékét, a terápia kezdetekor nem várhatók megfelelő kölcsönhatások [Smollich és Podlogar, 2016]. A betegorientált kommunikáció döntő fontosságú a fogorvos számára.

Farmakokinetikai szinten különösen meg kell említeni a paracetamol fokozott hepatotoxicitását, mivel a krónikus alkoholfogyasztás következtében a májműködési zavarokban a paracetamol hepatotoxikus metabolitja egyre inkább képződik és lelassul [Smollich és Podlogar, 2016]. Farmakodinamikailag meg kell említeni az alkohol klinikailag releváns kölcsönhatását a nyugtatókkal. A fogászatban a szedáció additív megerősítése elsősorban a kodeinre vonatkozik, amelyet néhány népszerű fájdalomcsillapító kombináció tartalmaz (pl. Dolomo®, Paracetamol comp.®). Az alkohol és nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok, pl. Ibuprofen) kombinálásakor különös óvatosság szükséges, mivel a gyomor-bélrendszeri vérzés kockázata drámaian megnőhet [Kaufman, 1999]. Egyidejű antikoaguláns terápia esetén nehéz megjósolni az interakciókat [Smollich és Podlogar, 2016].

Fitoterápiás és táplálékkiegészítők

Az étrend-kiegészítők az ételek közé tartoznak. Céljuk a normál étrend kiegészítése, például az optimális ellátás biztosítása és a hiány elkerülése érdekében. A termékek jellemző összetevői a vitaminok, ásványi anyagok, aminosavak, zsírsavak, növényi kivonatok és probiotikumok. Az étrend-kiegészítők nem gyógyszerek, de a gyakorlatban különböző érintkezési pontok vannak. Az élelmiszer-termelők azonban nem kötelesek tájékoztatást adni az ellenjavallatokról, a mellékhatásokról és a gyógyszerekkel való kölcsönhatásokról. Önkéntes tájékoztatás azonban lehetséges, és lehetőség szerint a gyártóknak is fel kell használniuk.

Fogászati szempontból különösen érdekesek azok az étrend-kiegészítők és fitoterápiás szerek, amelyek közvetlen hatással vannak a kezelés megtervezésére. Mindenekelőtt meg kell említeni azokat a növényi gyógyszereket, amelyek hatással vannak a véralvadásra. Egy 2015-ben közzétett felmérésben az amerikai felnőttek közel 35 százaléka számolt be arról, hogy rendszeresen gyógynövény-kiegészítőket szedett [Rashrash, 2017]. Az esetek több mint 70 százalékában azonban ezeket a szereket kezdetben nem fedezték fel az anamnézis felvételekor [Kaye, 2000]. A gyógynövényes étrend-kiegészítőket szedő betegek több mint 70 százaléka semmit sem tud a lehetséges mellékhatásokról, és nem tájékoztatja a kezelőt a bevitelről [Kaye, 2000].

A növényi gyógyszerek fogászatban betöltött jelentőségéről szóló jelenlegi áttekintésben a fitoterápiás szereket négy csoportra osztották a véralvadásra gyakorolt fő hatásuk szerint [Abebe, 2019] (3. táblázat):

1. A vérlemezke aggregáció gátlása
2. Antikoaguláció
3. A thrombocyta aggregáció és antikoaguláció gátlása
4. komplex hatás

3. tábla | Forrás: Frank Halling

Általánosságban elmondható, hogy a gyógynövényes gyógyszerekkel (fitoterápiás szerekkel) kapcsolatos tudományos vizsgálatok adatai nem megfelelőek a vényköteles vényköteles készítményekhez képest [Behr, 2011]. A szakirodalom azt mutatja, hogy a vérhígító fitoterápiás szerekre vonatkozó adatok többsége in vitro kísérleteken, állatkísérleteken és egyedi eseteken alapul [Abebe, 2019]. Ezen készítmények közül sok „hagyományos” gyógyszerekkel kombinálva súlyos mellékhatásokat okozhat [Abebe, 2019; Behr 2011; Ernst, 1999; Kaye, 2000]. A goji bogyók például feltehetően fokozzák a K-vitamin antagonisták antikoaguláns hatását. Veszélyes vérzési szövődményekről számoltak be ebben az összefüggésben különféle esetjelentésekben [Smollich és Podlogar, 2016]. Az orvosok és a fogorvosok kötelesek kérdezni ezekről a készítményekről, különösen a műtéti beavatkozások előtt. Ha a 3. táblázatból származó készítményt veszünk, akkor azt preoperatív módon le kell állítani.