Hypernatremia nagyon alacsony születési súlyú koraszülötteknél - eset bemutatása
Hypernatremia rendkívül alacsony születési súlyú csecsemőknél - eset bemutatása
Első közzététele: 2017. december 24
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/Peri.1.4.2017.1431
Absztrakt
A hipernatrémia rendkívül alacsony születési súlyú (ELBW) csecsemőben meglehetősen gyakori állapot, mivel a nátrium és a vese és a bőrön keresztül történő szabad vízveszteség egyensúlyhiányos. Az ELBW-ellenségek natriumot kapnak a parenterális táplálkozási oldatokon belül, mint normál sóoldatos bolust hipotenzió és metabolikus acidózis esetén, és néha antibiotikumokkal vagy más, normál sóoldattal hígított gyógyszerekkel; mindez hypernatremiához vezethet, akár tüneti, akár nem. Görcsrohamokat okozó hypernatremia esetét mutatjuk be, amelynek etiológiája a megnövekedett nátrium-bevitel és a túlzott szabad vízvesztés volt, ami kérdéseket vetett fel a differenciáldiagnózis és a kezelés szempontjából.
Összegzés
A nagyon alacsony születési súlyú koraszülötteknél a hiperatrémia (ELBW) viszonylag gyakori a víz és a nátrium eliminációjának egyensúlyhiánya miatt a bőrben és a vesékben. A nátrium beadása infúziós oldatokban, fiziológiás sóoldatok alkalmazása a hypovolemia vagy a metabolikus acidózis szabályozására, valamint antibiotikumok vagy más gyógyszerek hígítására történő alkalmazása tüneti vagy nem tüneti nátrium-túlterhelést okozhat. Bemutatjuk a hipernatremiás rohamokkal járó korai ELBW-t, vegyes etiológiát (fokozott nátrium-bevitel és a szabad víz túlzott vesztesége), akiknek problémái voltak a rohamok differenciáldiagnózisával és a hypernatremia helyes kezelésével.
Bemutatjuk egy nagyon korai újszülött, nagyon alacsony születési súlyú (ELBW), 24 hetes és 6 napos terhességi korú, 800 gramm születési súlyú, felügyelt terhességből származó, fertőző kockázattal járó újraszületett esetét 14 nap, terhesség tartása tokolitikus és antibiotikus kezeléssel), császármetszéssel kivonva, Apgar 2 index, amely újraélesztési manővereket igényelt, nehéz posztnatális alkalmazkodással, ami légúti protézist és kórházi kezelést igényelt az újszülött intenzív osztályon.
Az újszülött a légzési distressz szindróma (alveoláris felületaktív anyaggal kezelt) légzési megnyilvánulásain túl általános, visszatérő tónusos-klónusos rohamokkal rendelkezik az élet második napján, ellenáll a szokásos görcsoldókkal történő tüneti kezelésnek.
A rohamok összes oka közül a koraszülötteknél a leggyakoribb a hypoxiás-ischaemiás encephalopathia, az újszülöttek szepszise és az anyagcsere okai. Az olyan etiológiák, mint a veleszületett anyagcsere-hibák, az agyi érrendszeri okok (kivéve az intraventrikuláris vérzést), a neurocutanus szindrómák és az epilepsziás szindrómák rendkívül ritkán okozzák a rohamokat koraszülött újszülöttnél .
Betegünk esetében a transzfontanel ultrahang II-III fokozatú bilaterális intraventrikuláris vérzést mutatott ki, amely felelős lehet a neurológiai tünetek megjelenéséért.
Az anyánál a chorioamniotitis gyanúja ellenére a beteg fertőző szűrése negatív volt (hemoleukogram, leukocita formula, PCR, bakteriológiai vizsgálatok).
Biokémiai szempontból az idő előtti vér vizsgálata fontos hipernatrémiát (szérum Na + = 166 mEq/l) tár fel, az ionogram többi részével, a glikémiával, a kalciummal és a magnéziummal a normál határokon belül.
Ilyen körülmények között a rohamok okai páciensünknél a perinatális hypoxia, az intraventrikuláris vérzés vagy a hypernatremia lehetnek.
A görcsök terápiás kontrollja érdekében, mivel a hipoxia és az intraventrikuláris vérzés olyan patológiák, amelyeket azonnali hatást kiváltó terápiás beavatkozások nem tudnak befolyásolni, ezért kiemelt fontosságúnak tartottuk a hypernatremia kezelését. De kezeléséhez szükség volt a termelés mechanizmusának helyes azonosítására.
Ismeretes, hogy a koraszülöttek, különösen a nagyon alacsony születési súlyúak (ELBW), hajlamosak a hidroelektrolitikus egyensúlyhiányra, mert: vékony, nem keratinizált bőrük van, a test/testfelület aránya elősegíti a transzkután vízvesztést (érzéketlen izzadás), vízvesztesége van a légzési szinten (polypnea, asszisztált légzés oxigénnel és elégtelenül párásított levegővel), a test teljes vízmennyisége, különösen extracelluláris, magasabb a teljes idejű újszülöttnél, a vesefunkció éretlen alacsony vizeletkoncentráció, alacsony glomeruláris szűrés) és endokrin rendellenességek, a renin-angiotenzin és az aldoszteron növeli a nátrium visszaszívódását, és az ADH csökkenhet, ha intraventrikuláris vérzés társul, ami híg vizeletet eredményez.
Mivel a nátrium a belső környezet fő eleme, amely fenntartja a tónust (ozmolaritást), a normál szérum Na + szint a test homeosztázisának, valamint a normális paraméterek növekedésének és fejlődésének szükséges feltétele.
Fiziológiai körülmények között az elektrolitok napi kiválasztása a vizelettel viszonylag állandó és független a kiválasztott víz mennyiségétől, ami azt jelzi, hogy a két folyamat, a diurézis és a natriuresis, egymástól függetlenül szabályozott folyamatok (2). Születés után, az élet első napján, a diurézis alacsony - I. fázis, úgynevezett prediuretikus, majd az extracelluláris folyadék (LEC) erősen összehúzódik, ami II. Fázisú - diuretikus fázist okoz, amely egyszerre diurézis és megnövekedett nátrium.
Normál körülmények között ez a két folyamat egyensúlyban van, de a korai ELBW nem képes rövid idő alatt nagy mennyiségű vizet vagy elektrolitot kiválasztani, ezért ebben az időszakban gyakran egyensúlyhiány lép fel, ami az intravaszkuláris környezetben felesleges vizet vagy nátriumot eredményez.
A diuretikus fázis fontos következményekkel jár a szív- és érrendszerre és a légzőrendszerre.
Egyes szerzők számos tanulmányon keresztül azt állítják, hogy a natriuresis felelős a légzési distressz szindróma jelentős javulásáért, mivel csökkenti az intersticiális folyadék tónusát alveoláris szinten (3) .
A III. Fázis - posztdiuretikus - az élet negyedik és ötödik napja után következik be (4) .
A hypernatremiát a szérum nátriumértékeként határozzák meg,> 145 mmol/L, és viszonylag gyakori a koraszülött csecsemőknél, terhességi korban (5) .
A hypernatremia két fő típusa van (4): normális vagy hiányos extracelluláris folyadék (LEC) hypernatremia és túlzott LEC hypernatremia. A kétféle hypernatremia közötti különbség az etiológia, a kapcsolódó klinikai tünetek és a kezelés szempontjából jelentős.
Normális vagy hiányos LEC esetén hypernatremia esetén a betegnek súlycsökkenése, tachycardia, hipotenzió, metabolikus acidózis, alacsony diurézis és magas vizeletsűrűség van. Általában a nagyon alacsony születési súlyú és ADH-hiányos koraszülöttek vese- és transzkutánvesztése miatt következik be, intraventrikuláris vérzés következtében; ha az újszülöttnél nephrogén vagy központi diabetes insipidus alakul ki, a vizelet nagyon hígulhat. Az ilyen típusú hypernatremia esetén a kezelés abból áll, hogy megnöveli a szabad víz beadásának sebességét, hogy a szérum Na legfeljebb 1 mEq/kg/óra csökkenjen (4) .
Ha a hipernatrémiát LEC felesleg kíséri, klinikailag súlygyarapodás társul ödéma, pulzusszám, vérnyomás, diurézis és normális vizeletsűrűség mellett, de megnövekedett nátrium-kiválasztási frakcióval. Az ok ebben az esetben a felesleges izotóniás vagy hipertóniás folyadékok beadása, különösen alacsony szívteljesítmény esetén. A kezelés ebben az esetben magában foglalja a Na (4) korlátozását .
Mint látható, a kétféle hypernatremia esetében az orvosi beavatkozás eltérő, ezért a helyes etiopatogén osztályozás kötelező.
Betegünk, idő előtti ELBW, fogyásban, tachycardiaban és metabolikus acidózisban szenved. Az nátrium bevitele az infúzióban 0,5 mEq/kg/nap volt, az ESPHGAN (Európai Gyermekgyógyászati Hepatológiai Gasztrológiai és Táplálkozási Társaság) ajánlásainak megfelelően (6) .
A nátrium frakcionált kiválasztásának kiszámításának lehetőségének hiányában arra a következtetésre jutottunk, hogy a szabad vízhiány következtében kialakuló hipernatratraemia.
Ebben a helyzetben a hypernatremia kezelése a következő intézkedések elfogadásából áll:
- Minimalizálja a szabad vízveszteséget az inkubátorba helyezve, ahol a páratartalom meghaladja a 60% -ot, ami csökkenti a bőr vízveszteségét, és a mechanikus szellőzéssel párás levegővel, hogy csökkentse az érzéketlen légúti veszteségeket.
- Szabad víz (5% glükóz) beadása az érzéketlen vízveszteség kompenzálására transzkután és vesén keresztül. Feltétlenül szükséges ezt a korrekciót nagyon körültekintően végezni, a szérum Na maximum 1 mEq/kg/óra csökkentésével, mivel a hipernatrémia a plazma ozmolaritásának és az agysejtek növekedését okozza, és az osmolaritás hipotonikus folyadékokkal történő túl gyors korrekciója agyödémát okoz koponyaűri vérzések és görcsök) (7) .
- A szabad vízhiány kiszámítása (literben) = 0,6 x súly (kg) x (jelenlegi Na/140 - 1) vagy páciensünk számára: 0,6 x 0,8 x (166/145 - 1) = 0,069 L = 69 ml szabad vízhiány (8) .
A nátrium bevitelét tekintve a koraszülött csecsemő az infúzióban lévő nátrium-klorid és az antibiotikus oldatokban lévő sóoldat (4 adag/összesen 11 ml) mellett 2 mEq/kg/nap mennyiségben kapott értéket, amely bár az elfogadott határok között, a megnövekedett vízveszteség miatt nátrium-túlterhelést okozhatott.
Egyes szerzők azt javasolják, hogy az élet első 1-2 napjában egyáltalán ne adjon nátriumot az infúzióhoz, hanem várjon a 3-4. Napig, amikor paraklinikusan normális vagy alacsony a nátriumszint (9), miután diurézis és 5-6% -os fogyás (10). A választott viselkedéstől függetlenül minden orvosi irányelvben a napi kontroll, vagy akár a szérum elektrolitszintjének 6-8 órája esetén is szerepel.
A gyakorlatban a légzési állapot javítása és a bronchopulmonalis dysplasia megelőzése érdekében folyadékkorlátozást és jelentős natriuresist okozó diuretikumok adását alkalmazzák. De ezek a módszerek gyakran hiponatrémiát okozhatnak.
Costarino és mtsai. kettős-vak, randomizált vizsgálatot végzett, összehasonlítva a korai csecsemők evolúcióját, akik Na + -ot (3-4 mmol/kg/nap) kaptak, és az abszolút nátrium-korlátozással rendelkezőkét. Az eredmények azt mutatták, hogy a nátrium-korlátozott betegek légzési teljesítménye sokkal jobb volt, mint azoknál, akik parenterális nátrium-bevitelt kaptak; a korlátozottak 25% -ának azonban valamikor volt hyponatremia (11) .
Az általunk bemutatott esetben a megnövekedett mennyiségű hipotonikus folyadék beadása és a nátrium-bevitel csökkentése után a beteg bemutatta a nátrium-értékek fokozatos normalizálódását, és a görcsök eltűntek. Az élet második és ötödik napja között tartós hypernatremia volt, a bőr gátfunkciójának érésével. De a veseműködés továbbra is problémákat okozott, a karbamid és a kreatinin fokozatosan emelkedett.
Az ELBW újszülöttek hajlamosak az elektrolit-zavarokra, mivel vannak strukturális és funkcionális sajátosságaik.
Terhesség alatt a víz koncentrációja a testben nagymértékben csökken (a 24 hetes terhességi magzat 90% -áról a teljes időtartamú újszülöttnél 75% -ra). Minél fiatalabb a terhességi kor, annál magasabb a teljes víz és különösen a LEC. Ezért a születéskor 1000 grammnál kisebb súlyú koraszülötteknek nagyobb tömegszázalékot kell elveszíteniük annak érdekében, hogy a teljes időtartamú újszülöttével megegyező LEC-mennyiség legyen (4). .
A bőr keratinizációja az intrauterin életben a terhesség 18. hetében kezdődik, de nem halad előre gyorsan, csak 23 hét után válik láthatóvá, az epidermist három-öt sejtréteg alkotja, vékony keratinréteg borítja; a folyamat felgyorsul a terhesség harmadik trimeszterében, így a terhesség 33. hetében az epidermisz 10-30 sejtrétegből áll, és az őket borító corneum érezhető vastagságú, hasonló szerkezetű és gátló funkciójú. a teljes idejű újszülöttével.
Születése után a koraszülötteknél felgyorsult keratinizáció következik be, amikor a bőrt gáznemű környezetnek teszik ki.
A bőr keratinizációs folyamata gyorsabbnak bizonyult, ha 50% alatti relatív páratartalmú környezetet tartanak fenn. Éppen ellenkezőleg, a túlzott nedvesség, még akkor is, ha jelentősen csökkenti a szabad víz veszteségét, lassítani látszik a keratinizációs folyamatot (12) .
A bőr vízvesztesége mellett az érzéketlen veszteségek harmada légzési szinten jelentkezik. A koraszülött újszülöttek polipnoája nagyobb veszteségeket okoz, mint a teljes idejű újszülötteké.
A szérum ADH-szint a születés után jócskán megnő a stresszorok, például tényleges születés, légzési distressz szindróma, pozitív nyomású szellőzés vagy koponyaűri vérzés hatására (13 Az intraventrikuláris vérzés azonban ADH-hiányt és ennek következtében hatalmas vízvesztést is okozhat (4). Újszülöttnél az ADH hatása sokkal gyengébb, mint a felnőttnél, a vese szerkezetének éretlensége miatt.
Korai ELBW esetén a felesleges víz eltávolítása híg vizelettel fokozott diurézist eredményez. A szabad víz testből történő eltávolításának ez a folyamata üdvözlendő, tekintettel a vese reakciójára az ADH-val szemben az élet első napjaiban. Az idő előtti ELBW-ben azonban a vesekiesés mellett érzéketlen folyadékveszteség jár a bőrből és a légzőrendszerből.
Mindezen - vese-, bőr- és légzőszervi - módon a vízveszteség sokkal nagyobb, mint az elektrolitoké. Koraszülött újszülött ELBW (12), és nagy mennyiségű folyadék beadása hemodinamikai problémákat vet fel, mivel elősegíti az artériás csatorna fenntartását. korai ELBW.
A prenatális kortikoszteroid beadása előnyös a korai életben, és mivel befolyásolja a folyadék egyensúlyát a bőr, a vesék és a keringési rendszer érésének felgyorsításával; a kortizon felgyorsítja az epidermisz érését és javítja a Na +/K + -ATPáz szivattyú aktivitását a tüdőben, ami elősegíti a tüdőfolyadék gyorsabb felszívódását (2) .
A bőr a méhen kívüli élet körülbelül egy hetében viszonylag vízzárhatatlanná válik, de a vesefunkció sokkal később érik meg. Kiderült, hogy egy hét alatt az érzéketlen izzadás révén a szabad vízveszteség jelentősen csökken, de a víz és a nátrium vese kiválasztása még nem kiegyensúlyozott, ami még mindig koraszülött újszülöttre hajlamosítja a hidroelektrolitikus egyensúlyhiányt.
- A korai ELBW-knél jelentős a szabad vízveszteség a transzkután, a légzőszervek és a vesék szintjén, de az elektrolit bevitelét is jól ellenőrizni kell, ügyelve a sóoldatokra és a gyógyszerhígításokra, mivel 10 ml sóoldat nátrium-bevitele 1, 5 mEq, ami többet jelenthet, mint egy korai ELBW ajánlott napi dózisa.
- A korai ELBW többféle hidroelektrolitikus egyensúlyhiányt mutathat, mind a hypernatremiát, mind a hyponatremiát, és a tünetek ebben a betegcsoportban gyakran frusztrálóak; ezért a szérum ionogramjának napi ellenőrzése szükséges, akár 6-8 órán belül is.
- A bőr a méhen kívüli élet első hete után gyorsan keratinizálódik; a transzkután szabad víz már nem vész el, de a hidroelektrolitikus rendellenességek veszélye továbbra is fennáll, mivel a vesefunkció sokkal később érik.