Interdiszciplináris műtéti megoldás a betegséggel összefüggő gyomor adenokarcinóma esetének feloldására

Dr. Horațiu Moldovan (1), Dr. Stanislav Rurac (1),
Dr. Teodor Buliga (1), Dr. Daniela Popescu (1),
Dr. Dana Mincu (1), Dr. Mihaela Crăciun (1),
Dr. Arleziana Florescu (1), Dr. Carmen Hara (1),
Dr. Gabriel Vasile (1), Dr. Antonia Ionescu (1),
Dr. Elena Rusu (2)
1. SANADOR Klinikai Kórház
2. UTM Orvostudományi Kar

megoldás

Bemutatásra kerül egy 61 éves férfi beteg, akinek a közelmúltban teljes gasztrektómiája van vérzéses gyomortumorral, fontosak a társbetegségek: inzulinfüggő II típusú cukorbetegség, krónikus hepatopathia C vírussal, II stádiumú magas vérnyomás, III stádiumú krónikus vesebetegség, a medencei végtagok arteriopathiájának megsemmisítése krónikus IIA stádiumú iszkémiával, II. típusú aortoiliacus okklúziós betegséggel és multifaktoriális anaemiával. Körülbelül egy hónappal a műtét után a betegnek lázas szindróma van, jelentős gyulladásos szindrómával. Az echokardiográfiai vizsgálat során súlyos aorta elégtelenség és aorta szelep vegetáció található. A vérkultúrák pozitívak voltak Staphylococcus saprophyticus esetében. Megállapították a fertőző endocarditis diagnózisát az aorta szelepen (3 fő kritérium: láz, szelepes vegetáció, pozitív vérkultúra), és antibiotikum-kezelést indítottak levofloxacinnal és vankomicinnel. Kiemelik e komplex esetek multidiszciplináris megközelítésének fontosságát azokban a kórházakban, ahol az összes szakterület teljesül.

Kulcsszavak: gyomortumor, gastrectomia, aorta szelep endocarditis

Egy 61 éves férfi páciens esetét vetik fel, akinek vérzéses gyomortumorral végzett teljes gasztrektómiája van, társbetegségekkel: II típusú inzulinfüggő diabetes mellitus, krónikus C vírus hepatopathia, II stádiumú magas vérnyomás, krónikus III stádiumú vesebetegség, obliteráris kismedencei végtagi arteriopathia krónikus II stádiumú iszkémiával, II típusú aortoiliacis okkluzív betegséggel és pluripotenciális anaemia. Körülbelül egy hónappal a beavatkozás után a betegnek lázas szindróma van, jelentős gyulladásos szindrómával. Az echokardiográfiai vizsgálat során súlyos aorta elégtelenség és aorta szelepes vegetáció figyelhető meg. A hemokultúrák pozitívak voltak a Staphylococcus saprophyticus esetében. Az aorta szelepen a fertőző endocarditis diagnózisát felállítottuk (3 fő kritérium: láz, szelepes vegetáció, pozitív hemokultúra), és levofloxacinnal és vankomicinnel antibiotikum-kezelést hoztak létre. Kiderült a multidiszciplináris megközelítés fontossága ezekben az összetett esetekben azokban a kórházakban, ahol az összes szakterület teljesül.

Kulcsszavak: gyomortumor, gastrectomia, aorta szelep endocarditis

Bevezetés

A fertőző endocarditis megnehezítheti annak a betegnek az evolúcióját, aki egy másik patológia miatt műtéten esik át. A fogászati ​​eljárásoktól vagy a maxillofacialis műtétektől kezdve bármely műtét a szívbillentyűk fertőzését okozhatja. A bal szív endocarditis gyakoribb. A jobb szívbillentyűket a fertőző endocarditis gyakrabban érinti hemodialízis alatt álló betegeknél, intravénás gyógyszereket használóknál és beültethető elektronikus szíveszközök hordozóinál. A bal szív endocarditis gyakrabban fordul elő súlyos társbetegségben szenvedő betegeknél, akik súlyos nem szívműtéten esnek át.

Anyag és módszer

Bemutatjuk egy 61 éves, diabéteszes inzulinszükségletű, krónikus C-vírusos hepatopathiában szenvedő beteg esetét, a medence végtagjainak krónikus IIA stádiumú iszkémiáját, II. Típusú aortoiliacus okkluzív betegségét és multifaktoriális vérszegénységét elpusztító páciens gyomortumorát. vérzés, az onkológiai diagnózis vérző multicentrikus gyomor adenocarcinoma. A daganatok vérző jellege és az ebből következő vérszegénység miatt a beteg sürgősségi műtéten esett át. A teljes gasztrektómiát eso-jejuno-anastomosis-szal végeztük az első hurokban az omega-ban és a Brown-típusú anastomosisban a hurok lábánál. A műtétet követő kezdeti fejlődés kedvező volt.

Körülbelül 4 héttel a műtét után a páciensnek markáns gyulladásos szindróma (eritrocita ülepedési sebesség 100 mm/h, leukocitózis 20 000/mm3, C-reaktív fehérje 30 mg/dl, prokalcitonin pozitív teszt) és esti láz alakult ki. A klinikai vizsgálat kimutatta a diasztolés zörej megjelenését az aorta fókuszában és az aorta elégtelenség perifériás jeleit. Echokardiográfiás vizsgálatot végeztek, amely kimutatta az aorta szelep vegetációjának jelenlétét és megerősítette az aorta szelep súlyos elégtelenségét (IV. Fokozat). A vérkultúrák azonosították a Staphylococcus saprophyticus fertőzést.

Levofloxacinnal és vankomicinnel antibiotikum-kezelést indítottak [2]. Az antibiotikum-terápia alatti evolúció fertőző szempontból kedvező volt, de hemodinamikai szempontból kedvezőtlen. A páciensnél szívelégtelenség alakult ki, amely akut tüdőödémává és angina szindrómává vált, ismételt rohamokkal.

Az általános állapot progresszív romlása és az akut tüdőödéma kialakulása miatt a beteget ATI-be helyezték át, ahol pozitív inotrop kezelést kapott dobutaminnal és levosimendánnal, diuretikus kezelést és vizsgálatokat végeztek a szív- és érrendszeri műtétek során. Koronária angiográfiát végeztek, amely jelezte az elülső ereszkedő artéria proximális kritikus szűkületének fennállását és az első perifériás artéria kritikus szűkületének fennállását a kerületi artériában („bal fő betegség”). A transzesophagealis echokardiográfia azt mutatta, hogy a bal kamra ejekciós frakciója 8% -ra csökkent, és hipokinetikus terület létezett a bal kamra elülső falában. A nem koronáris csípő perforációját azonosították, súlyos aorta elégtelenséget és nagy növényzet jelenlétét igazolták (

20 mm) az aorta szelep szintjén [5]. A számított Euroscore II 33,4% volt.

A műtétet és az aorta szelep pótlását Medtronic Hancock II sertés biológiai protézissel hajtottuk végre. 21 és kettős aortocoronary bypass bal bal emlőartériával az elülső ereszkedő artérián és belső saphena vénás grafttal a circumflex artéria 1. marginális artériáján. Intraoperatív módon megerősítették az aorta szelep nem koronáris csúcsának perforációját, valamint a szelepes vegetáció jelenlétét az összes csomó szintjén [2-6].

A posztoperatív evolúció lassan kedvező volt. A beteget elválasztották a mechanikus lélegeztetőgéptől, és a műtét után 24 órával extubálták. 3 napig vazokonstriktoros kezelést igényelt norepinefrinnel, 14 napig pedig pozitív inotrop kezelést dobutaminnal. Az első 10 napban 3 hemodiafiltrációs szekciót hajtottak végre, majd a diurézis fokozódott és a veseminták csökkentek. Tíz nappal a műtét után a bal kamra ejekciós frakciója 45% -ra nőtt, és a gyulladásos minták csökkentek. Két hét múlva több mechanizmussal (hipoalbuminémia, szívelégtelenség, gyulladásos szindróma) megjelölt ödémás szindróma jelent meg, amelyet diuretikus terápia, albumin és vas adagolása váltott ki.

Eredmények

A beteget a műtét után 18 nappal, optimális körülmények között engedték ki. Az aorta protézis normofunkcionális volt, a bal kamra működése sokkal javult, a bal kamra 50% -os ejekciós frakciójával, szívelégtelenség nélkül, gyulladásos és afebrile szindróma nélkül. A műtét után 6 hétig folytatta az antibiotikum-kezelést, ambulánsan. Ezt követően a beteget egy hónapon, 3 hónapon és 6 hónapon át ellenőrizték, állapota nagyon jó volt.

Következtetések és megbeszélések

A fertőző endocarditis az aorta szelepben félelmetes szövődmény egy olyan páciensnél, akit nemrégiben jelentős műtéten estek át gyomor adenocarcinoma miatt jelentős társbetegségek esetén: II. Típusú cukorbetegség, krónikus májbetegség hepatitis C vírussal, II. Stádiumú magas vérnyomás, stádiumú vesebetegség III, medencei végtag obliteratív arteriopathia krónikus ischaemia IIA stádiumban, II típusú aortoiliac okkluzív betegség és multifaktoriális anaemia. Az eset bonyolultságát a miokardiális ischaemia megléte adja, amelyet a kritikus koszorúér elváltozások ("bal oldali fő") és az aorta elégtelenség okoznak. A gyomor műtét előtti szív- és érrendszeri tünetek hiánya az ok-okozati összefüggésre utal: alacsony immunitás a gyomor neoplazma összefüggésében, nagyobb emésztőrendszeri műtétek - teljes gasztrektómia - fertőző endocarditis az aorta szelepen. Az eset sikeres megoldása rávilágít az érintett multidiszciplináris csoport fontosságára: gasztroenterológia, általános sebészet, kardiológia, fertőző betegségek, szívsebészet és intenzív terápia. Így bemutatjuk a multidiszciplináris kórház előnyét a betegek e kategóriájának kezelésében [1,7].

Bibliográfia:

  1. Koyanagi H, Tsutsui T, Nakamura K, Endo M, Imamura E, Hashimoto A és munkatársai: Százharmincnégy fertőző endocarditisben szenvedő beteg áttekintése, különös tekintettel a műtéti kezelésre. Jpn Circ J 1983; 47: 1128-1136.
  2. Arbulu A, Asfaw I: A fertőző endocarditis kezelése: Tizenhét éves tapasztalat. Ann Thorac Surg 1987; 43: 144-149.
  3. Atkinson JB, Connor DH, Robinowitz M, McAllister HA, Virmani R: Szívgombafertőzések: A boncolási eredmények áttekintése 60 betegnél. Emberi patológia 1984; 15: 935-942.
  4. Rubinstein E, Noriega ER, Smberkoff MS, Holzman R, Rahal JJ Jr.: Gomba endocarditis: 24 eset elemzése és az irodalom áttekintése. Medicine (Baltimore) 1975; 54, 331-334.
  5. Jaffe WM, Morgan DE, Pearlman AS, Otto CM: Infektív endocarditis, 1983-1988: Echokardiográfiai eredmények és a morbiditást és a mortalitást befolyásoló tényezők. J Am Coll Cardiol 1990; 15: 1227-1233.
  6. Fujita T, Kawazoe K, Nagata S: Infektív endocarditis, jelenlegi állapot és problémák a műtéti kezelésben. Jpn Circ J 1985; 49: 562-569.
  7. Hamada, Y. és mtsai. (1996). "[Hasfájáshoz kapcsolódó Candida endocarditis két esete]." Nihon Ronen Igakkai Zasshi 33 (1): 33-37.