Gyógyszerterápia DocMedicus Egészségügyi Lexikon
A tüdőembólia (a pulmonalis artériák érelzáródása) és a post-thromboticus szindróma (az alsó végtagokat érintő krónikus vénás torlódások a mélyvénás trombózis következtében) megelőzése
Terápiás ajánlások
- Akut terápia irányelvek szerint: elsősorban legalább 5 d-vel kis molekulatömegű heparinok (LMWH) vagy fondaparinux (heparin analóg) ajánlott, kiegészítve egy lehetséges korai antikoaguláció K-vitamin antagonistákkal (VKA, kumarinok), a kezelés 2. napjától kezdve [2].
- A heparin abbahagyható, ha az INR értéke 2 napig 2-3.
Az ASA lenyelése 22:00 körül a vérlemezkék gátlásához vezet a kardiovaszkuláris kritikus reggeli órákban. - Trombolízis csak:
- mély láb vagy kismedencei vénás trombózis és az közelgő gangréna.
- akut artériás elzáródás (tromboembóliás) és a végtagok közelgő vesztesége.
- Másodlagos profilaxis: Kumarinok (K-vitamin antagonisták, VKA); közvetlen orális antikoagulánsok, röviden DOAK
- Terápia a másodlagos indikációk figyelembevételével:
- Érrekanalizáló intézkedések: nem frakcionált heparin (UFH)
- HIT II (heparin által kiváltott thrombocytopenia): argatroban, dabigatran, danaparoid, lepirudin
- "Trombózis profilaxis térd artroszkópiában és gipszben" (lásd alább)
- "Trombózis profilaxis tumoros betegeknél" (lásd alább)
- Lásd még a "További terápia" fejezetben. Kompressziós terápia, mozgósítás és székletszabályozás.
Megjegyzés az LMWH utáni korai mozgósításról (kis molekulatömegű heparin)
- A mélyvénás trombózisban szenvedő betegek korai mozgósítása nem növeli a tüdőembólia kockázatát az ágynyugalomhoz képest!
- Ambulánsan megkezdett NHM-terápia csökkenti a trombózis kiújulásának és a tüdőembólia gyakoriságát a fekvőbeteg terápiához képest.
Az orális antikoaguláció időtartama
| Klinikai konstelláció | Időtartam |
| Első tromboembólia | |
| Visszafordítható kockázati tényezők | 3 hónap |
| Idiopátiás vagy trombofília | 6-12 hónap |
| Kombinált thrombophilia (pl. V faktor mutáció + protrombin mutáció) vagy antifoszfolid antitest szindróma | 12 hónap |
| krónikus betegségek, amelyek thrombophiliához vezetnek | meghatározatlan idő |
| Ismétlődő thromboembolia | Hosszú távú terápia |
| Aktív rosszindulatú daganat | Hosszú távú terápia |
| Tartós kockázati tényező | Hosszú távú terápia |
"Pro/Contra" kritériumok az antikoagulánsokkal történő tartós fenntartó kezeléshez
| kritériumok | Per | Contra |
| Relapszus (trombózis kiújulása) | Igen | Nem |
| Vérzés veszélye | alacsony | magas |
| Antikoagulációs minőség, előző | Jól | rossz |
| nem | Férfi | nő |
| D-dimerek (a kezelés befejezése után) | ↑ | Normál |
| Maradék trombus (maradék trombus) | elérhető | hiányzó |
| Thrombus lokalizáció | proximális | disztális |
| Trombus tágulás | hosszúra nyúlt | rövid távolság |
| Thrombophilia (fokozott trombózisra való hajlam), súlyos | Igen | Nem |
| Betegkérés | ezért | másrészről |
Hatóanyagok (fő indikáció) a tromboembólia/tüdőembólia másodlagos megelőzésére
Alternatív megoldás az akut terápiában és a kiújulások megelőzésében
Farmakológiai tulajdonságok NOAC/közvetlen orális antikoagulánsok (DOAC)
- Ha az antikoaguláns terápiát az első thromboemboliás vénás esemény után abbahagyják, megnő a megismétlődés kockázata.
- A WARFASA tanulmány és egy másik tanulmány [4] is ezt bizonyítja Acetilszalicilsav (ASA) releváns hatása a vénás tromboembólia kiújul rendelkezik (az eseményszám kockázatának csökkentése kb. 33% -kal, szemben a K-vitamin antagonisták beadásának 90% -ával); Az ASA adása az orális antikoaguláció abbahagyása után lehetőség a kardiovaszkuláris kockázati tényezők jelenlétében.
- Terápiás ajánlások elhízás esetén a DOAC-ra [9]:
- Testtömeg ≤ 120 kg vagy BMI ≤ 40 kg/m2 nincs dózismódosítás
- BMI> 40 kg/m2 vagy testtömeg> 120 kg, VKA-t (lásd fent) kell használni, vagy a völgyet és a csúcsszintet a DOAK-mal kell mérni
- Ha a szintmérés a várt tartományba esik, akkor a megfelelő dózist a jelenlegi állapotában hagyhatjuk.
- Ha a tükör mérései a várt tartomány alatt vannak, akkor VKA-t kell használni.
Hatóanyagok (a másodlagos jelzések figyelembevételével)
Érrendszeri rekanalizáló intézkedések
| Hatóanyagok | sajátosságai |
| Nem frakcionált heparin (UFH) | AI súlyos vese esetén Májelégtelenség |
- Hatásmód: A trombin, IXa, Xa, XIa, XIIa → inaktiválásának jelen kell lennie → antithrombin III (AT-III)
- Mellékhatások: Vérzés, thrombocytopenia, transzaminázok ↑, allergiás reakciók, hajhullás, osteoporosis
HIT II (heparin által kiváltott thrombocytopenia)
| Hatóanyag csoport | Hatóanyagok | sajátosságai |
| Direkt trombin inhibitor (DTI) | Argatroban | Veseelégtelenség esetén az adag módosítása KI súlyos veseelégtelenségben |
| Trombin inhibitor | Dabigatran | Ellenméreg: Az idarucizumab négy órán belül teljesen megszünteti az orális antikoaguláns dabigatrán hatásait (a hígított trombin idő (dTT) és az ecarin alvadási idő (ECT) alapján mérve) |
| Trombin inhibitor | Lepirudin | Az adag módosítása vese-/májelégtelenség esetén |
| Heparinoidok | Danaparoid | Ant-Xa szintszabályozás CI súlyos vese-/májelégtelenségben, ha alternatív terápia áll rendelkezésre |
- Veseelégtelenség
Nem frakcionált heparin (UHF; terápiás kontroll PTT segítségével!): Lásd fent.
Hatásmód
- Heparinek
- A heparin-ATIII komplex inaktiválja a trombint, a Xa, XIIa, XIa, IXa faktorokat
- A heparin gátolja a vérlemezkék működését
- Kis molekulatömegű heparinek: A Xa faktor szelektív gátlása
- HatásmódArgatroban: Az oldható és az alvadékhoz kötött trombin közvetlen reverzibilis gátlása (HIT II-ben használják)
- Hogyan működik a dabigatran: szelektív trombin inhibitor
- HatásmódLepirudin: Közvetlen trombin-gátlás (HIT II-ben használják)
Trombózis profilaxis a térd artroszkópiájához és a párizsi vakolathoz
A POT-KAST és a POT-CAST vizsgálatokban az antikoaguláció nem csökkentette a tüneti vénás tromboembóliát (VTE).
Következtetés: "A térd artroszkópiája vagy az alsó lábszár gipsz immobilizálása után a rutinszerű trombózis profilaxis standard kezelési móddal nem hatékony" [6].
Túl alacsony dózis vagy túl rövid időtartamú antikoaguláció kerül szóba sikertelenség miatt.
Trombózis profilaxis tumoros betegeknél
- A kis molekulatömegű heparinokat előnyben kell részesíteni; új orális antikoagulánsokat nem szabad használni
- Az egyéni kockázattól függően a járóbetegeknek is szükségük van trombózis profilaxisra
- A kockázatértékelésnek a Khorana-pontszámon kell alapulnia
| Jellemzők | Pontok |
| A tumor lokalizációja: agydaganat (elsődleges), gyomor, hasnyálmirigy | 2 |
| A tumor lokalizációja hólyag, herék, tüdő, vese, nőgyógyászati daganatok, limfóma | 1 |
| Trombociták (kemoterápia előtt) ≥ 350 000/μL | 1 |
| Férfi | 1 |
| BMI ≥ 35 kg/m² | 1 |
- ≥ 3 pont - magas a tromboembólia kockázata
- 1-2 pont - közepes a tromboembólia kockázata
- 0 pont - alacsony a thormboembólia kockázata