Hepatitis B - Tünetek, diagnózis, Terápia Sárga lista
A hepatitis B-t a HBV okozza, és a hepatitis A-hoz képest krónikus, többé-kevésbé súlyos májgyulladássá válhat.
meghatározás
A hepatitis B akut májgyulladás és vírusos hepatitis. A hepatitis B vírus (HBV), egy hepadna vírus okozta fertőzések okozzák.
Járványtan
A hepatitis B az egyik leggyakoribb fertőző betegség. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) adatai szerint világszerte körülbelül kétmilliárd ember fertőződött meg HBV-vel. Körülbelül 240 millió emberrel a világ teljes népességének körülbelül 3% -a krónikusan fertőzött HBV-vel. Különösen a szubszaharai Afrika és Kelet-Ázsia érintett, ahol a lakosság 5-10% -a tartósan fertőzött embert követ, majd a Közel-Kelet és az indiai szubkontinens következik 2-5% -kal. Nyugat-Európában és Észak-Amerikában ez kevesebb, mint 1%. Becslések szerint Európában a HBV-vel krónikusan fertőzöttek száma 13,3 millió ember, vagyis Észak-Európa lakosságának 1,8% -a. Évente körülbelül 600-900 000 ember hal meg közvetlenül vagy közvetve akut vagy krónikus hepatitis B-ben.
A 2008 és 2011 közötti adatok szerint a 18–79 éves korosztály 0,3% -ának krónikusan fertőzött emberét gyanúsítják Németországban. Bizonyos kockázati csoportokban és a migrációs háttérrel rendelkező emberek körében a prevalencia körülbelül 3,6%. A kockázati csoportok közé tartoznak azok a drogfogyasztók, akik intravénásan adják be a drogokat, szexuális turisták, huncut heteroszexuálisok vagy homoszexuálisok, tetovált emberek, vér és vérkészítmények címzettjei és dialízis betegek. Az esetek száma 2015 óta ismét jelentősen megnőtt. Az incidencia 2018-ban országszerte 4507 eset volt, és így magasabb, mint az előző évben.
okoz
A hepatitis B-t a hepatitis B vírus váltja ki, egy kicsi, burkolt Hepadna vírus (Fam. Hepadnaviridae). Több részből áll: a hepatitis B mag antigénjének (HbcAg) egy nukleozidja a DNS-sel, egy lipidtartalmú héj a felszíni antigénnel (HbsAg) és a burkoló antigén (HbeAg). Kilenc különböző genotípus létezik, az A-I, számos szubgenotípus és nyolc HbsAg altípus. Európában elsősorban az A2 és D genotípus található meg.
Patogenezis
A HBV fertőzött vérrel, vérkészítményekkel, szexuálisan vagy perinatálisan terjed. Szinte az összes testnedvben megtalálható. Körülbelül 65% -ban Németországban az új hepatitis B fertőzések többsége nemi úton terjed, ezt követi 20% vérrel, vérkészítményekkel vagy szennyezett eszközökkel, például a droghasználók közös tűivel. A perinatális átvitel ritka Németországban, mivel minden terhes nőt tesztelnek a HbsAg szempontjából a terhesség 32. hete után, ami csökkentheti a fertőzést a szülés során.
A hepatitis B fertőzésnek több fázisa van. Az első szakasz az erősen replikatív fázis: miután egy személy megfertőződött, a vírus a szervezet saját májsejtjeiben lévő receptorhoz kötődik. Az endocitózis a sejtbe viszi, a sejtmagba szállítja és ott kicsomagolja (bevonat nélkül). A vírus hiányos DNS-szálát a víruspolimeráz teszi teljessé. A vírus számos prekurzor szakasza, úgynevezett pregenómák keletkeznek, amelyek felszabadulnak a sejtplazmában. Az RNS-d átalakul DNS-be, a héj a vírus DNS körül alakul, és a kész vírusok exocitózis útján ismét felszabadulnak. A vírusokkal együtt felszabadul a HBeAg, egy oldható fehérje, amely a hepatitis B fertőzés markerjeként szolgál. Ha a HBeAg emelkedik, a vírus szaporodik és a viraemia magas. Ezen a ponton a beteg súlyosan fertőző. Ekkor a vérkép megnövekedett transzaminázszinteket, HBsAg, HBeAg és HBV-DNS-t mutat.
A második fázisban, a késői alacsony replikációs fázisban csak HBsAg termelődik. Szerokonverzió következik be: Antitestek képződnek a HBeAg ellen, a HBeAg titer leesik és az anti-HBe titer emelkedik. A vérben lévő transzaminázok gyakran visszaesnek a normális szintre. A HBsAg és az anti-HBe még mindig emelkedett. Az, hogy a HBV-DNS még mindig kimutatható-e, változó.
A harmadik fázist, a gyógyulási fázist az jellemzi, hogy a HBsAg és a HBV-DNS már nem mutatható ki a vérben.
A legtöbb esetben a szervezetnek korai stádiumban sikerül immunológiailag kontroll alatt tartania a HBV-fertőzést. Az IFN-γ és a TNF-α a betegség kitörése előtt csökkenti a vér HBV DNS-terhelését. Ennek eredményeként számos fertőzés tünetmentes, és az érintettek észre sem veszik. Ha mégis kitörés történik, a poliklonális és multispecifikus aktivált CD8 + sejtek megtámadják és elpusztítják a fertőzött májsejteket. Egyrészt ezzel kezdődik a gyógyulási folyamat. Másrészt a májban sejtpusztulás és akut hepatitis tünetei is vannak. Ha nem tud megfelelő számú citotoxikus T-limfocitát és TH1 segítő sejtet kialakítani és toborozni, a HBV-fertőzés krónikussá válhat. Krónikus hepatitis az eredmény.
A vírus a fertőzés után körülbelül hat héttel mutatható ki először a vérben. Az inkubációs periódus azonban 45 és 180 nap között van, átlagosan 60-120 nap.
Tünetek
A hepatitis B vírus hosszú inkubációs periódusú. A fertőzés után két-hat hónapig tart, amíg az első tünetek megjelennek. A felnőttek eseteinek körülbelül 65% -a teljesen tünetmentes.
A fertőzöttek körülbelül harmadánál akut hepatitis alakul ki, amely gyógyul. A tünetek itt, mint minden vírusos hepatitis esetében, nem specifikusak: influenzaszerű tünetek, például láz, kimerültség és fáradtság, de a felső hasi fájdalom, a jobb bordaív alatti nyomásérzet, az étvágycsökkenés és az ételtől való idegenkedés, szédülés és hányás. A betegek 10-20% -ában kiütések, reumás ízületi problémák, pancytopenia, myalgiasok, Guillain-Barré szindróma, arthralgiák, panarteritis nodosa, sicca szindróma, membrános glomerulonephritis, neuritis, perifériás polineuropátiák vagy neurológiai, szív- vagy hematológiai tünetek jelentkeznek. A klasszikus sárgaság, a sárgaság két-tizennégy nap elteltével jelentkezik. A máj megnagyobbodott és durva. A fertőzések túlnyomó többsége teljesen meggyógyul.
A betegek körülbelül 1% -ánál fulmináns hepatitis alakul ki, akut májelégtelenséggel. Ezeknek a betegeknek nagy a veszélye a hepatitis B-ben való halálra.
Krónikus hepatitis B
Ha a HBsAg titer több mint hat hónapig kimutatható marad a szérumban, akkor krónikus fertőzésről beszélünk. Ez növeli a májcirrózis és a májsejtes karcinóma kockázatát. A betegségnek sokáig kevés tünete van, és csak a végső stádiumban válik egyértelműen tünetessé.
Diagnózis
A hosszú inkubációs szakasz miatt, ha hepatitis gyanúja merül fel, a kórtörténet legalább az elmúlt hat hónapra kiterjed. Ezután elvégzik a laboratóriumi diagnosztikát. Klinikailag a hepatitis B nem különbözik a többi vírusos hepatitistől.
A HBsAg, anti-HBs, anti-HBc-IgM, anti-HBc-IgG, HBeAg, anti-Hbe, HBV-DNS és transzaminázok a laboratóriumban meghatározhatók. Akut hepatitis B fertőzés esetén a HBsAg, az anti-Hbc-IgM, a HbeAg, a transzaminázok és esetleg a HBV-DNS is megemelkedik. Könnyen megkülönböztethető a meggyógyult hepatitis B-től, mert ott csak az anti-Hbs, az anti-Hbc-IgG és az anti-Hbe emelkedik. Az anti-HB-k csak akkor mutathatók ki, ha a HBsAg eliminálódott a vérben, és a gyógyulás már megkezdődött. A HBV-DNS kimutatható a legkorábbi markerként. Két-négy héttel a HBsAg előtt bebizonyítható. Különösen a HbeAg-nak és az anti-Hbe-nek van prognosztikai jelentősége. Ha megnövekednek, a vírus erősen szaporodik. A beteg erősen fertőző.
Ha hepatitis B gyanúja merül fel, az első lépés a HBsAg és a teljes anti-HBc (IgM és IgG) szűrése. Ha a HBsAg értéke pozitív, akkor meghatározzuk a többi markert. Ha az anti-HBc IgM megemelkedik, akut vírusos hepatitis van jelen. Az anti-HB-k azt jelzik, hogy a fertőzés gyógyult vagy éppen gyógyul. A HBeAg prognosztikai markerként és helyettesítő paraméterként szolgál a fázisban - magas replikatív vagy későn alacsony replikatív - a fertőzés jelenleg.
Ha a hepatitis B már krónikussá vált, a HBsAg, az anti-Hbc-IgG, a HbeAg, a HBV-DNS és a transzaminázok megemelkednek. Ezzel szemben, ha fertőzése volt, csak az anti-Hbc IgG emelkedik.
terápia
Az akut hepatitis B fertőzés általában spontán gyógyul. Ezért tüneti kezelést végeznek. Az akut fázisban hasznos lehet az ágynyugalom, valamint a magas szénhidráttartalmú és alacsony zsírtartalmú étrend. Vírusellenes terápiát csak károsodott májműködés vagy fulmináns kúra esetén alkalmaznak. A Quick érték 50% alatti csökkenése vagy korlátozott májszintézis mutatókként szolgálhat. Ha a tanfolyam kiteljesedik, a betegeket korai szakaszban be kell kapcsolni egy transzplantációs központba, hogy a lehető legjobb ellátást nyújthassák nekik.
A kronifikáció korai stádiumában történő azonosítása érdekében háromhavonta laboratóriumi ellenőrzést kell végezni, amíg a HBsAg titer negatív lesz, és az anti-HBs 10 NE/l alá nem csökken.
Krónikus hepatitis
Más a helyzet a krónikus hepatitis B fertőzéssel. Mivel növeli a hepatocelluláris carcinoma (HCC) és a májcirrhosis kockázatát, minden krónikus HBV fertőzésben szenvedő beteget kezelni kell. Krónikus HBV-fertőzés csak akkor áll fenn, ha a HBsAg-titer több mint hat hónapig pozitív volt.
A kezelést az irányelvek szerint vírusellenes terápiával végezzük, vagy PEG-interferonnal α, vagy antivirális anyagokkal. A terápia célja a részleges vagy teljes szerokonverzió, vagy legalább egy HBV DNS a kimutatási határ alatt:
Az interferon-α terápia 24-48 hétig tart. A peginterferont hetente egyszer injektálják a betegnek. A betegek körülbelül 40% -ánál ez a terápia megakadályozhatja a vírus teljes szaporodását. A transzaminázok ismét normalizálódnak. Ha a HBeAg-ban szenvedő betegek terápiája tizenkét héten belül nem mutat legalább részleges sikert (HBsAg> 20 000 NE/ml vagy a HBsAg titer általános csökkenése), a terápiát abba kell hagyni. Az interferon-α terápia jelentős mellékhatásokkal jár. Ezért nem alkalmazható előrehaladott vagy dekompenzált májcirrhosisban, a gyermek B/C szerint, vagy terhesség alatt. Alternatív megoldásként itt nukleozid- és nukleotid-analógokkal (antivirális szerekkel) végezhető antivirális terápia.
A virostat terápia csökkenti a vírusterhelést. Akkor alkalmazzák, ha az interferon-α terápiát nem lehet alkalmazni mellékhatások, ellenjavallatok vagy a hatékonyság hiánya miatt. Még alacsony gyulladásos aktivitású betegeket is kezelnek vírusellenes szerekkel. Entekavir, tenofovir, telbivudin vagy lamivudin alkalmazható. A tenofovir az a vírusellenes gyógyszer, amelyet terhes nőknél alkalmaznak, akiknél a terápiát nem lehet elhalasztani a gyermek születéséig. Ugyanakkor a másik négy vírusellenes szer egyikét HIV-terápia nélküli HIV-pozitív betegek számára kell kiválasztani, mivel különben kialakulhat a HIV-rezisztencia. A lamivudint és a telbivudint szintén ritkán alkalmazzák, mert köztudottan elősegítik a rezisztenciát.
A terápia legalább tizenkét hónapig tart, amíg a HBeAg legalább részleges szerokonverziója anti-HBe-re bekövetkezik. Az esetek körülbelül 50% -ában tizenkét hónapon belül visszaesés jelentkezik, és a vírusok ismét szaporodnak. A terápiát csak akkor tekintik befejezettnek, ha teljes szerokonverzió történt. Vagyis a HBsAg negatív és anti-HBs pozitív. Mivel ez gyakran nem érhető el, a krónikus HBV-fertőzés általában tartós vírusellenes terápiához vezet.
előrejelzés
Az egyébként egészséges felnőtt betegek több mint 90% -ában a HBV-fertőzések teljesen meggyógyulnak. A fertőzések 65% -a tünetmentes, anélkül, hogy az érintett bármit is észrevenne a fertőzésből. A kronikáció korai stádiumban történő felismerése érdekében azonban minden HBV-fertőzésben szenvedő beteget ellenőrizni kell, hogy megállapítható-e a kezelés javallata.
A felnőttek körülbelül 5% -a, egyébként egészséges betegek válnak HBsAg hordozókká. Vagyis továbbra is fertőzöttek, vagy krónikus hepatitis alakul ki, vagy tünetmentes hordozók. Hemodializált betegeknél ez az arány legfeljebb 30%, immunszuppresszált veseátültetett betegeknél akár 50%, HBV-fertőzött anyák újszülöttjeiben 90% -ot meghaladó, drogfogyasztókban akár 20%, csecsemőknél 70% körül és kisgyermekeknél kb. 35%.
Krónikus hepatitis
A krónikus replikatív hepatitisben szenvedő HBV-fertőzésben szenvedő betegek 20% -ánál májcirrózis, 3% -nál pedig HCC alakul ki tíz év alatt. Minél nagyobb a vírusterhelés, annál nagyobb a HCC kialakulásának kockázata. Ezért ezeket a betegeket félévente át kell szűrni ultrahang és AFP meghatározás segítségével.
A peginterferonnal kezelt betegek 40% -a részleges szerokonverziót ér el a terápia befejezése után, ami azzal a ténnyel jár, hogy a vírusok már nem szaporodnak. Antivirális antivirális terápiával a HBV-DNS a legtöbb esetben a kimutatási határ alá szorítható. Ehhez azonban gyakran hosszú távú vírusellenes terápia szükséges. A részleges szerokonverzió csak az antivirális terápiában részesülő betegek kb. 20% -ánál, a teljes szerokonverzió csak 8% -nál sikeres.
profilaxis
oltás
A hepatitis A-hoz hasonlóan oltani is lehet a hepatitis B ellen. A vakcina beadható monovalensen, azaz önmagában, hatszoros vakcinaként tetanussal, diftéria, poliomyelitis, pertussis és Hib kombinációban, vagy hepatitis A-val kombinálva. Ma a gyermekek az első életévben a STIKO-séma szerint alapvető immunizálást kapnak. Ehhez négy adag vakcina szükséges két, három, négy és tizenegy-tizennégy hónapos korban. A még be nem oltott fiatalok 18 éves korukig olthatnak be. Ehhez három adag vakcina szükséges. Az oltási ütemezés a gyártótól függ. A 18 évesnél idősebbeket csak akkor oltják be, ha fennáll az egészségügyi vagy a munkával kapcsolatos kockázat. Ide tartoznak az immunszuppresszív emberek, vagy olyan alapbetegségben szenvedők, akik feltehetően elősegíthetik a HBV súlyos lefolyását, a rendőrök, az egészségügyben és a nagy expozíciós kockázatú létesítményekben dolgozó személyzet, valamint bizonyos utazások során. Jelenleg a STIKO nem javasolja az emlékeztető oltást az alapimmunizálás vagy a jelzett oltás után.
A veszélyeztetett embereknek tízévente ellenőrizni kell az anti-HB-titerüket, és újra be kell oltaniuk, ha az érték 100 NE/L alá csökken. Ugyanez vonatkozik azokra az emberekre is, akiket serdülőként vagy felnőttként oltottak be, mivel itt alacsonyabb az alacsony és nem reagálók aránya. Ha a legalább 100 NE/L anti-HBs titer célértéket nem lehet elérni, az oltást addig folytatjuk, amíg elegendő titer meg nem mérhető.
Az expozíció utáni profilaxis
Az expozíció utáni profilaxis (PEP) tűszúrássérülések, nyálkahártyával vagy sérült bőrrel való érintkezés és HBsAg-pozitív vér után válhat szükségessé. Azok az újszülöttek, akiknek anyja HBsAg pozitív vagy ismeretlen HBsAg státuszú, szintén szükségük van PEB-re HB vakcinával és HB immunglobulinnal a születéstől számított tizenkét órán belül. Azokat a teljesen beoltott személyeket, akiknek titerje az elmúlt tíz évben legalább 100 NE/L volt, kizárják a PEP-ből.
Higiénés intézkedések
A HBV ellenőrizetlen terjedésének megakadályozása érdekében higiéniai protokollok vannak a potenciálisan fertőző anyagok, például vér vagy spermium kezelésére. Minden érintkezéshez védőkesztyűt kell viselni. Ha szennyezett cseppek keletkezhetnek, védőruhát vagy kötényt, száj- és orrvédőt, védőszemüveget vagy arcmaszkot is kell viselni.
Az aktív HBV-fertőzésben szenvedő betegeknek ügyelniük kell arra, hogy a körömollókat, fogkeféket, borotvákat és hasonlókat ne osszák meg otthoni környezetben. Az óvszereket a nemi partnerek védelme érdekében a nemi aktus során folyamatosan kell használni. A fogorvosokat és más kezelő egészségügyi személyzetet is tájékoztatni kell a HBV fertőzésről.