Kérdőív 1. szintű alaptanfolyam - PDF ingyenes letöltés
1 Egyetemi elhízási központ vezetője: PD. Dr. med. J. Aberle (belgyógyász) PD. Dr. med. O. Mann (sebész) Martinistraße Hamburg Telefon: 040/od Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistraße Hamburg Tisztelt beteg! Az optimális egyéni tanácsadás érdekében kérjük, hogy gondosan és részletesen töltse ki az alábbi kérdőívet, mielőtt belépne a Alapszak (1. szint), vagy jöjjön el interdiszciplináris irodánkra. A hiányos vagy helytelenül kitöltött kérdőívek optimálisnál alacsonyabb vagy helytelen tanácsokhoz vezetnek. Légy őszinte, ez rólad és az egészségedről szól. 1. kérdőíves alaptanfolyam. Indulás motivációja: O saját kezdeményezésre O háziorvos O diabetológus O egészségbiztosítás O barátok által ajánlott O egyéb O önsegítő csoport Személyes adatok: Vezetéknév: Keresztnév: Születési idő: Kor: Súly: Magasság: BMI: Telefon: Mobiltelefon: Cím: Alkalmazott: O Igen O Nem Rendszeres foglalkozás:
3 gyógyszer: szed vitaminokat vagy ásványi anyag tablettákat? O igen O nem O alkalmanként szed-e valamilyen gyógyszert? O igen O nem O alkalmanként Milyen gyógyszereket (vitaminokat) milyen adagban szed? A gyógyszer neve Adagolás (milyen gyakran, mennyi?) A szedés oka Szedés óta: Korábbi műtétek: Voltál már műtéten? O igen O nem Mikor és melyik művelet? Van vagy volt gyomorszalagod? O igen O nem Gyomor lufi van vagy van? O igen O nem Volt-e endobarriered? O igen O nem Az elhízás kialakulása: hány éves korban volt a legnagyobb a súlya? Az eddigi legnagyobb súly? Mennyit mérlegel jelenleg? Milyen életév óta túlsúlyos? Mi a kívánt súlyod? Ön szerint milyen súlyú a reális?
5 Atkins BCM Victosa Almased Myline FDH káposztaleves diéta Brigitte diéta fehérje étrend sovány alvás közben Multimodális terápia fogalmak Program: Időszak: tól. nak nek. Fogyás helye: Optifast 50 M.O.B.i.L.i.S. Doc weigth MobiDick Rehazentrum Insula kúrák/rehabilitációs intézkedések A terápia oka: Időszak: tól. nak nek. Fogyás megállapítása/gyakorlási gyakorlatok: Hány órát néz TV-t naponta? Heti órákat gyakorolsz?
6 A mozgás igazolása szakmai támogatással A mozgás típusa: Időszak: tól. amíg . hol? Súlycsökkentő rehabilitációs sport úszó fitneszstúdió torna klub A mozgás független bizonyítéka A mozgás típusa: mikor + milyen gyakran? Hol? Súlycsökkenés Nordic walking kerékpározás Túlsúlya miatt érzelmi vagy szociális problémáktól szenved, ha igen, hogyan? Kapott már pszichoterápiás kezelést? O Igen O Nem Jelenleg pszichoterápiás kezelést kap? O Igen O Nem A jelenlegi terapeuta neve és telefonszáma (Ez az információ önkéntes. Ha elmondja nekünk a terapeutáját, szükség esetén koordináljuk vele a további kúráját. Szükség lehet arra, hogy felmentse terapeutáját titoktartási kötelezettsége alól. .): Mit vár a velünk nyújtott teljesítményétől? Szerinted mit kell tenni a fogyásért?