Késői (nem IgE által közvetített) ételallergia csecsemőknél
Nem azonnali (nem IgE által közvetített) ételallergia csecsemőkorban
Első közzététele: 2019. december 15
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/Aler.3.4.2019.2752
Absztrakt
Az ételallergia (FA) az élelmiszer-expozíció immunológiai káros reakciója. Az immunológiai mechanizmus lehet IgE vagy nem IgE által közvetített vagy vegyes. Az IgE által közvetített tünetek általában 20 perc és két óra között alakulnak ki a bűnös étel elfogyasztása után, míg a nem IgE által közvetített tünetek később, akár több nappal a bevétel után jelentkeznek. A nem IgE által közvetített ételallergia a gyomor-bél traktust érintő betegségek széles körét öleli fel, a proctocolitis és az ételfehérje által kiváltott enterocolitis szindróma (FPIES) a leggyakoribb csecsemőkorban. A nem IgE által közvetített FA-kért felelős csecsemőknél a leggyakoribb ételallergén a tehéntej, amelyet a szója, a gabonafélék és a tojástojás követ. Az FA-ban szenvedő csecsemők körülbelül 5-10% -a reagál több mint három ételre, és nagyon kevesen, hat vagy ennél több. A nem IgE által közvetített betegség diagnózisa a részletes előzményektől, a fizikai vizsgálattól, az eliminációs étrendekre adott válaszoktól és az orális provokációs kihívásoktól (OFC) függ, mivel nincsenek specifikus biomarkerek. Az FA kezelése megköveteli a lenyelés elkerülését és az időszakos kiértékelést felügyelt OFC-k révén annak megállapítása érdekében, hogy a betegek elviselhetik-e a sértő ételek más formáit és/vagy mikor képesek újra bevinni az étrendjükbe.
Összegzés
Az ételallergia (AA) egyre növekvő népegészségügyi probléma az egész világon. Az AA egy immunológiailag közvetített mellékhatás, amely bizonyos élelmiszer-összetevők (főleg fehérjék) expozíciója után következik be, amelyek általában nem váltanak ki ilyen választ, és a lakosság többsége jól tolerálja. Az allergén szenzibilizációja akkor fordul elő, amikor specifikus IgE antitestek (sIgE) termelődnek az adott allergén ellen. Ezek az antitestek a hízósejtek vagy a bazofilek felületéhez kapcsolódnak, és az allergénnel való későbbi érintkezés után kiváltják a mediátorok, például a hisztamin és a leukotriének felszabadulását a keringésbe, amelyet az ételallergia tüneteinek megjelenése követ. Az IgE-közvetített ételallergia diagnosztizálásához mind a specifikus IgE létezésének bemutatása, mind a további expozíció után a tünetek megjelenése szükséges.
Az AA előfordulása 1% és 10% között változik, a legtöbb adat a szülők által közvetlenül vagy értékelési kérdőíveken keresztül készített jelentések alapján végzett vizsgálatokból származik. Ez az előfordulás az életkortól, a kérdéses étel típusától, attól az országtól vagy földrajzi régiótól függ, amelyben a vizsgálatokat elvégezték. Az Europreval vizsgálatok eredményeinek terjesztését követően közzétett cikkek azt mutatták, hogy az AA tényleges előfordulása, amelyet szájon át végzett tesztek igazoltak, 2 éves korig legfeljebb 1,3% tehéntejfehérjére való allergia esetén, és 0,1% -tól több mint 2% -ig csirketojás allergia esetén (1,2) .
Az ételallergének általában fehérjék, bár lehetnek kémiai haptének is, amelyeket az egyes allergénekre specifikus immunsejtek felismernek, és immunreakciókat váltanak ki, amelyek specifikus tünetek megjelenését eredményezik. Az allergén útja eltérő lehet. Az allergén lenyelése leggyakrabban allergiás reakciókhoz vezet, bár belélegzés után is előfordulhatnak. A gyermekek ételallergiáiban leggyakrabban előforduló ételallergének a földimogyoró, a mogyoró és a dió. Csecsemőknél a tehéntej, a tyúktojás, a szója, a hal és a búzaliszt okozza a legtöbb ételallergiát (3). Egyes földrajzi régiókban az AA, különösen a késői formák, gyakran fordulnak elő rizs és zab elfogyasztása után (4). Leggyakrabban az AA egyetlen ételnek köszönhető. Az Egyesült Államokban végzett vizsgálatok szerint az AA 30-50% -os előfordulása két ételben (leggyakrabban tehéntej és szója), a betegek 5-10% -a allergiás három ételre, és nagyon kevés esetben. elszigetelt, több mint hat élelmiszer (5) .
3. Az élelmiszer okozta mellékhatások osztályozása
Az élelmiszer okozta mellékhatások termelési mechanizmusuk szerint osztályozhatók. Előfordulhat, hogy immunológiailag nem közvetítettek. Azok, amelyek immunológiailag nem közvetítettek, nem tartoznak az allergiás reakciók kategóriájába (1. ábra). Allergiás reakció lehet IgE-mediált, nem-IgE-mediált vagy kevert.
Az étel fogyasztásától a tünetek megjelenéséig eltelt időtől függően az AA besorolható azonnali reakciókká, amikor a tünetek az expozíció után perceken belül, legfeljebb néhány órán belül jelentkeznek, és késői reakciókban, amelyek előfordulnak. az expozíciótól számított néhány órán belül vagy napon belül. Az azonnali reakciók előfordulása általában az IgE által közvetített mechanizmusnak köszönhető, míg a késői reakciók sejtmechanizmust tartalmaznak (7) .
4. Késői, nem IgE-mediált allergia
A nem IgE által közvetített AA diagnózisa gyakran kihívást jelent a klinikus számára, és az a tény, hogy egyes tünetek és jelek, bár specifikusak egy adott klinikai entitásra, előfordulhatnak más emésztőrendszeri rendellenességekben, és átmenetileg akár egészséges gyermekeknél is jelen lehetnek. Ide tartoznak a béltranzit rendellenességek, regurgitáció, székrekedés vagy hasi kólika.
A későn megjelenő klinikai jellemzők közül (1. táblázat) a csecsemőknél a leggyakoribb az étel által indukált proctocolitis és az étel okozta enterocolitis szindróma (SEIPA).
A klinikai megnyilvánulások az érintett rendszertől vagy készüléktől, valamint az előállításuk mechanizmusától függően változnak (2. táblázat). IgE által közvetített allergiás reakció fordulhat elő olyan tünetekkel, amelyek érintik a bőrt, a gyomor-bél traktust, a légzőrendszert és/vagy a keringési rendszert. Ezzel szemben a közvetített vagy kevert nem-IgE döntően befolyásolja az emésztőrendszert, hasmenést, hányást, hasi fájdalmat, hasmenést, nyálkát és/vagy vért okozva (8) .
A nem IgE által közvetített AA diagnózisa
Ez az anamnézisen, a fizikális vizsgálaton, a kizárásos étrenden és az orális provokációs teszten alapul. Ezekre az AA-kra specifikus laboratóriumi vizsgálatok nem léteznek. Csak a SEIPA bizonyos eseteiben, amelyek a becslések szerint valahol 4% és 30% közé esnek, előfordulhat, vagy együtt létezhet egy IgE típusú AA-val abban az ételben (11). Csak ezekben a helyzetekben végezhetők bőrpiszkáló tesztek vagy specifikus IgE-meghatározások a vétkes étel esetében. Ezeknek az AA-knak a diagnosztizálása során nem ajánlott az epikután tesztek (patch-tesztek), és ebben az irányban nem szabványosítottak és validáltak. A laboratóriumi vizsgálatok bizonyos változásai megtalálhatók a nem IgE által közvetített AA-ban, de nem specifikusak vagy patognomonikusak. Tehát vérszegénység, hipoalbuminémia, hipoproteinémia, methemoglobinemia, metabolikus acidózis, neutrophiás leukocitózis vagy trombocitózis figyelhető meg.
Orális provokációs teszt (kettős - placebo-kontrollos vak, egyszeri - placebo-kontrollos és nyitott vak)
Az orális provokációs teszteket csak anafilaxiában anamnézisben nem szenvedő gyermekeknél végzik, és óvatosan azoknál a gyermekeknél, akiknél nagy a kockázata az egyidejű AA IgE és nem IgE közvetítésének. Noha a napi gyakorlatban ritkán, a teljesítés nehézségei miatt, a kettős-vak, placebokontrollált provokációs tesztnek van a legmagasabb diagnosztikai értéke, amelyet az élelmiszerallergia diagnosztizálásában arany színvonalnak tekintenek, függetlenül a termelés mechanizmusától. annak.
A legtöbb kihívástesztet azonban egyszerű - vak vagy nyitott rendszerekben hajtják végre (12). Lehet, hogy a kezdeti diagnózis szempontjából nincs szükség kihívástesztekre, például például a SEIPA-esetekben, amikor a gyermekeknek már két epizódja volt az elmúlt 6 hónapban (13). Ehelyett időszakos értékelés esetén kötelezőek az inkriminált élelmiszerek étrendbe történő visszahelyezése érdekében, vagyis az adott ételre vonatkozó allergia toleranciájának vagy feloldásának tesztelésére. A jelenlegi diagnosztikai és kezelési irányelvek azt javasolják, hogy kórházban végezzék őket.
A nem specifikus megnyilvánulások sokféle betegség kizárását igénylik, némelyik csak a gyermekpopulációra jellemző, ideértve a következőket: fertőzések (bakteriális, vírusos vagy parazita), Hirschprung-kór, gastrooesophagealis reflux betegség, pylorus hypertrophia, volvus, bél malrotáció, gyulladásos bélbetegségek elsődleges immunhiányos állapotok, autoimmun enteropathia, cöliákia és bizonyos koagulációs rendellenességek is (11). A lenyűgöző klinikai képre tekintettel a SEIPA akut formája könnyen összetéveszthető az anafilaxiás sokk kialakulásával vagy az IgE által közvetített AA izolált gyomor-bélrendszeri tüneteivel (10) .
Élelmiszerfehérje által kiváltott allergiás procokolitis (PAIPA) az élet első 6 hónapjában nyálkahártya és vérzéses székleten keresztül kezdődik. A PAIPA előfordulása ismeretlen, tekintettel arra, hogy sok eset még a kórházat sem éri el, ambuláns szakorvos szintjén oldják meg. Így egy Izraelben végzett vizsgálat során 13019 újszülött születésétől kezdve a csecsemők 0,16% -ánál végbélvérzés volt az élet első hónapjaiban, ami kedvezően reagált arra, hogy a tejtermékeket kizárják az étrendből vagy az ápoló anyák közül. (14) A vérző széklet mellett, hasmenéssel és hasi fájdalommal vagy anélkül, a baba egészséges és normálisan fejlődik. A klinikai vizsgálat során ki kell zárni az anális repedést. Nincsenek speciális laboratóriumi vizsgálatok, bár néha a fertőzés kizárása érdekében szükség lehet vérvizsgálatra, ESR-rel, CRP-vel és koprokultúrával együtt (15). .
Élelmiszerfehérje által kiváltott enterocolitis szindróma (SEIPA) ez a diagnózis, amelyet a napi gyakorlatban gyakran némi késéssel állapítanak meg, bár a klinikai tünetek lenyűgözőek és a klinikai evolúció potenciálisan súlyos. Kétféle formában jelenhet meg, egy akut és egy krónikus, amelyeket megkülönböztetnek a jellegzetes tünetek típusa és előfordulási módja szerint (3. táblázat).
Ez az inkriminált étel megszüntetéséből áll, amelyet bizonyos időközönként szóbeli provokációs tesztek követnek, amelyek célja a gyermek étrendjébe történő újbóli bevezetése. A SEIPA esetek kezelése az akut reakció kezelését is célozza orális vagy intravénás rehidrációval, a reakció súlyosságától függően, esetleg hányáscsillapítóval, például ondansetronnal. Meg kell azonban képezni a szülőket a további reakciók kezelésére is, jól megalapozott kezelési terv kidolgozásával (13). .
Természetes evolúció. A nem IgE által közvetített AA-k általában kedvező evolúcióval rendelkeznek. A legtöbb proctocolitisben szenvedő betegnél 1 éves korig, a SEIPA-ban pedig 5 éves korig nem jelentkeznek tünetek, bár ez a kérdéses ételtől függően változhat (11) .
Az inkriminált élelmiszer újbóli bevezetése óvatosan, általában kórházban, orvosi felügyelet mellett, szájon át történő kivizsgálással. Az újbóli bevezetés kipróbálásának megfelelő ideje az állapot típusától és az érintett ételtől függ. Például tehéntej esetében megpróbálható 4-6 hónap múlva, a SEIPA-ban szenvedőknél pedig az utolsó reakció után 12-18 hónappal újból bevezetni.
A táplálkozás diverzifikálása AA-ban szenvedő gyermekeknél. Bár a legtöbb, nem IgE által közvetített AA-val rendelkező gyermek egyetlen ételre reagál, néhányuk kettőre vagy többre reagál. Élelmiszer-diverzifikálásuk során ezért figyelembe kell venni a második és a harmadik ételre való reagálás lehetőségét. Például a tejfehérje által kiváltott SEIPA-ban szenvedő gyermekeknél az első szakaszban kevésbé allergén ételeket (bárány, quinoa, brokkoli, karfiol, petrezselyem, tök, szilva, őszibarack, dinnye, mogyoróvaj) vezetnek be, majd marhahús, kukorica, búzaliszt, sárgarépa, burgonya, alma, körte, narancs, mogyoróvaj és bab, végül rizs és zab, édesburgonya, banán, szójabab, csirketojás, hal és csirke (13) .
A PAIPA és a SEIPA a leggyakoribb nem IgE által közvetített AA, amely csecsemőknél fordul elő. Főleg a gyomor-bélrendszeri tünetek, és nem dermatológiai és légzőszervi megnyilvánulások, például az AA IgE által közvetített. Leggyakrabban ebben a korban a tüneteket a tehéntej bevitele váltja ki, bár más ételek után is előfordulhat. A tünetek azután engednek, hogy az inkriminált étel (ek) kizárásra kerültek az anya vagy a csecsemő étrendjéből. Ha a diéta vegyes, akkor ez az étel kizárásra kerül a csecsemő étrendjéből, nem pedig az anya étrendjéből. Nincsenek speciális laboratóriumi vizsgálatok ezen állapotok diagnosztizálására. Az orális kihívásteszteket diagnózisra használják, de különösen a tolerancia elsajátításának nyomon követésére, lehetővé téve az étel újbóli bevezetését a gyermek étrendjébe. Más szilárd ételek bevezetése bizonyos óvatossággal történik, kezdve azzal, hogy a legkevésbé valószínű allergiát okoz.