Késői komplikációk az önterjeszkedés beültetése után
A Lübecki Egyetem Orvosi Klinikájáról igazgató: Prof. Dr. med. Hendrik Lehnert Késői szövődmények önterjeszkedő fémstentek beültetése után malignus nyelőcső-szűkületben szenvedő betegeknél: Újrabefogás lehetőségei és befolyásolása a túlélési időre Alapító disszertáció A humán orvoslás doktori fokozatának megszerzéséhez a Lübecki Egyetemen Maria Raili Noftz, Lübeck Lübeck, 2011
3 1. riporter: Priv.-Doz. Dr. med. Nils Homann 2. előadó: Prof. Dr. med. Jens Meyer szóbeli vizsga napja: 2011. május 19. Nyomtatásra jóváhagyva. Lübeck, 2011. május 19
Bevezetés és 5. kérdés 7.1 Az alkalmazott rövidítések listája 75 7.2 Az ábrák felsorolása 76 7.3. Táblázatok felsorolása 77 7.4 Kérdőív a betegség általános lefolyásának dokumentálásához 78, valamint a lehetséges szövődményekhez - betegadatok 78 7.5 Kérdőív a további kezelést végző háziorvosokhoz és klinikusokhoz 83 Publikáció 84 Köszönetnyilvánítás 85
Bevezetés és 13. kérdés A felső harmad a légcső elágazásáig terjed (kb. 24 cm a felső fogsor aboralisan), a középső harmad aboralisan kb. 25-32 cm, a disztális harmad pedig aboralisan kb. 33-40 cm (acél) és mtsai., 2002). 1. ábra: A nyelőcső harmadainak anatómiai felosztása 1.1.3.2 Metasztázis és lokalizáció A nyelőcső carcinomák metasztázisai mind hematogén, mind limfogén módon fordulnak elő. A nyelőcső felső harmadának daganatai a mediastinalis nyirokelvezetési területeken át metasztatizálnak a nyaki nyirokcsomókba, a nyelőcső középső harmadának daganatai pedig a medisztinalis, paratrachealis és tracheobronchialis nyirokcsomókba. Az alsó harmad nyelőcsőrákja a szív nyirokcsomóin keresztül áttétet ad az epigastriumba és onnan főleg a para-aorta nyirokcsomókba, de a
Bevezetés és kutatási kérdés: 14 mediastinalis és máj előtti nyirokcsomó (Sons és Borchard, 1986). A nyelőcsövet kiterjedt vénás plexus veszi körül, amelyről úgy gondolják, hogy viszonylag korai hematogén metasztázisokat idéz elő a májban, a tüdőben és az agyban (Pichlmaier et al., 1984). Mint már említettük, az infúzió per contuinitatem gyorsabban megy végbe, mint más szervekben, mivel a nyelőcsőből nincs szerozális bevonat. Az Union Internationale Controle de Cancer 2010 (UICC) TNM osztályozásaiban az elsődleges daganatot beszivárgási mélysége, T1 – T4 alapján osztályozzák. A szakaszok szerinti csoportosítás magában foglalja a nyirokcsomókat (N stádium) és a távoli metasztázisokat (M stádium). Ebben a munkában elvégezték az UICC 2002 szerinti értékelést. A jelenlegi UICC TNM 2010-es besorolás változásai, amelyekre a nyelőcső és a gasztro-nyelőcső csatlakozása fel van osztva, szintén a következő táblázatban láthatók, de az elemzés során ezeket nem vették figyelembe:
Bevezetés és kutatási kérdés 15 TNM UICC 2002 UICC 2010 T0 Nincs bizonyíték az elsődleges daganatra 1993) A submucosa inváziója (UICC 1993) A muscularis propria T2 infiltrációja A szomszédos struktúrák adventitia T4 infiltrációja A szomszédos struktúrák T4 infiltrációja Aorta, légcső Az Nx nyirokcsomók nem értékelhetők N0 nincs regionális nyirokcsomó áttét N1 regionális nyirokcsomó áttét M1a Távoli metasztázisok Metasztázisok a nyaki nyirokcsomókban Egyéb metasztázisok M1 Távoli metasztázisok Metasztázisok celiaciás nyirokcsomókban M1b Egyéb metasztázisok 1. táblázat: A nyelőcső carcinoma TNM stádiuma (UICC 2002. besorolás és további változások 2010-hez)
Bevezetés és kérdés 16 2002 2010 TNM szakasz TNM 0 szakasz Tis N0 M0 I (p) t1 (p) n0 (p) m0 Ia Ib T1N0M0 T2N0M0 IIa (p) t2, t3 (p) n0 (p) m0 IIa T3N0M0 IIb ( p) t1, t2 (p) n1 (p) m0 IIb T1/2N1M0 III (p) t3 (p) t4 (p) n1 Minden N (p) m0 (p) m0 IIIa IIIb IIIc T4aN0MO T3N1M0 T1/2N2M0 T2N2M0 T4aN1/2M0 T4b, minden N M0 minden N3M0 IVa minden T minden N M1a IV minden T minden N M1 IVb minden T minden N M1b 2. táblázat: A nyelőcső carcinoma állomása (UICC 2002 és az UICC 2010 változása) A lokalizáció a A nyelőcső minden területén laphámsejtes karcinómát találtak. A pikkelyes sejtes karcinóma a nyelőcső középső harmadában körülbelül 60% -ban, a distalisban 30% -ban, a proximális harmadban pedig 10% -ban fordul elő (Anderson és Lad, 1982; Sons és Borchard, 1984). Az adenokarcinómákat leginkább a disztális harmadban, a középső harmadban ritkán figyeljük meg (Siewert, 1992; Remmele, 1996). A disztális nyelőcsőben az adenokarcinómák gyakorisága növekszik (az USA-ban ez az arány már meghaladja az 50% -ot) (Stahl et al., 2002). Gyakran nehéz megkülönböztetni a gyomor szívráktól a nyelőcső beszűrésével. Ezért ezek a daganatok egyre inkább a nyelőcső-csomópont karcinóma kifejezés alatt csoportosulnak (Stahl et al., 2002). A klasszikus TNM osztályozásban a
Bevezetés és kutatási kérdés 17 Nyelőcső carcinoma az Amerikai Rákellenes Vegyes Bizottság iránymutatásai alapján, azonban nem lehet különbséget tenni a nyelőcső kereszteződésének daganatai és a gyomor karcinómák között. Ezért az adenokarcinóma osztályozása a gasztro-nyelőcső kereszteződésének területén Siewert szerint, amely nemzetközileg nem ismert, de fontos terápiás és klinikai jelentőséget mutat (Siewert és Stein, 1996). A Siewert-osztályozás három típusra bontható: A disztális nyelőcső 1-es típusú adenokarcinóma (úgynevezett Barrett-nyelőcső-karcinóma) 2. típusú tényleges kardia-karcinóma Szubkardiálisan felmerülő, 3-as típusú gyomor-karcinóma, amely abortálisan beszivárog a cardiába 2. ábra: A gastroesophagealis csomópont carcinájának sematikus osztályozása Siewert
Bevezetés és a 21. kérdés körülbelül 22%, a nők esetében 20%, de főleg a férfiak esetében a közelmúltban kissé javult (Robert Koch Institute, 2008). A nyelőcsőrákban szenvedő beteg prognózisa a betegség mértékétől függ, és a különböző szakaszokban a különböző túlélési idők fejezik ki. A túlélési időre vonatkozó várakozások eredményei részletesen lebonthatók a különböző T stádiumok, a nyirokcsomók érintettsége, osztályozása, a daganat hossza és a távoli áttétek jelenléte szerint (Greene et al., 2002; Iyver et al., 2003). TNM stádium 5 éves túlélési arány 0 Tis N0 M0> 95% I T1 N0 M0 50-80% II a T2-3 N0 M0 30-40% II b T1-3 N1 M0 10-30% III T3 N0 M0 T4 N1 M0 10-15% IV a Minden T Minden N M1a 40 g/meghal), a nikotinnal való visszaélés (dohányos/volt dohányos vagy nem dohányzó), tumor típusa/mérete, tumor szövettana, TNM osztályozása és tumor stádiuma (UICC 2002 szerint), Kezdeti diagnózis, dátum
Anyag és módszerek 32 7,5 és 9 cm között vannak. A stent ezen formáját disztális elváltozásokban lévő klaszterekbe ültetik be. Manapság csak bevont fali stenteket használnak. A második típusú sztent az Ultraflex sztent, egy rendkívül rugalmas nitinol-sztent (Microvasive, Boston Scientific/Meditech, Watertown, USA), amelyet zselatinszerű folyadék vesz körül, amely a nyelőcső nyálkahártyájával való érintkezés után azonnal fellazul, és a belső rugalmasság révén Stents vezet. Ennek átmérője teljesen kitágítva 18 mm, és különböző hosszúságokban (7, 10, 15 cm) kapható. Ez a típusú sztent bevont és bevonat nélküli formában is kapható. A Wallstenthez képest ez nem tiszta fém stent, ezért egyrészt kevésbé traumatikus, másrészt újra eltávolítható. Nagyfokú rugalmasságuk miatt megfelelő sztentek mind a proximális, mind a disztális elváltozásokra. 3. ábra: két különböző sztent típus A = Wallstent Flamingo B = Ultraflex sztent
Anyag és módszerek 34 2.4. Endoszkópos reintervenciós technikák 2.4.1 Dilatáció Néhány betegnél megújult dilatációra volt szükség, amelyet ballon dilatátor (Rigiflex, 8-15 mm) vagy Savary Bougie (Microinvasive, Milford, USA) alkalmazásával értek el. Tágulás esetén egymást követõen mm-es lépésekben, legfeljebb 15 mm átmérõig végeztük. 2.4.2 Mechanikus eltávolítás Ez az eljárás magában foglalja a bolus eltávolítását, akár antegragátumként, akár a maradék étel rugalmas endoszkóppal történő megnyomásával, vagy retrográd eltávolítással csipesszel. 3 PEG alkalmazása A PEG alkalmazását endoszkóposan elhelyezett stenten keresztül daganattal összefüggő újbóli beavatkozásként értékeltük, ha a PEG-t stent-asszociált szövődmény miatt alkalmaztuk (pl. Az esophagotrachealis fistula előfordulása utáni aspiráció elkerülése érdekében). A betegek jelentős részénél a PEG-t a stent elhelyezése előtt vagy után alkalmazták az alultápláltság megelőzése érdekében. Ezeknek a PEG-eknek a száma a sztent elhelyezésétől függetlenül került elhelyezésre, ezért nem számolták őket a stenthez kapcsolódó szövődmények újbóli behatolásaként.
Anyagok és módszerek 37 kétlépcsős P-érték szignifikanciaszinttel