Hepatitis C - Tünetek, diagnózis, Terápia Sárga lista

A hepatitis C vírusos hepatitis. A hepatitis C vírus (HCV) a véren keresztül terjed. Ez főleg kábítószer-fogyasztáskor, ritkábban szex közben történik. Folyamatuk tünetmentes lehet. De ha krónikussá válik, akkor kezelni kell.

Hepatitis C: áttekintés

meghatározás

hepatitis

A hepatitis C a máj vírusos fertőzése. A hepatitis C vírus (HCV) okozza. A vírusok általában csak enyhe hepatitist okoznak, de kiválthatják a krónikus hepatitist, ami májcirrózishoz vagy májsejtrákhoz vezethet. A HCV-fertőzés krónikussá válik, ha a fertőzés több mint hat hónapig tartott. Ezzel szemben az akut HCV-fertőzés meghatározása "kevesebb, mint hat hónappal ezelőtt megszerzett HCV-fertőzés".

Járványtan

A hepatitis C világszerte előfordul. A világ népességének 2-3 százaléka feltehetően krónikusan fertőzött HCV-vel, Európában a lakosság 1,5% -a, Németországban pedig a lakosság 0,3% -a. Bár a HCV-fertőzésekről bejelentést kell tenni Németországban, mivel a kockázati csoportokat, például a drogfogyasztókat, a fogvatartottakat és a migránsokat ritkábban lehet szűrni HCV-re, a be nem jelentett esetek száma valószínűleg magasabb.

A Robert Koch Intézet (RKI) szerint a drogfogyasztók körében a HCV előfordulása 37 és 75% között van Németországban. A becslések azonban akár 85% -ot is feltételeznek. A fogvatartottak becsült fertőzési aránya szintén 8,6–17,6%.

Az első diagnózisok abszolút száma Németországban 2004 óta csökken, és évente átlagosan 4-6000 esetet tett ki. Az éves előfordulás Németországban körülbelül 5,3 első diagnózis/100 000 lakos. Az RKI 2017 óta újabb növekedést mért az esetek számában. Ebben az időben azonban az IfSG-t is módosították. Ezenkívül az esetmeghatározásokat 2016-ban felülvizsgálták. A férfiak gyakrabban érintettek, mint a nők. A fertőzésekről a 30-50 éves korcsoportban szoktak beszámolni.

A legtöbb HCV-fertőzés ambulánsan kezelhető. Az eseteknek csak körülbelül 19% -a igényel kórházi kezelést. A felnőttek fertőzésének többsége (80%) azonban krónikus. A krónikus betegek 20% -ánál 20 éven belül májcirrhosis is kialakul, 2-4% -nál primer májsejtes karcinóma (hepatocellularis carcinoma, HCC).

okoz

A többi vírusos hepatitishez hasonlóan a hepatitis C-t is a HC vírus okozza. Ez egy kapszulázott RNS vírus, amely a flavivírus családba tartozik. Hat genotípus (1-6. Típus) és több mint 100 altípus ismert. Németországban elsősorban az 1. genotípus fordul elő. Mivel a vírus RNS erősen mutálódik, rendszeresen új kvázifajok jönnek létre.

Patogenezis

A HCV-fertőzések parenterálisan terjednek az esetek mintegy 50% -ában Németországban. A fertőzés általános útja a fertőzött vér a fecskendők kábítószer-használók általi közös használatával. Az emberek fertőzött vérátömlesztéssel is megfertőződhetnek. Németországban azonban a vérkészítményekre vonatkozó magas követelmények miatt ez a fertőzés útja nagyon ritka, kevesebb mint 1: 5 millióval.

A fertőzés másik útja a szexuális terjedés. A jelenlegi vizsgálatok szerint a kockázat viszonylag alacsony, de bizonyos szexuális gyakorlatokkal növekszik. Például azoknál a férfiaknál, akik szexelnek a férfiakkal, fokozott a HCV-fertőzés kockázata. Ez főleg azokra a HIV-pozitív emberekre vonatkozik, akik védtelen anális közösülésben vannak.

A vertikális vírusátvitel, vagyis egy újszülött fertőzése HCV-pozitív anya által is lehetséges, de a kockázat csak 3-10%. Különösen a magas víruskoncentrációjú anyákat érinti. A császármetszés nem csökkenti a kockázatot. Az újszülött védelme érdekében a HCV-pozitív anyák nem szoptathatnak, és nem kérhetnek átfogó tanácsot, és nem használhatnak mellbimbó-pajzsokat.

Az esetek körülbelül 45% -ában a fertőzés útja nem követhető nyomon.

Ha egy személy megfertőződik HCV-vel, csak néhány napra van szükség ahhoz, hogy a HCV-RNS mérhető legyen a vérben. A tényleges inkubációs periódus két hét és hat hónap között van. A máj a magas vírusfertőzés miatt gyulladttá válik. Maga a májkárosodást immunológiai reakciók okozzák. A máj természetes gyilkos sejtek és citotoxikus T-limfociták segítségével próbál küzdeni a HCV ellen. Sejtpusztulás következik be, és az akut hepatitis tünetei megjelennek. Ha ezek a mechanizmusok hiányoznak, krónikus hepatitis alakulhat ki.

Tünetek

A tünetek a HCV-fertőzés után körülbelül nyolc héttel jelentkeznek. Egyes esetekben a tünetek két hét vagy hat hónap elteltével jelentkezhetnek.

Akut hepatitis C

A fertőzött embereknek csak mintegy 20-25% -a mutat tüneteket. Az érintettek mintegy 75% -ában a fertőzés tünetmentes, vagy nem specifikusan fejezi ki magát például influenzaszerű tünetekkel. Specifikus tünetek lehetnek:

  • közepesen emelkedett transzaminázok
  • Sárgaság (sárgaság)
  • sötét vizelet és halvány széklet
  • fokozott vérzés
  • Beteg és fáradt
  • gyomorfájdalom
  • Hányinger, hányás, hasmenés
  • Arthralgia és myalgia
  • részben láz

Fulmináns esetekben a tünetek májelégtelenséggé válhatnak.

Krónikus hepatitis C

A felnőtt betegek 60-85% -ában krónikus hepatitis C fertőzés alakul ki. Itt is a tünetek gyakran nem specifikusak, kimerültséggel, fáradtsággal és szubklinikai kognitív korlátokkal, de nem specifikus felső hasi fájdalommal, gyenge teljesítménnyel, viszketéssel és ízületi problémákkal is.

Extrahepatikus szövődmények

Egyes esetekben a HCV-fertőzés okozta tünetek és klinikai képek a májon kívül is előfordulhatnak. Ezek tartalmazzák:

  • esszenciális kevert krioglobulinémia
  • Non-Hodgkin limfóma
  • monoklonális gammopátiák
  • Autoimmun hemolitikus vérszegények
  • membranoproliferatív és membrános glomerulonephritis
  • Hashimoto pajzsmirigygyulladása
  • Sjögren-szindróma
  • Porphyria cutanea tarda
  • idiopátiás thrombocytopenia
  • Rheumatoid faktor pozitív
  • Panarteritis nodosa
  • Növekedési hormon hiány
  • Diabetes mellitus
  • Porphyria cutanea tarda

Diagnózis

Mint más vírusos hepatitis esetében, a diagnosztikában is figyelembe kell venni, hogy az inkubációs periódus nagyon hosszú. Az anamnézis tehát legalább az elmúlt hat hónapra vonatkozik, csakúgy, mint a fertőzés útvonalának keresése.

A klinikai tünetek csak a betegek körülbelül 20% -ánál fordulnak elő, a sárgaság csak 25% -nál és a fulmináns kúrák csak az érintettek 0,5% -ánál. A fizikális vizsgálat ezért általában eredménytelen, de mindenképpen el kell végezni, hogy kizárják a többi differenciáldiagnózist. A laboratóriumi diagnosztika úttörő. Az irányelvek szerint a következő embereket kell átvizsgálni:

  • Megnövekedett aminotranszferáz aktivitással, hepatitis, krónikus májbetegség vagy HCC klinikai tüneteivel rendelkező emberek
  • Vér és vérkészítmények címzettjei, akik 1992 előtt kapták őket
  • Transzplantált transzplantáltak 1992 előtt
  • Hemodializált betegek
  • aktív és korábbi drogfogyasztók, akik intravénásan vagy orrosan használták
  • A javítóintézetek fogvatartottjai
  • Tetovált vagy áttört emberek
  • HIV és/vagy HBV fertőzött emberek
  • A HCV-vel fertőzöttek háztartásának tagjai és szexuális partnerei
  • Magas kockázatú szexuális gyakorlattal és nemi úton terjedő betegségekkel küzdő betegek
  • HCV-fertőzött anyák gyermekei
  • Migrációs háttérrel rendelkező emberek megnövekedett HCV-fertőzéssel rendelkező régiókból
  • Munkahelyi fertőzésveszélyben szenvedők
  • Vér, szerv és szövet donorok

laboratórium

Az alapdiagnózis egy keresési tesztből és egy anti-HCV megerősítő tesztből áll. Ez elvégezhető a laboratóriumban immunvizsgálatokkal, például ELISA-val. Ezután egy specifikus immunblotot csatlakoztatunk annak megerősítésére, hogy a keresési teszt pozitív-e.

Ha az antitest teszt pozitív, HCV-RNS-t tesztelnek. Ez nukleinsav-amplifikációs technikákkal, például polimeráz láncreakcióval (PCR) végezhető el. Az anti-HCV teszt hamis negatív lehet immunhiányos betegeknél. Ebben a betegcsoportban, és ha akut HCV fertőzés gyanúja merül fel, a vérben lévő HCV RNS-t közvetlenül meghatározzák. Negatív vizsgálati eredmények, de akut fertőzés vagy akut HCV-fertőzés megalapozott gyanúja esetén az anti-HCV és a HCV-RNS teszteket két-négy, illetve hat-nyolc hét elteltével meg kell ismételni a hamis negatív eredmények lehetőségének kizárása érdekében. . A későbbi terápia megtervezése érdekében meghatározzuk az EDTA vér genotípusát, ha a HCV-RNS pozitív.

A kimutatási diagnózis mellett meg kell határozni a transzaminázokkal, γ-GT/AP-vel, bilirubinnal és a de-ritis hányadossal rendelkező májértékeket, valamint a nem specifikus gyulladás paramétereket, a májszintézis paramétereit, a teljes vérképet, a kreatinint és a karbamidot.

Készülékdiagnosztika

A laboratóriumi diagnosztika mellett a már bekövetkezett károk felmérését is elvégzik. Ezt leginkább a felső hasi szonográfiával lehet meghatározni. A szonográfiával lehetséges fibrózis fedezhető fel, és kizárhatók olyan tömegek, mint a HCC. A fibroscan is hasznos lehet. A májbiopsziák előrehaladott stádiumban felhasználhatók a máj fibrózisának és cirrhosisának felmérésére, és ennek megfelelően a terápia megtervezésére.

terápia

Akut hepatitis C

Az akut HCV hepatitis, ha a sárgaság tünete, 50% -os esélye van annak, hogy önmagában megtisztuljon. Tünetmentes akut fertőzések az esetek körülbelül 80% -át krónikus fertőzéseknél eredményezik. Mivel az akut hepatitis nem növeli a mortalitást, általában nem javallt terápiát.

Egyes esetekben hasznos lehet az interferonmentes gyógyszerek terápiája. Az 1. genotípust sofosbuvir és ledipasvir kombinációjával nyolc hétig kezeljük.

Krónikus hepatitis C

Mivel a krónikus hepatitis súlyos májkárosodást okozhat, és a hepatocelluláris karcinóma kockázati tényezője, a betegeknek mindig vírusellenes terápiát kell ajánlaniuk. A terápia a HCV-fertőzés genotípusától, a máj állapotától, a cirrhosis előrehaladásának mértékétől, a terápia kísérletétől és a vírusrezisztenciától függ. Ezért a tényleges terápiás rend eltérhet. Az itt felsorolt ​​terápiák 2019 decemberének állapotának felelnek meg. Mivel a terápiás rendszer megváltozik az új tudományos eredmények alapján, a szakterületi társaságok, például a DGVS jelenlegi ajánlásait be kell vonni a terápia megválasztásába.

1. genotípus:

  • Ledipasvir plusz sofosbuvir és esetleg ribavirin 8, 12 vagy 24 hétig
  • Velpatasvir plusz sofosbuvir 12 hétig
  • Grazoprevir plusz elbasvir és esetleg ribavirin 12 vagy 16 hétig
  • Paritaprevir plusz ombitasvir plusz dasabuvir és esetleg ribavirin 8, 12 vagy 24 hétig
  • Simeprevir plusz sofosbuvir és esetleg ribavirin 12 hétig
  • Daclatasvir plusz sofosbuvir és esetleg ribavirin 12 hétig

2. genotípus:

  • Velpatasvir plusz sofosbuvir 12 hétig
  • Cirrhosis nélküli betegek kezdeti terápiájaként a Sofosbuvir és a ribavirin 12 hétig

3. genotípus:

  • Velpatasvir plusz sofosbuvir 12 hétig
  • Daclatasvir plusz sofosbuvir 12 hétig cirrhosis nélküli betegeknél

4. genotípus:

  • Velpatasvir plusz sofosbuvir 12 hétig
  • Paritaprevir/r plusz ombitasvir plusz ribavirin 12 hétig
  • Ledipasvir plusz sofosbuvir és esetleg ribavirin 12 hétig
  • Grazoprevir plusz elbasvir és esetleg ribavirin 12 vagy 16 hétig
  • Simeprevir plusz sofosbuvir és esetleg ribavirin 12 hétig
  • Daclatasvir plusz sofosbuvir és esetleg ribavirin 12 hétig

5. és 6. genotípus:

  • Ledipasvir plusz sofosbuvir 12 hétig
  • Velpatasvir plusz sofosbuvir 12 hétig

Dekompenzált májcirrhosis esetén a kezelési rendet a jelenlegi irányelveknek megfelelően kell beállítani. Ha az első terápia kudarcot vall, vírusrezisztencia-elemzést kell végezni, a második terápiát pedig az aktuális iránymutatás eredményeire kell alapozni.

A terápia eredményességét rendszeres időközönként ellenőrizni kell - általában a terápia 8. vagy 12. hetében. Ehhez a HCV-RNS-t ismét kvantitatív módon meghatározzuk. További tizenkét héttel a terápia befejezése után újabb HCV-RNS ellenőrzést hajtanak végre. Ha a vírus RNS-t már nem lehet kimutatni, akkor „tartós virológiai válasz” (SVR arány) feltételezhető.

A visszaesés kockázata akkor kevesebb, mint 1%.

előrejelzés

A siker aránya függ a HCV genotípustól, a már elvégzett korábbi terápiáktól, a betegség előrehaladásának mértékétől és attól, hogy vannak-e májkárosodások, és ha igen, melyik stádiumban, valamint a lehetséges vírusrezisztenciában. Az egyéni prognózist általában nem lehet megjósolni. Statisztikai szempontból azonban 95% -os SVR arány érhető el új vírusellenes terápiákkal.

Az előrehaladott fibrózis vagy a kompenzált májcirrhosis esetén is az 5 éves túlélés 80-90%. Ha májcirrózis van az A gyermeknél, az SVR aránya meghaladja a 90% -ot és a visszaesés kockázata kevesebb, mint 5%; a gyermek B/C cirrhosisában az SVR aránya 7% és a relapszus aránya körülbelül 15%.

Kezelés nélkül az összes HCV-fertőzött ember 20% -ában 20 év alatt májcirrhosis alakul ki, a HCC-ben pedig évente 1-4%. Ismert májcirrhosis és HCV-fertőzés esetén ezért félévente májszonográfiát kell végezni a HCC korai felismerése érdekében.

profilaxis

A hepatitis C ellen nincs hatékony oltás. Még egy már átélt fertőzés sem nyújt védelmet a fertőzés ellen. Ezért a HCV-fertőzés csak megelőzéssel kerülhető el.

Ide tartozik, hogy szigorúan be kell tartani a vér és a vérkomponensek gyűjtésére és a vérkészítmények használatára vonatkozó irányelveket. Az egészségügyi dolgozóknak a fertőzés elkerülése érdekében szigorúan be kell tartaniuk az alapvető higiéniai intézkedéseket is. A veszélyeztetett csoportokat, például az intravénás drogfogyasztókat, ki kell képezni és tudatosítani kell az egészségügyi kockázatokban.

A HCV-pozitív eredményt mutató terhes nőknek születésük előtt tartózkodniuk kell a diagnosztikai beavatkozásoktól, például az amniocentézistől annak érdekében, hogy a születendő gyermek fertőzésveszélye a lehető legkisebb legyen. A császármetszésnek nincs előnye a természetes születéssel szemben. Alapos tanácsok után a HCV-pozitív anyák szoptathatnak, de kerülniük kell a mellbimbók vérzéses sérüléseit. A mellbimbó pajzsok segíthetnek.

A családokon belüli fertőzések kockázatának csökkentése érdekében a HCV-pozitív embereknek kerülniük kell a vérrel való érintkezést más emberekkel, amíg fertőzőek. Ide tartoznak olyan tárgyak is, mint a borotvák, borotvapengék, köröm ollók és fogkefék. Bár a szexuális terjedés kockázata alacsony, óvszert kell használni a szexuális együttlét során a virémiás szakaszban.