Gisbert Bultmann · Ügyvéd · Közjegyző nasogastricus cső

Brosúra a Hospice mozgalom Münster és des Munkacsoport a Westphalia-Lippe Orvosi Egyesület terminális ellátásáért

Amikor szembesül a kérdéssel,
akár veled, akár rokonoddal
"etetőcsövet" kell elhelyezni.

Gudrun Große Ruse, a Münster hospice mozgalom munkatársa e.v.

- Melyik helyzetben kell PEG-t elhelyezni?

- Milyen pozitív hatásai vannak a PEG tubusnak?

- Milyen negatív hatásai vannak a PEG tubusos etetésnek?

- A döntéseket újból meg kell keresni minden egyes esetre!

- Hogyan érzik magukat a zavarodottak/haldoklók?

- Ellenőrizheti a táplálkozási helyzetet, vagy PEG-szondával

javítsa a beteg ápolási függőségét?

- Megteheti mesterséges táplálkozás nélkül?

- Nem akarod hagyni, hogy édesanyád éhen haljon !

- Ki dönthet/dönthet?

- Milyen alternatívák vannak?

- Hogyan szeretne maga dönteni?

Az etetőcső hasi falon (PEG) keresztül történő elhelyezése messzemenő következményekkel járó döntés, amelyet előzetesen figyelembe kell vennie.

Lehet, hogy nyomást gyakorol arra, hogy kimondja: "Mégsem akarja éhen hagyni a kedvesét" -

Nem kell kapkodni, hogy minden szempontból rávilágítson a kérdésre, Ön nem szenved időbeli nyomás alatt !

Több hét telik el, mire egy ember éhen hal. Vannak más típusú mesterséges etetések, amelyeket addig lehet végezni, amíg egyértelmű döntés születik az etetőcső mellett vagy ellen.

A példa tisztáznia kell néhány problémát:

Egy 75 éves férfi azt kérdezi: "Mit tehetek? A feleségem 3 évig volt idősek otthonában, mert Alzheimer-kórban szenved. Amikor 2 évvel ezelőtt nehézségei voltak a nyeléssel is, kórházba vitték, én pedig vele voltam A „Nem akarod, hogy a feleséged éhen haljon!” Kifejezés arra ösztönözte, hogy vállalja, hogy nazogasztrikus csövet helyezzenek rá, de a betegsége így is súlyosbodott.

2 éve immobilizálódott az ágyban. Minden nap meglátogatom őket.

Régóta nem ismer fel, és nem reagál semmilyen ingerre.

Gyermekeim nem látogatják őket; hibáztatsz, beleegyeztem volna! De senki nem mondta nekem, hogy ez évekig tarthat. Nem bírom tovább! "

Melyik helyzetben kell PEG-t elhelyezni?

Nagy különbséget jelent, hogy az étkezési vagy nyelési nehézség átmeneti vagy valószínűleg tartós. A PEG 1980 óta létezik, és néhány beteg számára már előnyös volt, mert áthidaló ideig biztosította táplálékukat, és utána ismét normálisan étkezhettek.

"De amikor Állandó megoldás idős emberek számára"- csak azért, hogy megkönnyítsék őket a kórházban vagy az idősek otthonában -" az egyik A PEG szentségtörést vizsgál."(Dr. Hasselbatt - Diedrich a Hessei Állami Orvosi Szövetségtől)

Milyen pozitív hatásai vannak a PEG tubusnak?

1995-ben 121 000 PEG csövet helyeztek el az idős betegeknél az Egyesült Államokban, akiknek körülbelül 30% -a demens volt. Ha egy idős (zavart) személynek nehézségei vannak a nyeléssel, vagy gyakrabban fuldokol, a kezelőorvosok gondolkodnak egy PEG-cső behelyezésén.

Mindenekelőtt segítenie kell, hogy a beteg ne kapjon tüdőgyulladást a lenyelt anyagtól. Azt is remélik, hogy a beteg megfelelő mesterséges táplálás révén ismét felépül. Most, az USA-ban részletesebb tanulmányokat végeztek annak kiderítésére, hogy a PEG tubusos táplálás valóban rendelkezik-e a remélt hatásokkal.

A következő eredmények, különösen az idősebb, zavart embereknél az elmúlt 10 évben, nagyon elgondolkodtatóak:

A PEG tubusos betegek nem élnek tovább, mint a PEG cső nélküli betegek, akiket hagyományos táplálékkal táplálnak.

Még a PEG csővel is, a betegek 20% -ánál tüdőgyulladás alakul ki a "reflux" (a gyomortartalom nyelőcsőbe emelkedése) miatt.

A PEG-csővel tápláltak tápláltsági állapota nem jobb, mint a hagyományosan tápláltaké. Ebben a speciális betegcsoportban a PEG cső nem biztosítja azt, amit elvárnak tőle.

Milyen negatív hatásai vannak a PEG tubusos etetésnek? "

Azt is alaposabban meg kellett vizsgálni, hogy milyen lehetséges negatív hatásai lehetnek egy PEG-csőnek.

Ezen szondák hosszú távú használatával van egy A szövődmény mértéke 32% -tól 70% -ig ! (A cső elzáródása, elmozdulás, szivárgás, helyi gyulladás a hasfalon, gyomorvérzés, súlyos hasmenés, vízvesztés).

Ezen betegek érzelmi és társadalmi hatásai hasonlóan súlyosak:

Ha a tubusos táplálást a természetes módon való étkezés állandó alternatívájának tartják, a betegek ezt megteszik megfosztva az evés örömeitől.

A PEG-ben szenvedő demenciában szenvedő betegeknek már nincs lehetőségük megkóstolni az ételeket, vagy átélni az étkezéssel járó társadalmi elégedettséget és az étkezés által kialakított napi ritmus által nyújtott támogatást.

Kézzel kaját adni ugyanakkor szeretet cselekedete, amelyet nem lehet pótolni egy tápoldatos zacskóval, amely egy állványon függ, és így a szondán keresztül táplálható. (Elméletileg a PEG-csővel rendelkező betegek természetesen normálisan is étkezhetnek. De melyik intézményben ül le valaki ezekkel a betegekkel és ad nekik további ételt?)

Más következményei is vannak:

Mivel a betegnek már nem kell rágódnia, a rágóizmok sorvadnak. Hamarosan a protézise már nem illik, beszéde elmosódott lesz. A páciens azt tapasztalja, hogy büntetésként nem kapják meg - több élelemmel -, és talán fél a halálig éhezéstől a teltségérzet ellenére.

A csövek etetésének legrosszabb következménye, hogy meg kell fékezni a beteget, hogy ne húzza meg a csövet. (Egy tanulmány szerint a demens betegek 71% -a fix volt - függetlenül a cső típusától.)

A súlyosan zavart betegnek már nincs szellemi képessége megérteni, miért áll ki egy cső a hasfalukból, és miért akarja gyakran eltávolítani. A lekötés tapasztalata szintén aggasztó ezeknek a betegeknek, és gyakran ellenálláshoz vezet, ami aztán gyakran a gyógyszer immobilizációjához vezet.

Következtetés:

Mivel a PEG-csöveknek csak nagyon kevés előnye van, vagy egyáltalán nem, de potenciálisan hátrányos hatásai vannak a régi korban, Ön az rutinszerű alkalmazás súlyos demenciában szenvedő betegeknél nem indokolt. (The New England Journal of Medicine, 2000. január)

A döntéseket újból meg kell keresni minden egyes esetre !
Alaposan meg kell néznie minden egyes beteget, mielőtt döntést hozna. Milyen alapbetegsége van a betegnek? Milyen idős? Átmeneti vagy tartós-e képtelen lenyelni? És a beteg esetleg kifejezte-e magát (esetleg előzetes irányelvben)?

Egy 49 idősotthon 421 lakójának felmérése, akiket továbbra is meg lehet szólítani, azt mutatta, hogy csak egyharmaduk kívánt PEG-t abban az esetben, ha maradandó agyi rendellenességek miatt már nem ehetnek. Akkor azoknak 1/4-e, akik eredetileg PEG-t akartak volna maguknak, meggondolták magukat, amikor meghallották, hogy esetleg visszafogni kell őket, hogy a PEG könnyebben használható legyen.

Az idősek otthonában végzett megfigyelések azt mutatták, hogy az étkezés iránti érdeklődés általában az utolsó dolog a mindennapi életben, amely megkopik a demenciában szenvedőknél. Étkezési nehézség olyan a Mutató súlyos demencia és jelzi, hogy az érintett személy rendelkezik a A betegség utolsó fázisa elérte. -

A PEG melletti vagy ellene történő szabad döntést azonban megnehezíti, hogy egyes idősek és idősek otthonai a PEG csövet előfeltételnek tekintik a gondozásra szoruló emberek befogadásában.

Hogyan érzik magukat a zavarodottak/haldoklók ?

Tudsz valamit arról, hogy mit éreznek az emberek, akik elvesztették az étel iránti érdeklődésüket? Éhes vagy, mint mi? Szenved, hogy nem tudsz enni? Nem kérdezhet meg zavart embereket. Vannak azonban tanulmányok rákos betegekkel betegségük késői szakaszában. Közülük sokan elveszítik az étel iránti érdeklődésüket, és sokan kifejezhetik magukat. E megfigyelések eredményei alkalmazhatók más késői stádiumú betegekre is.

Ez az élet végére jellemző, hogy csökken az étvágy.

Az idősek otthona lehetővé tette, hogy az ilyen késői stádiumú rákos betegek gondozása olyan osztályon történjen, amely nem objektív kezelési irányelveken alapult, hanem csak a betegek igényeinek kielégítésén alapult.

Ezeket a betegeket nem kényszerítették enni vagy inni, és diétát sem kellett követniük. Amikor csak akartak valamit, meg is kapták. 18 hónapon belül 32 beteget figyeltek meg. Közülük 20 ember soha nem érezte magát éhesnek. Nagyon kis mennyiségű szilárd vagy folyékony ételt ettek és ittak, és továbbra is jól érezték magukat (a fájdalom és egyéb zavaró tünetek megfelelő kezelésével). 11 másik betegnek néha éhségérzete volt az elején (néhány nap vagy hét), de nem később, egészen halálukig.

Csak 1 beteg érezte éhségét élete végéig, és megkapta, amit akart. Soha nem fordult elő, hogy a páciens később étvágycsökkenés után újra éhségérzetet okozott. Az is előfordult, hogy a betegek kényelmetlenül érezték magukat, ha szeretteik ragaszkodására több ételt ettek, mint amennyit maguk akartak. (Mc Cann és mtsai, JAMA 94. október)

Javítható-e a beteg táplálkozási helyzete vagy ápolási függősége PEG-szondával?

Másrészt vannak tanulmányok a kényszeres táplálkozási terápiákról késői stádiumú rákos betegeknél. A mesterséges táplálás nem mutatott megfelelő hasznot a betegségben és a mortalitásban. A rákos betegek megváltozott anyagcsere-helyzete szintén nem fordítható meg.

Még bebizonyosodott, hogy az agresszív táplálkozási terápia rövid túlélési időhöz vezet (a táplálkozási terápia szövődményeinek és esetleg a daganat növekedésének eredményeként).

Egy másik tanulmány azt mérte, hogy a PEG-vel végzett diéta milyen táplálkozási állapotot, súlyt, ápolási függőséget és túlélési időt eredményez.

A Eredmény nagyon kijózanító volt.

Nem történt jelentős javulás az ápolási függőségben (vagyis azok, akik korábban ágyhoz kötöttek és teljesen gondozniuk kellett, nem váltak mozgékonyabbá a mesterséges táplálkozás miatt), a táplálkozási állapot és a túlélési idő sem javult jelentősen. PEG-szondával a beteg kezdeti állapota gyakran meghosszabbítható, de ritkán javulhat.

Ez azonban azt is megmutatta, hogy a túlélési idő nagyon függ a beteg életkorától. A fiatalabb betegek (40/50 éves korig) mesterséges táplálás révén jelentősen meghosszabbították várható élettartamukat, míg az idősebb betegek (70 év felett) néha rövid idő után még PEG-vel is meghaltak. (Emésztőrendszeri betegségek és tudományok, 39. évfolyam, 94. ápr.)

Megteheti mesterséges táplálkozás nélkül?

Ha választ keres magának, akkor viszonylag könnyű:

megtagadhatja a mesterséges táplálkozást, mint minden orvosi intézkedést. -

Amikor valaki más mellett dönt, alapvetőbb kérdéseket kell feltennie.

Németországban még mindig ellentmondásos, hogy a mesterséges táplálkozás része-e az alapellátásnak (amelyre mindenkinek mindig joga van), vagy egyike azoknak az orvosi intézkedéseknek, amelyeket csak kérésre hajtanak végre.

A Német Orvostudományi Szövetség 98. szeptemberi új alapelvei az éhség és szomjúság csillapításáról szólnak, mint orvosi feladatról az élet végén, és így világossá teszik, hogy a szubjektíven érzett igényeknek meghatározóaknak kell lenniük.

Ha a beteg azonban már nem tudja kifejezni önmagát, a környezet nem tudja, hogy éhes vagy szomjas, majd gyorsan a mesterséges táplálkozásra gondol. A fent említett vizsgálatok azt mutatják, hogy a mesterséges táplálkozás gyakran nem felel meg az elvárásoknak.

A probléma inkább az, hogy a környezet nem tud megbirkózni egy haldoklóval, aki nem akar enni, vagy alig akar enni, mert alig éhes vagy szomjas. Az orvosok, az ápolók vagy a rokonok nem akarnak ártani neki a felajánlott vagy rá kényszerített ételekkel.

Úgy gondolják, hogy ez még mindig hasznos számára. Nehezen viselik el tehetetlenségüket a halál előtt, és még nem akarják elfogadni, hogy egy szeretett ember hamarosan meghal.

Ha tudatában lennének annak, hogy nagyobb valószínűséggel kényszerített táplálékkal kínozzák a haldoklót, könnyebben megtehetnék anélkül.

Nem akarod hagyni, hogy édesanyád éhen haljon!

Ez egy olyan állítás, amely állítólag igazságtalan szóválasztással kelti a bűntudatot, ugyanakkor elrejti a gondolkodás hibáját. A halál oka (és a mesterséges táplálkozás új lehetőségeinél marad) az alapbetegség, amely az élet végén bekövetkező fokozatos szervi elégtelenség miatt nyelési nehézségekkel jár - ez egy természetes folyamat, amely mindig része volt az emberek öregedésének, és amely rövidíti és megkönnyíti a haldoklási folyamatot.

20 éve a PEG-t is egyre inkább az élet végén használják, és ez a gondolkodás és az érzés változását eredményezte: az új módszert tévesen az élet végén morálisan szükséges kezelésnek minősítették, és ennek következtében a kezelés elutasítását vagy megszüntetését a halál okaként fogták fel. (Itt keverednek az emberi cselekedetek és a természetes folyamatok.) Ilyen körülmények között a terápia befejezése nem öl.

Ki dönthet/dönthet?

Fektetni egyet PEG szonda Mint minden orvosi kezelés, ennek is mértéke csak a beteg beleegyezésével elvégezhetők. Ha a beteg már nem tud egyetérteni, ellenőrizni kell, hogy korábban kommentálta-e a mesterséges táplálkozás kérdését.

Ellenkező esetben a felügyelőnek vagy az általa felhatalmazott személynek először meg kell adnia beleegyezését, mielőtt a beavatkozás elvégezhető lenne. Az orvosok vagy az ápolónők nem dönthetnek egyedül. Arra törekszenek, hogy a PEG lefektetését a gyámhatóság beleegyezésétől tegyék függővé.

Milyen alternatívák vannak?

Ha gondozója vagy meghatalmazott képviselője a rokonainak, és szembesül ezzel a döntéssel, ne hagyja, hogy időbeli nyomás nehezedjen rá. Más diétás lehetőségek is rendelkezésre állnak, amíg mindent nyugodtan lemérhet. Lehet (ha a PEG-cső negatív hatásai rokona helyzetében túl súlyosnak tűnnek Önnek) megtilthatja a gyomorcső behelyezését, mert egyáltalán nem biztos, hogy ez életet és/vagy életminőséget ad neki.

Amikor Ön és a kezelőorvos megállapítja, hogy kedvesének most van az életének utolsó szakasza, adjon többet neki és magának is, ha időt szán rá: gondos szájápolással enyhítse a szájszárazságot, olyan ételt biztosítson, amelyet a A beteg maga kívánja - vagy ha már nem akar ételt, akkor közel lehet hozzá, elmondhatja neki, megsimogathatja vagy masszírozhatja. Kedvesed halála után az elmúlt órák egymással megtöltött emlékei inkább vigasztalást jelentenek számodra, mint egy talán hosszabb távú mesterséges táplálás emléke. Természetesen nem könnyű döntést hozni ezen a területen; különösen, ha kívülről erkölcsi nyomás nehezedik rád.

Hogyan szeretne maga dönteni?

Könnyebb, ha ilyen döntést kell hoznia magának. Ezt előre megteheti, például saját életakaratának elkészítésekor. Elvileg nem a mesterséges táplálkozás betiltásáról van szó, hanem arról, hogy le kell írni azokat a feltételeket, amelyek mellett meg akarod engedni magadnak. Időkorlát is megadható.

A frankfurti Rink gyámügyi bíró azt javasolja: "Abban az esetben, ha egy bizonyos ideig (x hét/hónap) kómában vagyok, és az orvosi vélemény szerint nincs esély arra, hogy újra felébredjek, vagy valahogy tudatosan tudjak élni, azt akarom hogy a mesterséges etetés leáll. "

További hivatkozások a következő tanulmányokban:

Komfortápolás a III. Terminális betegek számára, JAMA, 1994; 272: 1263-1264
A perkután endoszkópos gasztrostómia (PEG) csövek következményeinek hosszú távú nyomon követése ápoló otthonban szenvedő betegeknél, emésztési betegségek és tudomány, 1994; 39: 738-743

A csőetetés szerepének újragondolása előrehaladott demenciában szenvedő betegeknél, The New England Journal of Medicine, 2000; 342, 206-210