Fojtott sérv

megfojtás jelenti a legfőbb komplikációját külső, belső sérvek és események. A bélszegmens herniális zsákjában való jelenléte és szűkülete súlyos elzáródást okoz, amely csak gyorsan vezethet be Herniated loop necrosis esetén 6 óra.

Fojtott sérv hasi vészhelyzet, amely gyors diagnózist és kezelést igényel.

Becslések szerint az összes külső sérv körülbelül 6% -a megfojtja. A fojtás gyakorisága a sérv típusától függően változik: a combcsont 30-40% -a, a köldök 5-8% -a és a lágyék 3-5% -a. A gyakorlatban azonban a megfojtott inguinalis sérv a leggyakoribb, magas gyakorisága miatt.

A fojtott sérv klinikai képe magában foglalja a sérv fájdalmas feszülése, nem kezelhető manuálisan a hasfalon keresztül, hányinger, hányás és a bélelzáródás tünetei. A sérv megfojtása által okozott vaszkuláris ischaemia bélperforációhoz és peritonitishez vezet.

A megfojtott sérv bármely életkorban előfordulhat, de 40-80 éves kor között gyakran előfordul, maximális gyakorisága az élet hatodik évtizedében fordul elő. Az időseknél magasabb a fojtott sérv esete. A férfi nemet gyakrabban érinti. A megfojtott események a nőknél fordulnak elő gyakrabban.

A posztoperatív mortalitás és morbiditás csökkentésére a legjobb módszer az a komplikáció, amelyet rövid idő alatt súlyosbíthat a fojtott hurok nekrózisa, a hernialis fojtás diagnózisának mielőbbi diagnosztizálása.

A bélszegmens fojtott sérvének fő másodlagos szövődményei a következők: bélelzáródás, peritonitis, flegmon pyostercal, pulmonalis szövődmények és késői bélszűkület.

A legutóbbi, legfeljebb 6 órás fojtott sérv kezelésének célja a sérv taxival történő csökkentése a beteg korábbi altatása után. A taxi csökkentésének kudarcát, valamint a 10-12 óránál régebbi fojtásokat műtéti úton oldják meg. Normális esetben a beavatkozást általános érzéstelenítésben hajtják végre, de a területtől függően helyi vagy lokoregionális érzéstelenítés is alkalmazható.

A prognózis általában kedvező. Számos tényezőtől függ, például: a kezdettől a beavatkozásig tartó időtartam, a bél reszekciójának szükségessége, a beteg kora és terepe, valamint a szövődmények: peritonitis.

Patogenezis

A fojtás abból áll, hogy a hernialis tasakban egy nagyobb terjedelmű kapcsolódás következik be, amely visszavonhatatlanná válik. A herniált szervek a vénás pangás miatt ödémássá válnak, és a túl keskenyebbé váló musculo-aponeurotikus gyűrű már nem teszi lehetővé a tasak tartalmának újbóli beilleszkedését a hasba.
A fojtás előállításában, az erőkifejtésen kívül, mint meghatározó elem, fontos szerepet játszik a rostos gyűrű (a cruralis és a köldök sérv számára) és a tasak nyaka (inguinalis herni). A hernialis zsák belsejében a fojtás terjedelmes köldök- és inguinoscrotalis sérvekben fordul elő, vagy a rekesz rekeszizáló rekeszén keresztül, amely a multidivertikuláris megjelenéssel rendelkezik, vagy a tapadások, peremek vagy hurkok hurkok révén, másodlagos krónikus gyulladásos folyamatok következtében.

Hajlamosító tényezőként a fojtás általában a régi sérvek, sérvkötéseket viselnek, azokban, akiknek nem redukálható, terjedelmes sérvük van.
Az intraabdominális nyomás hirtelen növekedése, változó intenzitású erőfeszítés követése nagyobb mennyiségű zsigeri hurkot kényszeríthet a sérvzsák behatolására. Az aponeurotikus-fasciális struktúrák relatív rugalmassága a zsákcsomag szintjén fontos zavart okoz a visszatérő vénás és nyirokkeringésben. Az így kialakuló ödéma növeli a szűkületet és a pangást, és egy ördögi kört telepít, amely kompresszióval vagy trombózissal elnyomja az ízületi keringést is, és visszafordíthatatlan zsigeri elváltozásokhoz vezet - szöveti nekrózis.

A herniális fojtás okozta elváltozások a tasakot (amely gömbölyű, kitágult, piros-lila) és tartalmát érinti: változó megjelenésű folyadék (a szerocitrintől felhősig, fetid, mindig szeptikus) és a herniált zsigerek (vékonybél 60-80% esetek, omentum az esetek 15% -a, vastagbél az esetek 5% -a).

A megfojtott bél három evolúciós szakaszon megy keresztül amely intraoperatív módon felismerhető:

életképes béllel a torlódás időszaka
az ekchimózis időszaka, amelyet iszkémiás jelenségek jellemeznek
a gangréna és a perforáció időszaka, a hurok elszáradt levele vékony falú, petyhüdt, törékeny.

A fojtási barázda szintjén az elváltozások maximálisak és egy fázisban előrehaladottabbak a fojtott bélhurok többi részéhez képest. A megfojtott hurok perforációja a herniális zsák zárt terében gennyes székletgyûjtést eredményez - piostercoralis flegmon - amely helyi időn át fejlődhet, a nagy hashártya-érintkezés nélkül, gyulladásos jelenségeket okozva, amelyek általában a környező szövetekben nyilvánulnak meg.
Az az időintervallum, amelyben a bélhurok gangréna eléri, a szűkület intenzitásától és más keringési tényezőktől függően változik, a leírt helyzetek a gangréna állomáson 3-4 óra elteltével jelentkeznek.

Okok és kockázati tényezők

jelek és tünetek

Tünetek jelentkeztek hirtelen, általában fizikai megterhelés után egy régi sérvhordozóban, a élő fájdalom, maximális intenzitással a kocsány szintjén, összefüggésben a hernialis tumor irreducibilitásával és fokozott érzékenységével. Gyorsan hozzáadódik az émelygés, hányás, az anyag és a gáz béltranszportjának leállítása, felvázolva a bélelzáródás klinikai képét, amely az összes herniált terület gondos kutatását igényli.

Az objektív vizsga kiemeli a kemény, feszült, nem redukálható daganatképződést, amely a sérv területén található, köhögési inger nélkül. A tapintás a daganat fájdalmas, maximális ponttal a kocsány szintjén, és az ütőhangszereken általában unalmas.

Általános jelek tachycardia, hipotenzió, oliguria, a kiszáradás jelei, amelyek későn jelennek meg, és nem várható el tőlük a diagnózis felállítása. A páciens 3-4 nap múlva elbocsát okklúziós sokk vagy a fojtott hurok perforációja által generalizált peritonitis által.

A megfojtott hurok klinikai képe nagyban változik az érintett szervtől és a fojtás óta eltelt időtől függően. Írja le a minimális jelektől a súlyos elzáródás jeleitől ürülék hányása, súlyos puffadás, hipotenzió, anuria. Az omentum megfojtása általában hányingert, hányást, néha hasi feszülést okoz a fájdalom etiológiájú paralitikus ileuson keresztül.

Vannak olyan sajátos klinikai helyzetek, amikor a herniális fojtás diagnosztizálása nehezebb és késik. Ezekben az esetekben a daganatképződés jelenléte elkerüli a vizsgálatot, a bélelzáródás jelei dominálják a klinikai képet.
Általában kb elhízott, idős nők, gyakrabban femoralis sérveket hordoznak, amelyben egy kis daganatot nehéz kimutatni. Azokban a helyzetekben, amikor az okklúziós jelenségek uralják a klinikai jelenetet, a hasi vizsgálat mellett kötelező a sérvnyílások szisztematikus és nagyon alapos kutatása.

A herniális fojtásnál laterális csipesszel (tapintható daganat nélkül és konzervált béltranszitussal) a diagnózis is nehéz. Megfojtott obturator sérvben a bélelzáródás klinikai tüneteivel együtt a fájdalom a comb belső oldalán sugárzik az obturator ideg területén - Romberg jel,.

Különleges klinikai formák

Oldalsó gondolkodás - Richt sérvErre a hurok antimezenterikus peremének csak egy szegmensének fojtása jellemző, a bél lumenjének teljes megsemmisítése nélkül. A megfojtott femoralis sérvek 15% -ában és más típusú sérveknek csak 5% -ában található meg. Az elzáródás jelei hiányozhatnak.

Retrográd fojtás - Maydl sérv vagy W sérv két normális hurok létezéséből áll a herniális tasakban és egy köztes hurokból, amelyet megfojtanak a hasban. A táskában lévő fogantyúkat ritkán fojtják meg.

Hernia Littre arra a helyzetre utal, amikor egy Meckel divertikulumot megfojtanak a herniális zsákban.

Evolúció és szövődmények

Bélelzáródás általában a megfojtott sérv legtöbb esetben előfordul. Lehet, hogy hiányos azoknál, akiknek oldalirányú csipkedése van, és hiányozhat, ha a hernialis tasakban csak az omentum található, de még ebben az esetben is paralitikus ileus fordulhat elő.

Hashártyagyulladás a szeptikus folyadéknak a hernialis tasakból a peritoneális üregbe való behatolása vagy egy gangrenos hurok perforációja következtében fordul elő.

Pyostercoral flegmon a hernialis zsák és a felületi síkok folyadékának megfertőzésével következik be, a hurok perforációja miatt másodlagos. Kívül kinyílhat, ami bélfistulát eredményez.

A tüdő szövődményei közé tartozik: aspirációs tüdőgyulladás, bronchopneumonia, tüdőembólia és vese - veseelégtelenség. Ezek nem specifikusak a megfojtott sérvre.

Késői bélszűkület a fojtott hurok iszkémiás elváltozásainak hegesedése miatt másodlagosak.

Diagnosztikai

Laboratóriumi vizsgálatok

a vérkép kimutathatja a sérv megfojtására utaló leukocitózist
Az elektrolit és a hidratálás értékelése fontos a dehidráció kiemeléséhez, különösen hányás és hányinger esetén
a vizeletelemzés oliguriát, megnövekedett szérum kreatinint, koncentrált vizeletet mutathat.

Képalkotó vizsgálatok

Üres hasi radiográfia kiemeli a bél légfeszültségét vagy a hidroaeriális képeket. Néha képes kimutatni a belek jelenlétét a sérvzsákban.

Megkülönböztető diagnózis megfojtott inguinalis sérv esetén készül: inguinalis adenitis, méhen kívüli here torzió, scrotalis tályog, Nuck csatorna tályog nőknél.
Megfojtott femoralis sérv esetén: a belső saphena véna thrombophlebitisével, a psoas tályogjával, a Cloquet ganglion adenitisével. Egyéb differenciáldiagnózisok: feszült spermatikus ciszta, herehidrocele, akut orchiepididymitis, traumás scrotalis haematoma, veleszületett, nem ereszkedő heretorzió, a hólyag szarvának megfojtása.

Kezelés

Fojtott sérvben A műtéti terápia az egyetlen alternatíva. A taxi nagy kockázatokat hordoz magában, ezért a módszert elhagyták.

Normális esetben a beavatkozást általános érzéstelenítésben hajtják végre, de a tereptől függően helyi vagy lokoregionális érzéstelenítés alkalmazható. A bemetszést a topográfiai változatnak megfelelően választják meg, a hernialis kialakulására összpontosítva. Elég széles lesz ahhoz, hogy lehetővé tegye a táska, a fojtógyűrű és a tartalom külső megjelenését. Ha egy laparotómiát diagnosztikai hibával hajtottak végre, ismeretlen fojtott sérv által okozott elzáródás esetén újabb elektív bemetszésre lehet szükség a fojtási tényező emeléséhez.

Óvatosan kell kinyitni a táskát, és ki kell üríteni a szerohemorrhagiás ascites folyadékot, amelyből mintákat vesznek bakteriológiai vizsgálatra és antibiotogrammra. A fojtó gyűrű szelvényezése jó expozíciót és a vele szorosan érintkező bélhurok védelmét igényli, elkerülve a herniált zsigerek idő előtti újrabeilleszkedését.

Ha a hurok vitalitásának felmérése előtt történt, akkor azt kötelező helyreállítani. Enyhe esetekben a hurok kiváltható és felderítésre kerül, ha mindkét végét kibontja a fojtott terület közelében, hogy kimutassa a retrográd fojtást. Nehéz esetekben, amikor a hozzáférés nem elegendő, herniolaparotómiát hajtanak végre a megfojtott bél helyes és teljes feltárása érdekében.

A fojtógyűrű elengedése után a belet nedves borogatásba csomagolják, és a mezo-t novokainnal infiltrálják, amelynek célja a hurok újraélesztése. Ha a hurok megjelenése normalizálódik, a perisztaltikus mozgások újra megjelennek, és artériás pulzációk vannak jelen, a belek életképesek, és újra bejutnak a hashártya üregébe.

A nem életképes belet, vagy amelynek életképessége kétséges, reszekcióra kerül, helyreállítva a tranzitot egy terminális terminális anasztomózissal.
A hasfal helyreállítása a sérv típusára jellemző egyik eljárás után történik. A megnövekedett fertőzésveszély miatt a protéziseket nem használják.

A herniás flegmona ritka eseteiben kombinált megközelítésre van szükség. A hasi periódus alatt a sérvnyílástól távol eső afferens és efferens hurkot reszektálják, a zsák végei összekapcsolódnak és a bél folytonossága helyreáll. A sérv során, az izolálás után, a zsákot kinyitják, a gennyes folyadékot kiürítik, a megfojtott hurkot a gyűrű szakaszának megfelelően kivonják és a sebet megmossák.

A sérv gyógyulását kiterjedt vízelvezetés követi. A seb másodlagos varrással lesz lezárva. A megfojtott szívrohamot megvizsgálják, miután ellenőrizték, ha nem tapad más szervekhez;.
Megfojtott, terjedelmes köldök sérvek esetén előnyösebb, ha a hashártyát az egészséges területen távolabb nyitjuk, és tartalmát retrográdban engedjük el.

Elkerül:

időzítés a beavatkozás megváltozott általános állapotának ürügyén
a fojtott sérv idő előtti csökkentése taxival
életképes bél bántalmazó reszekciója
reintegráció a felderítetlen bél hasában vagy bizonytalan életképességgel.

prognózis

A fojtás súlyossága összefügg a zsigerek nekrózisának elkerülhetetlen kockázatával. Ha a táska tartalmaz egy omentumot, a következmények viszonylag egyszerűek lesznek. Ha vékonybelet vagy vastagbelet tartalmaz, az evolúció nekrózishoz, majd perforációhoz vezet.

A prognózis általában kedvező, de számos tényezőtől függ, például: a kezdettől a beavatkozásig tartó időtartamtól, a bél reszekciójának szükségességétől, a beteg életkorától és terepétől.