GASZTROESÓFÁGI REFLUX BETEGSÉGEK TÜNTETÉSE A KEZELÉSRE - diagnosztikai és terápiás megközelítés;
A protonpumpa-gátlókkal (PPI) történő kezelés ellenére a gasztroezophagealis reflux betegségben (GERD) diagnosztizált betegek egy részénél továbbra is fennállnak a reflux tünetei vagy az oesophagitis endoszkópos megjelenése. A GERD-ben szenvedő betegek körülbelül 10-40% -a nem reagál a standard PPI dózisra. A refrakter GERD patofiziotikus mechanizmusai sokfélék, a diagnózis és a kezelés is összetett.
Kulcsszavak: reflux, PPI, nyelőcsőgyulladás, kudarc
A protonpumpa-gátlókkal (PPI) történő kezelés ellenére a gasztroezofagealis reflux betegségben (GERD) szenvedő betegek egy részénél továbbra is reflux tünetek vagy endoszkópos esophagitis tünetek jelentkeznek. A GERD-ben szenvedő betegek körülbelül 10-40 százaléka nem reagál tüneti módon, részben vagy teljesen, a szokásos PPI-dózisra. A refrakter GERD alapmechanizmusa, a diagnosztikai értékelés és a kezelés összetett.
Kulcsszavak: reflux, PPI, nyelőcsőgyulladás, tűzálló
Az egyéni védőeszközök kezelésének sikertelensége
megfelelés a refrakter GERD-ben szenvedő betegeknél értékelendő fontos tényező. Számos tanulmány kimutatta a hosszú távú PPI-kezelés alacsony betartását. Egy hónapos kezelés, illetve 6 hónap után csak 55%/38% folytatja a PPI fogyasztását a kezdeti orvosi javallatok szerint. A megfelelés számos tényezőhöz kapcsolódik, például életkor, iskolai végzettség, mellékhatások, diagnosztikai információk stb. (1)
Az alkalmazás módja Reggeli előtt 30 perccel a GERD-ben kezeltek csupán 46% -a figyelhető meg. Azok közül, akik nem követik az alkalmazást, 39% lefekvéskor veszi be a PPI-t, és szükség esetén 4% -uk. (1) Mielőtt további vizsgálatokat indítanának a kezelés sikertelenségének okának megállapítására, mindig értékelni kell a megfelelőséget és az alkalmazást.
Funkcionális gyomorégés és túlérzékeny nyelőcső a PPI-kezelés sikertelenségének leggyakoribb okai. A kezelésre nem reagálók legfeljebb 58% -ának van funkcionális rendellenessége. (1) A ROMA III kritériumai szerint a funkcionális gyomorégést a retrosternális égő érzés jelenléteként definiálják, amely normál endoszkópos megjelenéssel jár és nem változik az objektív teszt (pH-impedancia, nyelőcső-manometria) az elmúlt 6 hónapban legalább 3 alkalommal. (2)
Túlérzékeny nyelőcső egy másik entitást képvisel, amelyet normál savas nyelőcső-expozíció jellemez, amelyet pH-metrikusan mutatnak be, de pozitív összefüggés van a reflux fiziológiai epizódjai és a tünetek között (tüneti index> 50%). Gyakran társul más funkcionális rendellenességekkel, például funkcionális dyspepsia, nem szívizom mellkasi fájdalom, irritábilis bél szindróma, ahol a domináns mechanizmus a zsigeri túlérzékenység. (3)
A nem savas reflux felelős a tünetek tartós fennmaradása
A refrakter GERD-ben szenvedők 40% -a. A nyelőcső monitorozása a pH-t akadályozó mérőszámokkal a sav és a nem savas reflux azonosításához, valamint a tüneti-reflux epizód időbeli kapcsolatának kialakulásához vezetett. (4)
A nem savas reflux a gyomortartalom refluxját jelenti, amelynek pH-értéke> 4 a nyelőcső szintjén. A szakértők a nem savas refluxot "gyengén savas" -ként definiálják, ha a szennyvíz pH-ja 4 és 7 között van, vagy "enyhén lúgos" -ot, ha a pH-érték> 7. (4)
A PPI-k a savszekréció hatékony szuppresszánsai, de nincsenek hatással az esogastricus csomópont motilitására vagy szerkezeti rendellenességeire (hiatal sérv, az alsó nyelőcső záróizom átmeneti relaxációja, hipotonikus alsó nyelőcső záróizom). Ezért azt találták, hogy az antiszekréciós kezelés során a reflux epizódok száma hasonló, csak az összetétele különbözik, csökkenti a savas reflux epizódokat és növekszik a nem savak száma. (1. ábra) (4)
A reflux tüneteinek kitágulása a nyelőcső alsó részének a folyadék refluxszal való megduzzadásával és a mechanoreceptorok ingerlésével magyarázható. (4)
Ábra. 1: A reflux epizódok száma a kezelés alatt és terápia nélkül (4)
Biliáris reflux a nem savas refluxtól eltérő jelenséget képvisel. Az epesavak szerepe az alsó nyelőcső agressziójában ellentmondásos téma. Az epesavak erősítik a sósav és a pepszin káros hatásait. (5)
A Bilitec segítségével folyamatos pH-metrikus monitorozás párhuzamosan az epe reflux monitorozásával/24 óra nagyon hasznos a biliáris reflux fontosságának megállapításában a refrakter GERD-ben. Egy 65, PPI-vel kezelt, tartós refluxos tünetekkel rendelkező, gasztroszkópián és 24 órán át tartó folyamatos monitorozáson átesett betegen végzett vizsgálat során kiderült, hogy 51% -uknál tartós nyelőcsőgyulladás, 11% -nál csak savas patológiás expozíció volt 38 % -uknál csak patológiás epeúti reflux volt, 26% -uknál kevert reflux (sav és lúg). (8)
Tartós savas reflux volt a betegek 37% -ában, de a Bilitec módszer hozzáadása a betegek 75% -ában igazolta a kóros reflux jelenlétét. A nyelőcső elváltozásai a legmagasabb gyakoriságot a kevert refluxban szenvedőknél találták. A tünetek nem különböztek a reflux két típusa között. (8) Ezek az adatok azt sugallják, hogy a kezelésre refrakter GERD-ben az epeúti reflux figyelése fontos, de a Bilitec technika csak a gasztro -ophagealis motilitási rendellenességek iránt érdeklődő speciális kutatóközpontokban érhető el. (1)
Éjszakai szekréciós állapot
Ábra. 2: Klasszikus/impedancia pH-metrikus monitorozás
A nyelőcső manometriájának korlátozott szerepe van a refrakter GERD-ben; ha azonban felmerül az achalasia gyanúja, és minden olyan esetben, amikor antireflux műtétre van szükség, a manometriát műtét előtt kell elvégezni. (1)
Ábra. 3. algoritmus a diagnosztikai vizsgálatokhoz (8) (EDS-felső emésztőrendszeri endoszkópia)
KEZELÉS
A terápia optimalizálása
Az első lehetőség, ha a betegek a megfelelőség, az adagolás és az életmód ellenőrzése után nem mutatnak klinikai választ a standard PPI dózisra, az a dupla dózis, majd egy másik PPI kiválasztása. (1) A refrakter nyelőcső reflux részletes fiziológiai vizsgálata három klinikailag releváns helyzetet tár fel: maradék sav reflux, nem savas reflux és duodeno-gyomor reflux (epe). (1)
A visszamaradó savas reflux kezelése
Kimutatták, hogy a PPI dózisának megduplázása akár 22-26% -kal is növeli a klinikai választ. A dózis megduplázását általában 8 hétig kell javasolni. (1) Egy másik PPI-re váltás ugyanolyan hatékonynak bizonyult, mint az adag megduplázása egy tanulmányban, amely összehasonlította a lansoprazol dózisának 60 mg/nap dupla vagy 40 mg/nap esomeprazolra való áttérésének eredményeit. (14)
A H2-receptor antagonista kombinációja a dózisos kezelés sikertelensége esetén az éjszakai diszkreció státuszban szenvedő betegek számára megoldás, amelyet főleg a hisztamin szekréciója közvetít. (15) A fő hátrány a tachyphylaxis előfordulása azután
7-10 nap folyamatos kezelés. Következésképpen előnyös lehet a H2 antagonisták igény szerinti vagy időszakos alkalmazása. (1) Antacidok (alumínium-hidroxid/magnézium-karbonát) vagy szukralfát kombinációja hasznos lehet. (1)
Nem savas nyelőcső reflux kezelése
Foglalkozik az alsó nyelőcső záróizom átmeneti relaxációinak és ennek következtében a reflux epizódok számának csökkentésével. Ez elérhető baklofen (20 mg x 3/nap), egy gamma-aminovajsav-receptor B agonistával, amelyről kimutatták, hogy a reflux epizódok teljes számát 43% -kal csökkenti. (1) A központi idegrendszeri mellékhatások (álmosság, szédülés, remegés stb.) Korlátozhatják annak alkalmazását a jelenlegi gyakorlatban.
Ezért, ha a pH-metrikus impedancia teszt nem savas reflux epizódok jelenlétét tárja fel, a baklofen kezelést kell választani. Ha a funkcionális teszt nem áll rendelkezésre, empirikus kezelést lehet kezdeni napi 10 mg x 2 baklofennel, majd az adagot lassan 20 mg x 3/napra lehet emelni. (1)
A nyelőcső túlérzékenységének kezelése
A triciklikus antidepresszánsok vagy a szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók kimutatták, hogy hatékonyak a fájdalom modulálásában és a visceralis érzékenység küszöbének csökkentésében nem szívizom mellkasi fájdalom esetén. (16) Nincs elegendő vizsgálat funkcionális gyomorégés esetén, de a közös patofiziotikus mechanizmusra tekintettel ajánlhatók azoknak, akiknek normál funkcionális tesztje van (pH-impedancia, manometria) és a tünetek tartósak. (1)
Sebészeti kezelés
Jelezhető azoknál a betegeknél, akiknek nagy adagban van szükségük a reflux tüneteinek kezelésére, különösen a fiataloknál (1). Az antireflux műtét (Nissen fundoplication) indikációja azoknál a betegeknél, akiknek nem sikerül a savas antiszekréciós terápia, ellentmondásos, objektív funkcionális tesztekkel (pH-impedancia mérők, manometria, emésztési endoszkópia) kell dokumentálni, hogy a tünetek okát maradványos refluxként, ne funkcionális rendellenességekként igazolják. . (1)
A pszichoszociális társbetegségek társulása esetén a posztoperatív prognózis mélyen befolyásolható. (1)
Ábra. 4. Nissen fundoplikáció
A szokásos dózisú refrakter refluxkezelési algoritmust az 1. és 2. ábra szemlélteti. 4. (1)
Bibliográfia:
1. Fass R. A refrakter gastrooesophagealis reflux betegség megközelítése felnőtteknél. www.uptodate.com.
2. Róma III. Funkcionális emésztőrendszeri rendellenességek kritériumai.
3. Hachem C, Shaheen NJ. A funkcionális gyomorégés diagnosztizálása és kezelése. Am J Gastroenterol. 2016 január; 111 (1): 53-61. doi: 10.1038/ajg.2015.376. Epub 2016. január 5.
4. Tutuianu R, Castell D. A nem savas reflux klinikai megnyilvánulásai, diagnózisa és kezelése. www.uptodate.com.
5. Stanciu C. Duca S. Gastroesophagealis reflux betegség Grigorescu M. traktátusban a gasztroenterológiáról 1. köt. Bukarest: Editura Medicală Națională 2001: 238-255.
6. Aguilera Castro L, Martin de Argila de Prados. Gyakorlati szempontok a protonpumpa inhibitorok kezelésében. Rev.Esp Enferm Dig. 2016. március; 108. (3).
7. Ghoshal UC, Chourasia D, Tripathi S. A gastrooesophagealis reflux betegség súlyosságának kapcsolata a gyomorsav-szekréciós profillal és a nyelőcsősav-expozícióval az éjszakai savi áttörés során: 24 órás kétcsatornás pH-mérést alkalmazó tanulmány. Scand. J. Gastroenterol. 2008; 43 (6): 654-61. doi: 10.1080/00365520701864635.
8. Tack J, Koek G, Demedts I, Sifrim D, Janssens. A Barrett-nyelőcső nélküli betegeknél az egydózisú protonpumpa-gátlókra gyengén reagáló gastroesophagealis reflux betegség: savas reflux, epe reflux vagy mindkettő? Am J Gastroenterol. 2004; 99 (6): 981.
9. Holtmann G, Cain C, Malfertheiner. A gyomor Helicobacter pylori fertőzése felgyorsítja a reflux nyelőcsőgyulladás gyógyulását a protonpumpa inhibitor pantoprazollal végzett kezelés során. Gasztroenterológia. 1999; 117 (1): 11.
10. John E. Pandolfino, Peter J. Kahrilas. Helicobacter pylori és gastrooesophagealis reflux betegség. www.uptodate.com
11. Nojkov B, Rubenstein JH, Adlis SA, Shaw MJ, Saad R, Rai J, Weinman B, Chey WD. A társbeteg IBS és a pszichés distressz hatása a PPI-terápiát követő kimenetelre és életminőségre gyomor- és bélgáz-betegeknél nyelőcső reflux betegség. Élelmiszer Pharmacol Ther. 2008; 27 (6): 473.
12. Pomiecinski F, Yang AC, Navarro-Rodrigues T, Kalil J, Castro FF. Gasztro-nyelőcső reflux betegségben szenvedő élelmiszerek iránti érzékenység és kapcsolata a nyelőcső eozinofiljeivel: van-e klinikai jelentősége? Ann Allergy Asthma Immunol. 2010; 105 (5): 359.
13.Poh CH. Gasiorowska A. Navarro Radriguez T. Felső gyomor-bél traktus leletei gyomorégésben szenvedő betegeknél, akiknél a protonpumpa-gátló kezelés sikertelen volt, szemben azokkal, akik nem kaptak antireflux-kezelést. Emésztőrendszeri endoszkópia. 2010. január; 71 (1): 28-34. doi: 10.1016/j.gie.2009.08.024.
14. Fass R, Sontag SJ, Traxler B, Sostek M. Tartós gyomorégési tünetekkel rendelkező betegek kezelése: kettős-vak, randomizált vizsgálat. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4 (1): 50.
15. Peghini PL, Katz PO, Castell DO. A ranitidin kontrollálja az éjszakai gyomorsav áttörést az omeprazolon: kontrollált vizsgálat normál személyeknél. Gasztroenterológia. 1998; 115 (6): 1335.
16. Weijenborg PW, de Schepper HS, Smout AJ, Bredenoord A. Az antidepresszánsok hatása funkcionális nyelőcső-rendellenességekben vagy gastrooesophagealis reflux betegségben szenvedő betegeknél: szisztematikus áttekintés. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015; 13 (2): 251.