Hogyan támadja meg a koronavírus a gyomor-bél traktust
Peter C. Konturek
II. Belgyógyászati Klinika, Türingia „Georgius Agricola” klinikák, Rainweg 68, D-07318 Saalfeld/Saale, Németország
Absztrakt
Az esetek 20% -ában a SARS-CoV-2 fertőzés csak gasztroenterológiai tüneteket okoz, mint például hasmenés, hasi fájdalom, hányinger vagy étvágytalanság. Kimutatták azt is, hogy a vírusok kiválasztódnak a székletbe. A koronavírus szintén új tényező a gyulladásos bélbetegségek (IBD) kezelésében - és az endoszkópiában.
A koronavírus COVID-19 betegségét leginkább influenzaszerű tünetek jellemzik, például láz, száraz köhögés, légszomj és izomfájdalom. Radiológiailag a CT főként kétoldali tüdőgyulladást mutat tejüveg jelenségekkel. Érdekes, hogy a betegek legfeljebb 20% -a csak gasztroenterológiai tüneteket tapasztal, például hányingert, hasi fájdalmat vagy hasmenést [4]. Ping és mtsai. nemrégiben beszámoltak kilenc, 28 és 55 év közötti fertőzött felnőttről, akik nem mutattak légzőszervi tüneteket, csak a gyomor-bélrendszeri tüneteket mutatták, mint például az étvágytalanság (hat beteg), émelygés és hasmenés a kórházba kerüléskor. Mindannyian tévesen kerültek be a gasztroenterológiai osztályra, és a SARS-CoV-2 fertőzést csak később mutatták ki a mellkas CT-jén [7].
Néhány tanulmány kimutatta, hogy a gyomor-bél traktusban lévő enterociták, hasonlóan a légzőszervek hámsejtjeihez és a tüdő parenchimasejtjeihez, expresszálják az ACE2 receptorokat. Ezeket tekintik a SARS-CoV-2 "átjárójának". Ezenkívül a vírusok szaporodnak a gyomor-bél traktusban, és a vírusok kiválasztódnak a székletből [8]. Néhány ritka esetben a betegeket úgy írták le, hogy a székletben kimutatták a SARS-CoV-2 vírust, és a garatban egyidejűleg negatív keneteket észleltek [9]. Ezek a megfigyelések azt sugallják, hogy a széklet kockázatot jelent az egészségügyi dolgozókra - különösen az endoszkópos szakemberekre.
COVID-19 és gyulladásos bélbetegség
A kortikoszteroidokkal, biológiai szerekkel vagy immunszuppresszív gyógyszerekkel kezelt Crohn-kórban vagy fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegek általában fokozottan fertőzöttek. Különösen a TNF-α és a JAK inhibitorok mutatják a súlyos fertőzések fokozott lehetőségét a vizsgálatok során. A fertőzés fokozott kockázata évek óta ismert a prednizolon terápiával is, például herpes simplex, varicella zoster vagy citomegalovírusok esetén, de hepatitis B reaktiváció esetén is [10, 11].
Érdekes módon a koronai hotspot klinikái nem tudták megfigyelni a COVID-19 fokozott kockázatát immunszuppresszív terápia alatt szenvedő IBD-s betegeknél. Sem Wuhanban, sem Bergamóban nem alakult ki súlyosabb betegség ebben a betegcsoportban. A Kínai IBD-társaság ezért javasolja az immunszuppresszív kezelés folytatását IBD-s betegeknél. Ellenkező esetben fennáll a kórházi kezeléssel járó akut fellángolás veszélye, ami növeli a fertőzés kockázatát.
Azoknál a betegeknél, akik infliximab vagy bioszimiláris infúzióban részesülnek, és akiknek ez a kórházban jelenleg nem garantálható, ajánlott áttérni adalimumabra vagy szubkután bioszimilárra [12, 13].
A vedolizumabbal és az ustekinumabbal folytatott kezelés folytatható a kedvező biztonsági profil miatt. Az 5-amino-szalicilátokkal végzett kezelés szintén gond nélkül folytatható. Óvatosan kell eljárni kortikoszteroidokkal, amelyek növelik a súlyos fertőzések kockázatát. A kortikoszteroidok elnyomják a vírusellenes immunitást is [14]. Ugyanez vonatkozik a JAK-gátló tofacitinibre, amelyet erős immunszuppresszív hatása miatt a pandémiában nem szabad használni [15]. A már folyamatban lévő terápiát azonban nem szabad lemondani. Természetesen vannak olyan kivételek, amelyeket meg kell vitatni a kezelő gasztroenterológussal.
Az IBD-ben szenvedő betegeknél a választható műtéti és endoszkópos beavatkozásokat lehetőség szerint el kell halasztani. Minden sürgősségi művelet előtt. a COVID-19 szűrését el kell végezni. Láz esetén azonnal fel kell hívni a felelős orvost. Ebben az esetben azonnal le kell állítani az immunszuppresszánsokkal vagy biológiai szerekkel végzett kezelést [16, 17].
COVID-19 és endoszkópia
Az endoszkópos eljárások megnövekedett kockázatot jelentenek a SARS-CoV-2 fertőzés szempontjából. Ez különösen vonatkozik a gasztrointesztinális traktus felső részén végzett eljárásokra, ahogyan azt a beteg teheti. B. köhöghet az endoszkóp behelyezésekor, vagy tüsszenthet a propofol beadásakor. Ezért minden beteg esetében egyedi kockázati rétegzést kell végrehajtani.
Ha megalapozott a gyanú - legalább egy tipikus tünet plusz érintkezés a SARS-CoV-2-pozitív személyekkel -, vagy ha a fertőzés beigazolódik, a személyzetnek megfelelő felszereléssel kell rendelkeznie: FFP2 vagy FFP3 maszkok, sisak arcvédővel vagy védőszemüveggel, kesztyű és Kötények [18].
Az American Society for Gastroenterology egyes endoszkópos eljárások elhalasztását javasolta. Ez a következőkre vonatkozik:
választható eljárások, például kolonoszkópiák szűrése vagy tünetmentes betegek gasztroszkópos szűrése és monitorozása,
Utóvizsgálatok tünetmentes betegeknél, ligációs terápia után stagnálással, varicealis vérzéssel,
A felső vagy az alsó gyomor-bél traktus nem sürgős tünetei, amelyeket 4-6 hétig el lehet halasztani (pl. Endoszkópos ultrahang ismert hasnyálmirigy-ciszták esetén),
Motilitási eljárások (nyelőcső-manometria, 24 órás pH-mérés, anorektális manometria).
Ezzel szemben az endoszkópos eljárásokat nem szabad elhalasztani, ha:
Vérzés a felső és az alsó gyomor-bél traktusból,
Disphagia tisztázás céljából (bolus impaction, malignus folyamat gyanúja a nyelőcsőben),
az epeutak és a hasnyálmirigy tüneti betegsége (pl. fertőzött pszeudociszták az endoszonográfiai vízelvezetéshez),
Palliatív endoszkópos beavatkozások a gasztrointesztinális traktus felső és alsó részén (pl. Bougienage, stent beültetés),
Az úgynevezett időfüggő diagnózisú betegek (pl. Premalignus és malignus betegségek a gyomor-bél traktusban, szakaszos diagnosztika a tervezett kemoterápia vagy műtét előtt),
klinikai esetek, amelyekben az endoszkópia befolyásolja a terápia kezelését (pl. akut fellángolás vagy gyanús de novo colitis),
egyéb kivételes esetek, amelyeket a gasztroenterológusnak egyedileg kell eldöntenie.
COVID-19 és a máj
Sok SARS-CoV-2 fertőzésben szenvedő beteg enyhe emelkedést mutat a transzamináz és a γ-GT szintben. Súlyos hepatitis csak ritka esetekben fordul elő. A differenciáldiagnózisban a megnövekedett értékek oka lehet a vírus közvetlen hepatotoxikus hatása, a gyógyszer által kiváltott májkárosodás vagy az akut tüdőelégtelenség (ischaemiás hepatitis) miatti szepszis hepatológiai szövődményei. Általában az emelkedett májértékű betegek súlyosabb lefolyásúak [19].
KÖVETKEZTETÉS A GYAKORLATHOZ
A gasztroenterológiai panaszok, például hányinger, hasi fájdalom, hasmenés és étvágytalanság jelenleg SARS-CoV-2 fertőzésre utalhatnak.
A jelenlegi állapot szerint az IBD-betegek immunszuppresszív terápiája a koronavírus-járvány idején is folytatható. Kortikoszteroidokkal és JAK-gátlókkal körültekintően kell eljárni.
A választható és a felügyeleti endoszkópiákat általában el kell halasztani, ha lehetséges. V. a. A felső emésztőrendszeri endoszkópiák a fertőzés kockázatát jelentik az orvos számára.