Hepatitis c melyik lehetőségek mely betegek számára Swiss Medical Journal
összefoglaló
A hepatitis C vírus jelentős napi terápiás kihívást jelent. Terápiás szempontból a genotípus és a virémia a két legfontosabb tényező, amely lehetővé teszi a kétterápiás interferon-ribavirin modalitásának orientálását, amely ma és valószínűleg még több éven keresztül a választás társulását képviseli. A teljes remisszió és gyógyulás egyetlen kritériuma a PCR negatívuma a kezelés leállítása után hat hónappal. A többi érdekes molekula, például a helikázok inhibitorai és a HCV proteázai korántsem állnak rendelkezésre. Az sem valószínű, hogy vakcinát bocsátanak ki a közeljövőben. Manapság a megválaszolatlan kérdések jóval nagyobbak, mint a számunkra rendelkezésre álló megoldások ennek a hatalmas ellenségnek, a hepatitis C vírusnak a leküzdésére.
Bevezetés
A hepatitis C jelentős közegészségügyi probléma. Ha egy szisztematikusabb diagnózis miatt növekszik az ismert esetek száma, a betegség tényleges előfordulása csökken a jelenleg alkalmazott megelőző intézkedéseknek köszönhetően, különösen a magas kockázatú környezetben (kábítószer-függőség). 1 Ma a szokásos kezelés az alfa-interferon és a ribavirin kombinációja, amely naiv, azaz soha nem kezelt betegeknél átlagosan az esetek 40% -ában eltűnik a vírusreplikáció. 2,3 Ezt a kezelést az OICM 1999 májusában ismerte el, és 2000 januárjától a betegbiztosítási pénztárak fedezik. A kezelésről szóló döntés elsősorban a szövettanon alapul. A kezelés időtartamának megválasztása a genotípustól és a vírusterheléstől függ. Ezeket a paramétereket csak akkor szabad számszerűsíteni, amikor a beteg kezeléséről döntést hoznak. Az alábbi terápiás javaslatok figyelembe veszik a legutóbbi konszenzusos találkozókat. 4-15
A duális terápia ellenjavallatai
(lásd az alábbi táblázatot)
A naiv betegek kezelése (soha nem kezeltek) ?
Ehhez a betegcsoporthoz jelenleg két magas színvonalú, prospektív randomizált vizsgálat világos irányelveink vannak
A duális terápia ellenjavallatának hiányában
Az interferon-ribavirin kombináció jelenti az összehasonlító kezelést az 1,2-es hatékonyság és a költség-haszon arány miatt. A kezelés időtartama figyelembe veszi a jó terápiás válasz prediktív tényezőinek jelenlétét, amelyek:
I A 2. és 3. genotípus jelenléte;
I Alacsony virémia PCR-rel értékelve
I Szeptumfibrózis hiánya;
> = 3 jó terápiás válasz prediktív tényezőinek jelenlétében
A kezelés 3 x 3 MU/hét interferont tartalmaz s-ban. vs. 1000-1200 mg/nap ribavirinnel hat hónapig (1. ábra).
Jegyzet: A jelenlegi adatok alapján nem tűnik úgy, hogy a 3 x 3 MU/17-20 heti dózis vagy a 21-23 interferon telítő dózisa (napi egy injekció) nem javíthatja a válaszarány tartós kezelését.
A jó terápiás válasz ¾ 2 prediktív tényezőjének jelenlétében
A kezelés magában foglalja intravénásán 3 x 3 MU/hét interferont 1000-1200 mg/nap ribavirinnel tizenkét hónapig. Ebben az esetben azonban egy második kvalitatív PCR-t végeznek hat hónapos kezelés után. Pozitív PCR esetén (nincs virológiai válasz) a kezelést lejárta előtt megszakítják.
Jegyzet: a naiv betegeknél az amantadinnal végzett biterápia eredményei hiányosak és meglehetősen kiábrándítóak. 24.25
Monitorozás a kezelés alatt
A virémia gyors eltűnése jó előre jelzi a hosszan tartó reakciót. 26-28 Az interferon-ribavirin kombináció késleltetett hatása miatt a betegek 5-13% -ánál 29,30 vírusos C RNS-tesztet csak a 6. hónapban ajánlott elvégezni minden betegnél. Azoknál a betegeknél, akiket elméletileg tizenkét hónapig kell kezelni, a PCR hat hónapos pozitív eredményei megkövetelik a kezelés abbahagyását, mivel a beteget nem válaszolónak kell tekinteni. Ellenkező esetben a teszt negativitása arra ösztönzi Önt, hogy további hat hónapig folytassa a kezelést, hogy elkerülje a visszaesést a kezelés abbahagyása után.
A klinikán kívüli megfigyelés egyéb elemeiről már a tavalyi „Akvizíciók” cikkben írtak. Ez egy egyszerű követés, amelynek felidézzük a főbb módozatokat: minden héten egy hónapig, majd havonta, adag: teljes vérkép, vérlemezkék, transzaminázok, bilirubin és kreatinin.
Ezenkívül a TSH-t hat hónappal és a kezelés végén végezzük.
Ribavirin ellenjavallat jelenlétében
Ebben a kevésbé kedvező helyzetben tanácsos a beteget 12 hónapig interferonnal kezelni, 3 x 3 MU/hét sebességgel szubkután.
Jegyzet: Még mindig nincs bizonyíték arra, hogy indukciós dózis beadása vagy az interferon dózisának növelése növelné a tartós válaszarányt. 31.32
Az indukciós dózisok lehetővé teszik a kezdeti virológiai válasz arányának növelését anélkül, hogy ez a hatás összefüggésbe hozná a megnövekedett hosszú távú gyógyulási arányt. A konszolidációs periódus alatt nagy dózisú interferon (> 9 MU/hét) beadása jelentősen megnöveli a válaszarányt a kezelés végén (a transzaminázok normalizálódása és a viraemia eltűnése). Ez a szerény előny azonban jelentős és néha elfogadhatatlan mellékhatások árán jár, amelyek a kezelés idő előtti leállításához vezetnek.
A vírusos C RNS-vizsgálatot itt kell elvégezni a harmadik hónaptól. Pozitív PCR esetén a kezelést fel kell függeszteni. Ne feledje, hogy a már egy hónapon belül elvégzett teszt prediktív értéke kiválóan alkalmas arra is, hogy előrejelezze a válasz hosszú távú hiányát. 30
Hogyan kell kezelni azokat a betegeket, akik csak az interferonra reagálnak, majd visszaesnek ?
E betegcsoport esetében a jelenleg rendelkezésre álló adatok kevésbé egyértelműek, mint a naiv betegek esetében, mivel a két prospektív randomizált vizsgálat 33, 35, amelyek csak hat hónapig kezelt betegekre vonatkoznak. Ezenkívül Davis munkájában 33 ellentétben azzal, amit a naiv betegeknél megfigyeltek, úgy tűnik, hogy a hosszú távú válaszarányt érdekes módon nem befolyásolja a fibrózis jelenléte, a beteg kora vagy neme.