Fluoridok - hatásmechanizmusok és ajánlások használatukhoz; AMP részlet
Különböző tanulmányok kimutatták, hogy a fogszuvasodás csökkenése az iparosodott országokban az elmúlt évtizedekben a fluoridok használatán alapul, a helyi fluoridos alkalmazás a fő tényező és elsősorban a fluoridot tartalmazó fogkrémek használata. A következő cikk bemutatja a fluoridok reakciójának és hatásmechanizmusának kutatásának jelenlegi állását. A legújabb szisztematikus áttekintéseket és irányelveket a "fogszuvasodás-csökkentő hatékonyság" és a "fluorid alkalmazására vonatkozó ajánlások" témakörökben használják.
Az egészséges emberi fogzománcban a HAP mellett fluorid-hidroxilapatit (FHAP) vagy fluorapatit (FAP) is található, a HAP OH-csoportjainak átlagosan kevesebb mint 5% -át fluoriddal helyettesítik a legkülső zománcrétegben. Ez az arány még tovább csökken 50 mikrométer mélységben (? M).
Ez a cikk a fluorid fontosságával foglalkozik a fogszuvasodás megelőzésében (1. ábra) [11,25], és gyakorlati ajánlásokat ad a fluorid alkalmazásával kapcsolatban.
A savas támadás
A fogzománc kalciumhiányos és karbonátban gazdag hidroxiapatit. Stabil állapotban elegendő Ca 2+, PO4 3-, OH - és F - ion található a kristályok közvetlen közelében, így a zománckristályok egyensúlyban vannak a környező folyadékkal. Ezen ionok (aktív) koncentrációi (aktivitásai) meghatározzák az oldat telítettségének mértékét. Ez utóbbi pedig befolyásolja, hogy a HAP oldódik-e ("alultelítettség"), vagy a legjobb esetben a környezetből származó ásványok lerakódnak a zománcban ("túltelítettség"). A kariogénsav-támadás során a lepedékbaktériumok a szénhidrátokból szerves savakat képeznek, amelyek disszociációjuk során H + -ionokat szabadítanak fel. A fogat körülvevő plakkfolyadékban a megnövekedett H + koncentráció (alacsony pH-érték) csökkenti az OH - koncentrációt. A H + -ionok a plakkfolyadékban a foszfátionokat (PO4 3-) is protonálják, így HPO4 2- és mindenekelőtt H2PO4-képződnek [10]. Mivel a PO4 3- koncentrációja alacsonyabb pH-értéken csökken, foszfátionok (PO4 3-) és későbbi hidroxilionok (OH -) szabadulnak fel a fogból az oldat egyensúlyának fenntartása érdekében.
Ez a folyamat végül a kemény foganyag kalcium felszabadulásához vezet, a semlegesség fenntartása érdekében is. vagyis a fog meglazul [10]. Ennek az oldódási folyamatnak a dinamikája egyrészt a zománc, a dentin és a cement kristályainak összetételétől függ, másrészt a fogat körülvevő plakk fontos szerepet játszik. Ez a tény megmagyarázza mind a zománc (kb. 5,5), mind a dentin (kb. 6,3) különböző kritikus pH-értékét, és bizonyos mértékben a caries aktivitás eltéréseit is a betegek között, mint a kalcium-, foszfát- vagy fluoridtartalom A nyál és a lepedék betegenként változhat. A cukorbevitel gyakorisága és a szájhigiénia hiánya befolyásolja ezeket a tényezőket, és még fontosabb szerepet játszik.
Az erózió akkor fordul elő, ha a lepedékmentes fogak endogén és exogén savak krónikus hatásainak vannak kitéve. Erózió esetén nemcsak a pH-érték, hanem a foggal érintkező eróziós ital kalcium-, foszfát- és fluoridtartalma is fontos. Emiatt a „kritikus” pH-érték erózió esetén lényegesen alacsonyabb lehet, ha például az ital vagy az étel kalciumot tartalmaz.
A demineralizáció gátlása fluoriddal
Kalcium-fluorid (CaF2)
In vitro a semleges fluoridkészítmények rövid távú alkalmazása csak nagyon kis mennyiségű CaF2 képződéséhez vezet. Lényegesen nagyobb mennyiségeket találhatunk azonban, ha a fogzománc megváltozott a kezdeti fogszuvasodás értelmében [5,15]. Szisztematikus vizsgálatok során Saxegaard és Rölla [43] a CaF2 képződés növekedését tapasztalták a fluoridoldat alacsonyabb pH-értékének, megnövekedett F - koncentrációknak, hosszabb expozíciós időknek, a zománcfelület maratásának és további kalcium biztosításának köszönhetően. In vitro semleges pH-értékű oldatok alkalmazásakor a kalcium-fluorid csak 300 ppm körüli fluorid-koncentrációból képződik. PH = 5 mellett viszont 100 ppm fluorid koncentráció elegendő ahhoz, hogy kiváltsa a kalcium-fluorid spontán kicsapódását [21]. Ezek a megállapítások megmagyarázzák azt a szándékot, hogy olyan helyi fluoridáló szereket fejlesszenek ki, amelyek viszonylag rövid érintkezés után CaF2 képződéshez vezetnek a fog felületén.
Pásztázó elektronmikroszkóppal nézve a CaF2 gömbgömbök formájában jelenik meg, amelyek morfológiája mennyiségben és méretben változhat. Ha savas aminfluorid-oldatot alkalmazunk, az első CaF2 gömbök 20 másodperc múlva képződnek, kissé később savas nátrium-fluoriddal és nátrium-monofluor-foszfáttal (MFP), a CaF2 képződése in vitro nem fordul elő [38]. Mivel a fluorid kovalensen kötődik az MFP-hez, először hidrolízissel kell felszabadulnia a szájüregben, hogy reagálni tudjon a kalciummal. Hellwig és mtsai. [17] jelentős mennyiségű KOH-ban oldódó fluoridot talált a zománcon kis dózisú amin-fluoridos fogkrém (250 ppm) használata után, de nem MFP-t tartalmazó fogkrém használata után. Egy in situ vizsgálat, amelyben a semleges pH-értékű nátrium-fluoridot tartalmazó fogkrémet és az 5,5-es pH-értékű amin-fluoridot tartalmazó fogkrémet hasonlították össze, megerősítette, hogy a savas pH-érték elősegíti a CaF2 képződését. Négy hét használat után az amin-fluoridot tartalmazó fogkrém szignifikánsan magasabb CaF2 képződést mutatott a zománcon [20].
In vivo nem képződik tiszta CaF2, mivel foszfátok, fehérjék és egyéb komponensek is tárolódnak. Ez stabilizálja a csapadékot és ellenállóbbá teszi a savakkal szemben. A stabilitás főként a HPO4 2- hidrogén-foszfátionoknak a CaF2 kristályok felületén történő adszorpcióján alapul, ami oldhatóságot gátló védőréteget hoz létre. Kariesus támadás esetén a savas pH-érték mellett a csökkent HPO4 2- ionkoncentráció miatt F-ionok szabadulnak fel a CaF2 depóból. A CaF2 ezért pH-szabályozott F-tartályként funkcionál, amely savat támadva vagy alacsony pH-érték mellett szabadul fel F-ból, és a semleges pH-tartományban hosszabb ideig stabil marad a zománcfelületen [41]. Ezen mechanizmusok miatt a CaF2 - t tekintik a szabad F - ionok fő szállítójának a savas támadás során. A felszabaduló F-ionok egyrészt gátolják a demineralizációt, másrészt jótékonyan hatnak a remineralizációra. Sokkal nagyobb jelentőségük van a szuvas támadás során, mint a zománckristály magas F-tartalma [12].
A kalcium-fluorid minden bizonnyal a legfontosabb és esetleg az egyetlen reakciótermék a fog szerkezetén a fluoridáló szerek helyi alkalmazása után [40]. Kétségtelen, hogy a zománc kalcium-fluoridot tartalmazó felső rétege, amelyből a pH-érték függvényében fluorid szabadul fel, különösen fontos szerepet játszik a fluoridok szuvasodás megelőző hatásában.
A remineralizáció elősegítése fluoridon keresztül
Összefoglalva megállapítható, hogy a fluorid-hidroxilapatit alacsony oldhatóságú terméke miatt még a kissé savas pH-tartományban is gyorsabban képződik, mint a zománc többi kalcium-foszfát fázisa, ami azt jelenti, hogy a fluorid felgyorsítja és elősegíti a remineralizációt.
Az egészséges zománc fluortartalma alacsonyabb, mint egy kezdeti elváltozásnál (krétafolt), mivel ez már a mineralizáció és a remineralizáció számos fázisán átment. A 4. ábra a krétafolt különböző területeit mutatja. A felszíni területen (B) Weatherell és mtsai. [54] több mint 1100 ppm-rel jelentősen megemelte az F-koncentrációt, míg az egészséges zománcfelület területén 450 ppm-et mértek (A). Az elváltozás (C) közepe felé a fluoridkoncentráció 150 ppm körüli értékre csökkent, akárcsak a zománc mélyebb rétegeiben, ahol csak 100 ppm körül volt. Ez azt jelenti, hogy a tiszta fluorid-apatittal szemben az egészséges zománc körülbelül 2% fluoridot tartalmaz. Ez az érték optimális remineralizációs körülmények között növekedhet a kezdeti elváltozás felületén.
A krétafolt felszínes területén megnövekedett fluoridkoncentráció egyrészt a fluoridos remineralizáció elősegítésén alapul, vagyis H. a fluoridban gazdag apatit képződésén, másrészt a krétafolt porózus felülete miatt megnövekedett F - felvételen [13]. Ha fluorid van jelen, a demineralizált kristályok az új ásványok felhalmozódásának magjaként szolgálnak. Mint már kifejtettük, a fluorid felgyorsítja ezt a folyamatot, mert az alacsonyabb pH-érték mellett is lehetséges a remineralizáció. Az eredmény egy fluoridban gazdag, alacsony karbonáttartalmú és saválló felületi ásványi réteg (5. ábra). Ezen okok miatt a kezdeti elváltozásokat nem szabad műtéti úton megnyitni.
Ebben az összefüggésben érdemes megjegyezni, hogy a dentinnek a környező folyadékban lényegesen magasabb fluoridkoncentrációra van szüksége, mint a zománcnak, hogy ekvivalens demineralizációs gátlást érjen el. Ez fontos a gyökérszuvasodás megelőzéséhez. Baysan és mtsai. [4] be tudták mutatni, hogy egy erősen koncentrált fogkrém (5000 ppm) legalább napi használat esetén remineralizálja a kezdeti gyökérszuvasodást.
A fluorid antimikrobiális hatása
A laboratórium kimutatta, hogy az orális streptococcusok és a laktobacillusok szénhidrát-anyagcseréjét a fluorid gátolhatja [3]. A fluorid a baktérium sejtekbe HF-ként szívódik fel, különösen alacsony extracelluláris pH-értékek mellett, majd disszociál H + -ra és F-re - [23]. Egyrészt fluorid halmozódik fel a sejtben, másrészt a sejtplazma túl savas lesz. A fluor két enzimre hathat a sejtben: az enolázra és a protont felszabadító adenozin-trifoszfatázra [48]. A citoplazma túlzott savtartalma szintén gátolhatja a glükóz sejtbe juttatásának mechanizmusát. Noha ezek a mechanizmusok viszonylag egyértelműen bizonyítottak egyszerű sejttenyészetekben, még mindig nincs bizonyíték arra, hogy a fluorid antimikrobiális hatása hozzájárulna a fogszuvasodás megelőzéséhez, mivel a szájüregben lévő fluorid-koncentráció nem biztos, hogy elegendő ehhez a hatáshoz [50].
Hosszú ideje azt is állítják, hogy bizonyos baktériumtípusok alkalmazkodni tudnak a fluorid folyamatos kitettségéhez, és a fluorid esetleges fogszuvasodást megelőző hatása elvész. Közelebbről megvizsgálva azonban megállapítható, hogy ez az adaptáció az emberi plakk acidogenitásának csökkenéséhez vezet, és így az antikariogén hatás nem veszik el [50].
Összességében elmondható, hogy a fluoridok fogszuvasodás-megelőző hatása - ha egyáltalán - csak nagyon korlátozott mértékben hozható összefüggésbe a szájüregi biofilm hatásával.
A fogszuvasodást csökkentő hatékonyság és fluorid ajánlások
A helyileg alkalmazott fluoridkészítmények fogszuvasodás-megelőző hatását számos szisztematikus áttekintés kiemeli [27–33,53]. Klinikai vizsgálatokból nagyon kevés bizonyíték áll rendelkezésre a fluorid tabletták használatára vonatkozóan. A fluorid tabletták ajánlása alapján rendelkezésre álló információk feltételezik, hogy lokálisan működnek a kitört fogon. Egy nemrégiben közzétett áttekintő cikkben [42], más régebbi véleményekkel egyetértésben, megfogalmazzák, hogy a fluoridtablettákat csak olyan gyermekeknek szabad felírni, akiknek magas a fogszuvasodás veszélye, és akik rendszeresen nem tesznek egyéb fluoridálási intézkedéseket (pl. Fluorozott ivóvíz fogyasztása, asztali só fluorozása, fluoridot tartalmazó fogkrém használata). ) használni. A tablettákat rendszeresen kell használni és szívni, ha egyáltalán. Annak a ténynek köszönhetően, hogy a fluorid elsősorban lokálisan hat a fogra, a fluorid tabletták felírása háttérbe szorult, vagy szinte már nem minden országban történik.
Az étkezési só fluorozásának meglehetősen gyenge bizonyítéka is van [55]. Mindazonáltal feltételezhető, hogy az étkezési só fluorozása hatékony fogszuvasodás-megelőző intézkedés, bár azokban az országokban, ahol a már korábban is magas a fogszuvasodás-megelőzés mértéke, a fluorid-só alkalmazásának további hatása alig számszerűsíthető.
A fluor gélek hetente egyenként is ecsetelhetők. Itt a szisztematikus felülvizsgálatok azt mutatják, hogy hasonló fogszuvasodás-csökkentő hatás érhető el, mint négy alkalmazással a fogorvosi gyakorlatban [27]. Fluoridot tartalmazó szájöblítő oldatokat csak iskolás kortól szabad használni, és csak akkor, ha fokozott a fogszuvasodás kockázata [30]. A fluoridot tartalmazó öblítőoldatok használata azonban különösen ajánlott rögzített fogszabályozó eszközökkel rendelkező betegek számára [36]. Egy randomizált, prospektív klinikai vizsgálat képes volt kimutatni, hogy serdülőkorban a serdülőkorban a fluoridot tartalmazó szájöblítők felügyelt alkalmazása hozzájárul a fogszuvasodás alacsonyabb előfordulási gyakoriságához a proximális területen a kontroll csoporthoz képest [34].
A 6. ábra a fluorid felhasználására vonatkozó ajánlásokat mutatja be. Ebben a formában a német és a svájci fluoridálási irányelvek alapját képezik. Aktív fogszuvasodásban szenvedő gyermekeknél a gyermek fogkrémje naponta kétszer korábban használható, mint ahogy azt az irányelv mutatja.
Ebben az összefüggésben az Európai Élelmiszerbiztonsági Hatóság (EFSA) már 2005-ben megállapította, hogy a fluorid nem alapvető nyomelem az emberi növekedés és fejlődés szempontjából. Az Európai Bizottság Egészségügyi és környezeti kockázatok tudományos bizottsága (SCHER) az ivóvíz fluorozásáról szóló nyilatkozatában azt is írja, hogy komoly tudományos bizonyíték áll rendelkezésre a fluorid helyi alkalmazásának védőhatására vonatkozóan, míg a szisztémás alkalmazás megfelelő adatai kevésbé meggyőzőek . Ebben az összefüggésben érdemes megemlíteni, hogy a Svájcban az iskoláskorban megfigyelt fogszuvasodás csökkenésének csak egy része magyarázható fluoridozási intézkedésekkel [46]. Végül az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia (AAP) irányelvei fluorid tartalmú fogkrémek felügyeletével végzett fogmosást javasolnak minden olyan gyermek számára, akinek a fogai vannak a szájüregben.
Következtetés
Ha figyelembe vesszük, hogy a fogszuvasodás csökkenése ugyanabban az időszakban következett be, amikor a helyi fluorizációs intézkedéseket is széles körben alkalmazták, akkor igazolhatónak tűnik az a következtetés, hogy a fogszuvasodás gátolható rendszeres F-alkalmazással. A fluorid azonban nem csodaszer, a fogszuvasodás pedig nem fluoridhiányos betegség. Ezért a fluoridot tartalmazó készítmények hatékonysága is csökken a fogszuvasodás aktivitásának növekedésével. Gyermekek és felnőttek esetében, akiknél nagy a fogszuvasodás kockázata, további intézkedéseket kell végrehajtani, például a szájhigiénia javításával, táplálkozási tanácsokkal és útmutatásokkal, valamint a fogak rendszeres ellenőrzésével. Csakúgy, mint számos más betegség esetében, a szuvasodás kialakulásának társadalmi összetevője is van. Itt azonban a politikusok feladata a megfelelő feltételek megteremtése, a megfelelő oktatás és a megfelelő társadalmi helyzet biztosítása, különösen a gyermekek számára.
Első kiadvány: Oralprophylaxe & Kinderzahnheilkunde 34 (2012) 2, Deutscher Ärzte-Verlag, Köln.