Hemophilia A és B eRare Diseases University

Margit Şerban, Mihaela Bătăneanţ

Klinikai meghatározás

hemophilia

A hemofília A egy veleszületett állapot, amely öröklődik, recesszíven kapcsolódik az X-hez, és amelyet a VIII. Koagulációs faktor (fVIII) mennyiségileg csökkent vagy minőségileg megváltozott szintézise jellemez.

Ezt az állapotot, amelyet az ókortól kezdve említ a Talmud (Kr. E. 2. század), az orvosi szakirodalom 1793-ban írta le először, ismeretlenül maradt szerző. 1820-ban Hoppf először használta a hemofília kifejezést, és csak 1952 után, Aggeler, Biggs és Schulman munkája nyomán, a hemofíliát elkülönítették formáin: hemofília A, hemofília B és Rosenthal betegség.

A betegség gyakorisága

Hemophilia Ez a leggyakoribb örökletes koagulopathia, és a hemofil szindrómák 80% -át teszi ki. Előfordulási gyakorisága 12-13/100 000 születés, prevalenciája 13-18/100 000 férfi. A WHO felmérése szerint a hemofíliás betegek teljes számát a világon több mint 100 000-re becsülik, a hemofília részesedése 4-5-szer nagyobb, mint a B-hemofília. A betegség terjedése világszerte bizonyos faj vagy földrajzi régió szempontjából előnyös.

Genetikai szempontok

A VIII. Faktor szintézist kódoló gén a VIII. Kromoszóma hosszú karján helyezkedik el, és örökletes és kvantitatív recesszív X-hez kötődik, az fVIII-hiány súlyosságának meghatározása érdekében. A gén szerkezete köztudottan 26 exont és 25 intront tartalmaz, és klónozták. A genetikai hibák legfontosabb típusai a következők: gyakori inverziók (a hemofília eseteinek 20% -áért és a hemofília A súlyos formájával járó esetek 50% -áért felelősek), nagy deléciók (az inhibitorok több mint 30% -ában kísérik), duplikációk, inszerciók, kapcsolódó többszörös deléciók, komplex transzlokációk és apró genetikai hibák (a hemofília eseteinek 75% -ában észlelték).

Klinikai tünetek

Bár veleszületett betegségről van szó, az újszülött korában (az esetek 6% -ában) ritkán fordulnak elő vérzéses megnyilvánulások, a diagnózist általában a csecsemő életkora után (az esetek 32% -ában), az esetek 30-40% -ában pedig felnőttkorban határozzák meg. . A hemofíliás újszülöttek 1-2% -ánál intracranialis vérzés lehet, a cephalhematoma szuggesztív lehet a pozitív családi anamnézissel rendelkező újszülöttnél. A klinikai megnyilvánulások nyilvánvalóbbak, ha a gyermek aktívabbá válik és jobban ki van téve traumának.

A leggyakoribb vérzéses megnyilvánulások a következők:

• intraartikuláris vérzés (hemarthrosis) messze a legjellemzőbb megnyilvánulás a hemofília, a felszínes izom hematoma esetén,

• bőséges és ismétlődő hematuria, amely a betegek 20% -ában vese kólikát okoz,

• posztoperatív vérzések vagy fogászati ​​beavatkozások után az ENT szférában,

• emésztőrendszeri vérzések, fekélyes betegség kifejeződése, meningo-agyi vérzések,

• spontán vérzés a hasizmok interfascialis térében, különösen az ileopsoas izomban, gyakori retroperitoneális és intraperitoneális kiterjesztéssel

• elhúzódó vérzés a vénás szúrás helyén, vagy haematoma képződése az intramuszkuláris injekció helyén.

A diagnózis felállítása. Diagnosztikai módszerek

A hemofília diagnózisát egy olyan férfibetegben gyanítják, akinek családi anamnézisében anélkül vagy elhúzódó vérzés van, nincs spontán leállási hajlandóság, vagy mély vérzés, amelyet a kései leállásra való hajlam okoz, megnövekedett helyi vérnyomás és érrendszeri kompresszió miatt.

A laboratóriumi vizsgálatokkal történő megerősítés több egymást követő szakaszon megy keresztül:

• a globális hipokoagulálhatóság kiemelése az alvadási idő, a Howell-idő, a heparin tolerancia és a trombelastogram „r + k” állandójának meghosszabbításával;

• ennek a hiánynak az endogén tromboplasztinoformációs fázis szintjén történő lokalizálása a rövidített protrombinfogyasztás, valamint a TPT és a TPTA elhúzódása révén, normál Gyors idő társításával;

• a f VIII károsodás kiemelése a protrombinfogyasztás, a Howell-idő és a TPT korrigálásával friss plazmával és adszorbeált plazmával;

• f VIII adagolás, így meghatározva a hemofília klinikai formáját;

• a keringő antitestek kiemelése, a betegség egyik legfontosabb szövődménye.

A hemofília diagnosztizálása nehéz lehet az újszülöttnél annak a ténynek köszönhető, hogy a TPT és a TPTA általában megváltozik az újszülöttben, és az f VIII reaktív módon alakul ki a hipoxiás születési stresszre; ezért a diagnózis megerősítése érdekében a hemofíliában gyanús újszülötteket hetekig-hónapokig kell követni.

A diagnosztikai hibák összefüggésbe hozhatók a nehéz betakarítással is, amely gyakran előfordul kisgyermekeknél, amikor a szöveti tromboplasztin nyomai vesznek részt a vett vérben, ami meghamisítja az eredményt.

Genetikai tanácsok

Az esetek 60% -ában a hemofíliának családi aggregációja van, így az XXp nők a betegség vezetői, és a betegség klinikailag a férfi XpY egyéneknél jelentkezik. Az esetek 40% -ában nem lehet meghatározni a családi jelleget, de mielőtt szórványosnak és ezért "de novo" mutációnak tekintenék, fontolóra kell venni az illegitimitást, a családi szubklinikai esetek lehetőségét, csak a szülést hordozó nők egymást követő nemzedékeit, ill. a történelem család általi hamisítása.

Néha nehéz megbecsülni a hordozó lét kockázatát a családfa egyszerű tanulmányozásával és ezért a családfa adatainak matematikai elemzésével, az eredményeket valószínűségként kifejezve.

A betegség megelőzésének egyik módja a hordozó állapotának megállapítása, amely nélkülözhetetlen, egyrészt a szélsőséges körülmények közötti vérzés kockázatának felmérése (súlyos trauma) még az adott nőnél is, másrészt az utódok hemofília kockázatának meghatározása.

A hemofília családi formáiban a hemofíliás beteg összes utódja hordozó. Nehezebb a hordozók detektálása szórványos formában, rejtett hordozó állapotba lépve, észrevétlenül maradva, az anyában vagy a hemophiliacusban "de novo" mutációt követően. Ezekben a helyzetekben széles körben elérhető koagulometrikus f VIIIC-meghatározásokat alkalmaznak, amelyek lehetővé teszik a hordozó diagnosztizálását 35-75% -os pontossággal. Az f VIIIC normálértékei azonban nem zárhatják ki a hordozó diagnózisát, mert koncentrációja sok tényezőtől függ: megnő a stressz, a terhesség, a fogamzásgátló kezelés alatt, az A, B vagy AB csoportban. Ezeket a nehézségeket leküzdi a hordozók genetikai diagnosztizálásának lehetősége ugyanazokkal a módszerekkel, amelyek sikerét az esetek több mint 90% -ában regisztrálják.

Prenatális diagnózis

A betegség radikális megelőzését genetikai tanácsadással érik el az érintett arcú terhességek megszüntetése érdekében. A magzati betegség kockázata számszerűsíthető egyrészt a magzati nem prenatális meghatározásával a terhesség 18-22. Hetében, másrészt a VIIIA és VIIIC faktor magzati vérében végzett radioimmunológiai méréssel.

Lehetséges a prenatális genetikai diagnózis elvégzése a chorion villusok biopsziájából, a terhesség 10-11. Hetében, közvetett molekuláris biológia (restrikciós fragmens hossza polimorfizmus = RFLP) vagy közvetlen (egyedi mutációk azonosítása) módszerekkel is. Így a terhesség a beteg magzattal szándékosan megszakítható az első trimeszterben.

Evolúció és prognózis

Az f VIII-val történő helyettesítő terápia eredményeként a hemofil betegek evolúciója jelentősen javul. A prognózis quo ad vitam csekély mértékben érintett, a betegség miatti halálozás arányát 3% -ra becsülik; a 60 évet túlélők aránya továbbra is csak 2,6% a hemofíliás betegeknél.

Az A hemofíliára a természetes evolúció körülményei között különféle szövődmények jellemzőek, melyek közül néhányat a betegség, másokat a kezelés okoz. Ezeknek a szövődményeknek a gyakorisága nemcsak a betegség súlyosságától, hanem a kezelés minőségétől is függ, különösen az f VIII profilaktikus beadásától és a beteg életkorától az ilyen típusú szubsztitúció megindításakor. Képviselőik:

• A betegség miatti szövődmények: hemofil kúpos arthropathia, érzékszervi szövődmények: vakság, süketség; koponyaűri és intraspinális neurológiai szövődmények; kiterjedt hematomák által okozott mechanikai kompresszió által kiváltott perifériás idegkárosodás; perifériás ischaemia; patológiás csonttörések; pseudocysták az izomzatban, az izmokban és a subperiosteumban.

• A kezelés okozta szövődmények: transzfúziós balesetek: láz, allergiás reakciók, kórházi fertőzések elsötétítették a hemofília prognózisát.

A kezelés, az ellátás és a nyomon követés lehetőségei

A hemofília kezelése A vérzéses balesetek megelőzésére és leküzdésére törekszik az élet meghosszabbítása és a fogyatékosság minimalizálása érdekében, biztosítva az általános testi, lelki és szociális kényelmet, hozzájárulva minden egyes beteghez, részben teljes kreatív potenciáljának fejlesztéséhez és megvalósításához.

• A kezelés alapja a VIII-as faktorral történő szubsztitúció, amelynek a lehető legtisztábbnak, a lehető legkoncentráltabbnak kell lennie (a térfogat-terhelés elkerülése érdekében, különösen fiatal korban), vérből származó és vírusilag inaktivált vagy géntechnológiával nyert (rekombináns faktor). Az adagolandó f VIII dózisok a betegség formájától, a vérzés helyétől, a vérzéses baleset súlyosságától, a műtét szükségességétől és a.

• A kezelést a hemofília klinikai központjában vagy annak irányítása alatt kell végezni, a beteg multidiszciplináris megközelítését célzó központban, amelynek kötelessége biztosítani a hematológus és ortopéd, fertőző betegség, gyógytornász és gyógyító, fogorvos, pszichológus, foglalkozási terapeuta, genetikus együttműködését, dietetikus, szociális munkás stb.

A hemofíliás betegnek címzett általános intézkedések rendkívül összetettek, alkalmazkodnak a betegség formájához és az időben telepített szövődményekhez:

• vérzéses orvosi manőverek, műtéti, fül-orr-gégészeti és vérző fogászati ​​beavatkozások ellenjavallata helyettesítő pre-, intra- és poszt-intervenciós tréning nélkül, és ezek korlátozása az elengedhetetlen jelzésekre;

• a vérlemezke-ellenes gyógyszerek (különösen az aszpirin) kerülése, súlyos formában még az ibuprofen és a naproxen is, az ajánlott fájdalomcsillapítók a paracetamol és a kodein; ne alkalmazzon jeget közvetlenül a védtelen bőrre;

• a hosszan tartó mozgásképtelenség elkerülése és a kör alakú gipszöntvény használata;

• A krónikus hemofil arthropathia előrehaladott stádiumában korrekciós osteotomia, reszekciós artroplasztika vagy ízületi protézissel történő artroplasztika.

• Mozgásszervi helyreállítás. A hidroterápia az egyik leginkább ajánlott módszer ennek a betegcsoportnak.

Mindennapi élet

Megfelelő terápia mellett a hemophiliacus a betegség nélküli emberek közelében élhet.

Az életmódnak, beleértve a fizikai aktivitást, a sportot, az ünnepeket, az iskolai és a szakmai orientációt, figyelembe kell vennie a vérzés kockázatát, amelyet előnyben részesítenek: ortostatizmus és hosszan tartó járás, különösen egyenetlen talajon, mechanikus trauma, zúzódások, csípések, vágások, stb Az életmód, a megengedett fizikai erőfeszítések nagyon különbözőek, a pácienstől, de különösen a kezeléstől függően; a nagyvonalú helyettesítés akár sportot is lehetővé tehet (kevesebb foci, jégkorong, rögbi és egyéb kontakt sportok), míg ennek hiányában még az ortosztatizmus és a hosszan tartó gyaloglás is traumatikussá válhat.

Az elégtelen helyettesítés körülményei között, mint hazánk esetében, a fizikai aktivitási rendszerrel kapcsolatos korlátozásokat az első gyermekkortól kezdve és az egész életen át be kell tartani a szakmai, a személyes és a családi életben. Így a beteget be kell vonni a kezelési és gondozási rendszerébe, őt és családját ki kell képezni arra, hogy ismerje a betegséget, a betartandó korlátokat és korlátozásokat, a sürgősségi beavatkozás kockázatait és intézkedéseit különböző helyzetekben. Tudatosan részt kell vennie saját terápiájában, és pszichológiailag segítenie kell őt, és segítenie kell a társadalmi beilleszkedésben.

Sajnos a gyakori kórházi ápolás, a fogyatékossággal élő fogyatékosságok jelenléte miatt néhány hemofíliás beteg megnöveli hazánkban a lemorzsolódás arányát anélkül, hogy képes lenne társadalmi és szakmai integrációra.