Gyógyszeradagok elhízáshoz FOAMINA
Intenzív terápia - sürgősségi orvoslás - érzéstelenítés
"Nem lehet lazítani a zsírt" gyakori állítás az izomlazítók adagolásakor. Tehát mindig az ideális testsúlyának megfelelően adagoljon! De ez mindig igaz, vagy vannak kivételek? És hogyan adagolják a többi általános érzéstelenítőt túlsúlyos betegeknél? A BJA érdekes áttekintése részleteket tár fel erről. (1)
Az adagokat általában a teljes testtömeghez viszonyítva adják meg. Normál testsúlyú embereknél az ideális és a teljes testtömeg hasonló. Az elhízott embereknél azonban nem elhanyagolható eltérés van az ideális és a teljes testtömegtől.
Teljes testtömeg: magyarázza magát.
Ideális testtömeg: Mit kell mérnie a betegnek. A sovány/zsír tömeg normál aránya. Kortól és nemtől függően:
Méret (cm-ben) - x
(x férfiaknál = 100, x nőknél = 105)
Karcsú testtömeg: Gyakorlatilag sovány testtömeg. Tehát a teljes testsúly mínusz a raktározási zsír Ez is kiszámítható, de ennek képlete túl összetett ahhoz, hogy valaha is emlékezzenek rá. (csak google meg a sovány testtömeg képletét). Ben Shippey a Dundee Egyetemről #SMACCDub beszélgetésében a következő képletet javasolta:
(Magasság cm -100-ban) + a teljes testtömeg különbségének + ¼.
Határozottan könnyebben megjegyezhető. Azt is meg kell jegyezni, hogy az LBW férfiaknál ritkán haladja meg a 100 kg-ot, a nőknél pedig ritkán haladja meg a 70 kg-ot.
Az elhízás permagna (APM) betegeknél a zsírszázalék és az LBW nem növekszik arányosan egymással. A zsír aránya jobban növekszik (lásd 1. ábra). A szívteljesítmény számos gyógyszer korai újraelosztását szabályozza, és szorosan korrelál az LBW-vel. A szívteljesítmény nagy része a vaszkularizált szövetbe (= LBW) jut, mivel a zsírszövet rosszul van ellátva vérrel. Ezért a teljes testtömeg alapján történő gyógyszeradagolás általában túladagoláshoz vezet az APM-es betegeknél.
Most néhány gyógyszerről:
Propofol: nagyon lipofil. Az agyból a plazmába, majd a perifériás szövetbe történő újraelosztás megmagyarázza annak rövid időtartamát egyetlen adag után.
Az érzéstelenítés kiváltására az LBM-et kell használni, de az érzéstelenítés fenntartásához a teljes testtömeget (TIVA) kell használni. Az elhízott betegeknek körülbelül ugyanannyi propofolra van szükségük, mint a normál testsúlyú embereknek, és az eszméletvesztésig eltelt idő hasonló.
Etomidát: Hasonló farmakokinetikai tulajdonságok, mint a propofol, ezért az LBW szerint kell adagolni. E cikk szerint nincsenek specifikus vizsgálatok APM-es betegekről.
A zsírszövetbe történő gyors újraelosztás miatt az elhízott betegek egyszeri hipnotikus adag után gyorsabban ébrednek, mint a nem elhízottak. A brit NAP 5 (National Audit Project) jelentése az általános érzéstelenítés során felmerülő tudatosságról szólhat, ez lehet az oka annak, hogy az elhízott betegek átlagon felüli száma szenvedett véletlenül (ha folyamatos infúziót nem adtak be elég gyorsan). Ez a kockázat nagyobb a tiopentalnál, mint a propofolnál.
Opioidok: Bár az egyes opioidok lipofilicitása eltérő, ajánlott az összes opioidot először az LBM után adagolni, majd a kívánt hatásig titrálni.
Izomlazítók: Itt a szukcinilkolin jelenti a nagy kivételt, az elhízottaknál megnő a pszeudokolinészteráz mennyisége. Ezért a teljes testtömegnek megfelelően adagoljon! 1 mg/testtömeg-kg dózis jobb intubációs körülményekhez és mélyebb izomelzáródáshoz vezet, mint az ideális testtömegnek megfelelő 1 mg/kg dózis.
Egy tanulmányban (3) arról számoltak be, hogy a túlsúlyos betegek nagyobb valószínűséggel aluladják a szukcinil-kolint az RSI alatt, mint a normál testsúlyúak, ami a fent említett problémákhoz vezethet (rossz intubációs körülmények).
A maradék relaxánsokat az ideális testtömegnek megfelelően kell adagolni.
A teljes testtömeg alapján történő adagolás ritkán megfelelő elhízott betegeknél. Ez alól a szukcinilkolin és a propofol fenntartó dózisa kivétel. Természetesen azt is el kell mondani, hogy az anesztézia kiváltásakor a dózist mindig a kívánt hatásra kell adagolni. RSI esetén már tisztában kell lenni az elhízott betegek sajátosságaival. A "sovány testtömeg" kifejezés és adagolás eddig nem volt annyira ismerős számomra, de emlékezni fogok rá, és úgy tűnik, hogy ez a legmegfelelőbb formula az érzéstelenítők és az opioidok többségéhez.
Megfelelően mellékelem a # Smaccbyte versenyre vonatkozó bejegyzésemet is: Ben Shippey előadása (lásd a fenti linket) összefoglalva egy infografikában: