Klinikai táplálkozás a kórházban A gondozó gyógyszerész szerepe - PDF ingyenes letöltés
Klinikai táplálkozás a kórházakban: az ellátást biztosító gyógyszerész, Ulrike Sonnabend, a speciális gyógyszerész szerepe a gyógyszertár kiadásában és táplálkozási tanácsadásban
A táplálkozási állapot felvétele Enterális táplálkozás Parenterális táplálás A gyógyszerész feladatai Áthelyezés a járóbeteg területre
Táplálkozási állapot rögzítése Általános anamnézis Súly, testhossz, testtömeg-index (BMI), a felkar kerülete Bioelektromos impedancia elemzés (BIA) Laboratóriumi paraméterek (pl. Albumin) Táplálkozási protokoll/lemez protokoll Táplálkozási kockázat szűrés 2002
Kockázati csoportok Rosszindulatú daganatokban szenvedő betegek, krónikus betegségekben (máj, vese, szív, tüdő, belek) veleszületett vagy szerzett szervkárosodásban (rövid bél szindróma, Crohn-kór, cisztás fibrózis) szenvedő betegek Gerincbetegek (pl. Dysphagia, Alzheimer-kór)
Az alultápláltság okai Megnövekedett energiaigény Lázfertőzések Hypermetabolizmus Csökkent kalóriabevitel Anorexia Nyelési nehézség Ízzavarok Depresszióvizsgálatok Enterális veszteségek Maldigestion Malabsorption Emesis Hasmenés Alultápláltság
Betegségspecifikus alultápláltság BMI 10% az elmúlt 3-6 hónapban vagy BMI 5% az elmúlt 3-6 hónapban A DGEM terminológiája szerint a klinikai táplálkozásban
A szövődmény és a halálozási arány 700 kórházi betegnél 30 20 10% ** ** p 70 év: 20 kcal/kgkg (Keymann, Adolph M, MüllerMJ szerint. Irányelvek par. Nutrition DEGM; Energiafelhasználás és energiaellátás. Current Nutrition Med 2007; 32, 1. kiegészítés: 8-12) bazális anyagcsere sebesség x aktivitási tényező/trauma tényező = energiaigény Alapszabály: 24 kcal/kg kg/nap
Számítási alap a tényleges súly alapján Rendkívül kachektikus betegeknél szoros laboratóriumi ellenőrzés szükséges. A táplálkozási szindróma veszélye. Elhízott betegeknél a következőket feltételezzük: (tényleges súly + ideális súly) x 0,5 A betegnek csak annyi szubsztrátot kell kapnia, amennyit metabolizálhat vagy oxidálódhat (normokalorikus táplálkozás) (AKE2004)
Táplálkozási szintek TPE Parenterális + minimális enterális táplálás Orális + támogató enterális vagy parenterális táplálás Normál/tubusos táplálás Élelmiszer-dúsítás + diétás tanácsok A DGEM klinikai táplálkozási terminológiája szerint
Az enterális táplálkozás előnyei A villus atrófiájának megelőzése A nyálkahártya gátjának fenntartása a baktériumok transzlokációja ellen Javított immunképesség A bélmozgás stimulálása Stressz fekély profilaxis A gyomor-bélrendszeri hormonok stimulálása Az AKE 2004 ajánlásai
Abszolút ellenjavallatok Bél ischaemia Akut has Bél perforáció Akut emésztőrendszeri vérzés mechanikus ileus Az AKE 2008/2010 ajánlásai Bécs
Először mindig fogyasszon további ételt/iható ételt, majd lassan, kortyosan igyon a csomagból! esti snackként késői étkezésként, ha szükséges az exkluzív táplálkozáshoz (4-5 tétel/nap)
A kórházban tartózkodás hossza További kortyok etetése a kórházi táplálékkal Szerző Beteg (ek) Időtartam (napokban) KVD * (napokban) Delmi és mtsai, 1990 Kontroll: 32 Ételek: 27 32 Rana és mtsai, 1992 Kontroll: 20 Ételek: 20 7 Keele et al., 1997 Kontroll: 43 Ételfogyasztás: 43 5,5 40 24 15,9 12,6 13,2 10,8 * KVD = kórházi tartózkodás hossza Feladó: Green CJ: A táplálkozási támogatás költséghatékonysága. In: Mesterséges táplálkozás támogatása a klinikai gyakorlatban. Greenwich Medical Media Ltd., 2001
Hozzáférési útvonalak nasogastral PEG gastral EPJ PEG gastral/bél = JET - PEG ballon-fix rendszerek Freka gomb Freka GastroTube Freka Pexact FKJ A szondák alapjai Fresenius szerint
Klinikai táplálkozás a műtétben Az alultáplált daganatos betegeknek és a magas kockázatúaknak kortyot kell adni a nagy hasi műtétek előtt. (A) A vastagbél-műtét után is a műtét után néhány órán belül el kell kezdeni az orális táplálást, beleértve a tiszta folyadékokat is. (A) Hacsak az energia- és szubsztrátumigény nem kizárólag a szájon át történő és/vagy az enterális táplálkozásból származik (450 mosmol/l rost nélküli CDD kevés jelzéssel rendelkezik (850 mosmol/l)
A parenterális táplálás a következőket tartalmazza: glükóz aminosavak, zsírok, folyékony elektrolitok, nyomelemek vitaminok
Az oldat kiszámítása a DGEM aminosavak szerint: 0,8 max. 2 g/testtömeg-kg/nap az anyagcsere-helyzet függvényében. 1,2-1,5 g/testtömeg-kg/nap glükóz: 3 max. 5g/kg/nap (a nem fehérje energia kb. 60% -a) zsír: 1,2-1,8 g/kg/nap (az összes kalória 30-50% -a) folyadék: 20-40 ml/kg/nap
A teljes parenterális táplálás (TPE) moduláris rendszerének lehetőségei: KH, AS, a zsír külön etetése komplex, magas a szennyeződés kockázata Kombinált oldatok (AS + KH), külön zsír-takarmányozás All-in-one rendszerek ipari célokra 2 vagy 3 kamrás zsákokként (KH, AS, zsír, Elektrolitok, mikroelemek) Rögzített összetétel, egyszerű kezelés, all-in-one rendszerek (AIO rendszerek) külön-külön a gyógyszertárban történő összetétel révén, egyszerű és biztonságos kezelés, tárolás 2-8 ° C-on
Az ALL-In-ONE-keverékek előnyei: mikrobiológiailag anyagcsere-kompatibilitást teszteltek Egyszerű kezelés az AIO-keverékek gyakorlati kezelése szerint DGEM
Baxter teljes tápoldat-stabilitása
Inkompatibilitások Ne hígítsuk ellenőrizetlenül elektrolit oldatokkal. Ne használjuk elektrolit terápiára, az elektrolit kisiklásokat külön kell korrigálni. Ne használjuk gyógyszerhordozóként. Ne adjuk be egyszerre AM tartalmú infúziós oldatokkal. Kérdések keresése az adatbázisokban!
Maximális infúziós sebesség glükóz: zsír: 0,25 g/kgkg/óra 0,15 g/kgkg/óra (lásd még a műszaki információkat) aminosavak: 0,10 g/kg kg/óra Táplálkozási szerkezet: 1. nap: a cél bevitel 50% -a 2. nap: A célellátás 75% -a 3. nap: a célellátás 100% -a a DGEM szerint
A szintrendszer megvalósítása Kreymann KG et al. 2007; A belgyógyász
Táplálkozási csapat a DEGM szerint: A táplálkozási csapat dietetikai, ápolói, gyógyszerészeti és orvosi szakértelemmel rendelkező több szakemberből álló csapat, amely kezeli vagy ellenőrzi a táplálkozási támogatást.
A gyógyszerész Gyógyszerügyi Bizottság (GF, CÄ, APO) táplálkozási csoportjának szerepe Klinika egészére kiterjedő szabványok kidolgozása: 1. Egységes táplálkozási szűrés 2. Egységes javallat 3. Kötelező táplálkozási rendszer A gyógyszertár bevonása: A standardok megalkotása Tanácsok a betegspecifikus kérdések eltérésében
A gyógyszerész feladatai Ételek és infúziók kiválasztása: Az összetétel figyelembevétele A standard szükségessége A költségek A terápiás rendszereknek való megfelelés A túlzott, helytelen vagy elégtelen ellátás elkerülése Az enterális +/- parenterális táplálkozás figyelembevétele Ellenőrzés: Adatátadás az orvosi kontrollinghoz a titkosítás érdekében, az összehasonlítás TPE esetek DRG titkosítással Tanácsok orvosoknak és ápolószemélyzetnek
Példa a gyógyszerkezelésre
Pallistation Onkológia Palliatív szolgáltatás Ápolási szolgáltatás Különleges klinikák Akut klinikák Beteg rokonok szakorvos QPA Stat. Hospiz Apotheke Hospizdienste 42 K.Ruberg, 2009. április 25. AKNR
Nagyon köszönöm! Jó utat haza!
A palliativált szakemberek. Továbbképzés sugárterápiás szociális szolgálat palliatív ellátással Wb. Beteg rokonai fizioterápiás lelkigondozás pszicho-onkológiai gyógyszerész 44 K.Ruberg, 2009.04.25. AKNR
Abbott/GHD (Osmolite, Jevity, Jevity HiCal, Glucerna, Suplena,) Fresenius (Fresubin rost, Fresubin energia rost, Fresubin 1000-2250 teljes, Diben, Frebini,) Hipp szondás élelmiszer Nestlé/GHD (Isosource, Peptamen,) szállítója Pfrimmer Nutrition (Nutrison MultiFibre, Nutrison teljes, Nutrison Protein Plus, Nutrison koncentrált, Nutrini,) (a lista nem teljes!)
A műtéti beteg Általában nincs szükség az élelmiszerellátás megszakítására (A). Az orális étrendnek elsősorban a beteg toleranciáján kell alapulnia (C). Az orális táplálás az első posztoperatív napon megkezdhető még a vastagbélben és a végbélben lévő anastomosisok után is (A). A felső GI-ben található anasztomózisok esetén az anasztomózistól disztális szondán keresztül történő enterális bejuttatás ajánlott az első napokban (A). DGEM útmutató enterális táplálkozás: műtét és transzplantáció
Parenterális táplálás a műtétben Súlyos anyagcsere-kockázattal járó betegeknél preoperatív parenterális táplálást kell alkalmazni, ha az enterális beadás révén nem garantálható a megfelelő energiaellátás. (A) Parenterális táplálkozásnál az (all-in-one) terméket kell előnyben részesíteni a több palackos rendszer helyett. (B) A posztoperatív parenterális kiegészítés glutamin-dipeptid-oldattal és n-3 zsírsavakkal jelenleg ajánlott. Csak alultáplált betegeknél végezhető, akiket nem tudnak megfelelően táplálni enterálisan, ezért TPE-re van szükségük. (B)
Iránymutatás a DGEM enterális táplálkozásáról, 2003 Enterális táplálkozás az onkológiában Daganatos betegeknél kimutatták, hogy korty vagy tubusos táplálás a normál táplálkozáshoz képest: a súlycsökkenés jelentősen csökkenti a beteg életminőségét, elkerüli a terápia megszakításait, lerövidíti a kórházi tartózkodást.
Iránymutatás a DGEM enterális táplálkozása az onkológiában Daganatos betegeknél bebizonyosodott, hogy a korty vagy a tubusos táplálás a normál táplálkozáshoz képest: jelentősen csökkenti a súlycsökkenést.
A táplálkozás megkezdése műtét előtt 10-14 nappal súlyosan alultáplált betegeknél (A) Operáció után, műtétek, balesetek, sértések után 12-24 órán belül (A) Intenzív terápiás gyógyszer Az életfunkciók stabilizálódását követő 12 órán belül Minden beteg, enterálisan táplálható, enterálisan kell táplálni (C), esetleg átfedésben a parenterális táplálkozással!
A DGEM ajánlása (2013) Az enterális táplálkozás akkor jelenik meg, ha: Normál 7 napon túli táplálékfelvétel valószínűleg kevesebb, mint 500 kcal./Nap van. Amikor a normál táplálékfelvétel várhatóan csak a számított szükséglet 60-80% -a lesz több mint 14 napig.
Alkalmazás bolusként Ételekhez (1 kcal/ml) kb. 70 kg beteg Csak gyomorcsővel! 1. nap 6x 50-75ml 2. nap 6x100-150ml 3. nap 6x200ml 4. nap 6x300ml és szükség szerint folyékony! AKE ajánlások 2004-es verziója
Az alkalmazás típusai Folyamatos: gyomorcsővel végezhető, de üregcsővel kell pumpálni! Lehetséges előnyök: A hasmenés alacsonyabb gyakorisága A tápanyagok jobb felszívódása Lehetséges hátrányok: A gyomor pH-értékének növekedése (csírák kolonizációja!) AKE ajánlások, 2004. verzió
A DGEM neurológiai iránymutatása Agyvérzéses betegek Súlyos diszfágiában szenvedő, valószínűleg 7 napnál hosszabb ideig fennmaradó betegeknek csöveket kell etetniük. (Erős konszenzus) Az etetőcsöveket lehetőleg gyomorba kell helyezni (B) A csövek etetését pumpával kell beadni. (Erős konszenzus) A parenterális táplálkozás javallt, ha az enterális táplálkozás ellenjavallt vagy nem kivitelezhető. (erős konszenzus)
A rosttartalmú tubusos étel előnyei 1. A perisztaltika stimulálása 2. A vastagbél nyálkahártyájának táplálása 3. A vastagbélflóra fenntartása 4. A hasmenés, a székrekedés megelőzése és terápiája A hosszú távú táplálkozás standardja
További folyadékok Napi vízigény: 20-40ml/kg/testtömeg Állítsa be a beteg általános helyzetét (láz, szívhelyzet). Vegye figyelembe a folyadék egyensúlyát! A szabad vizet csak a csőeledelbe helyezze = az alkalmazott térfogat 75-85% -a
Ivó ételek szállítója Abbott/GHD (Biztosítsa plusz, Biztosítsa a TwoCal, Nepro Drink Fresenius (Fresubin ital, Fresubin energia, Fresubin 2kcal, ProvideXtra, Frebini,) Hipp Trinknahrung csirke és sárgarépa, tej és banán, Nestlé/GHD (erőforrás gyümölcs, 2.0 forrás, fehérje forrás, erőforrás Erőforrásleves, Pfrimmer táplálék (Fortimel Energy, Fortimel compact, Nutilis komplett, Fortimel Jucy, Elemental 028, Fortimel extra, Nutrini,) (a lista nem teljes!)
Zsír/lipid szükséglet A zsírsavak beadása legkésőbb egy hét PE után szükséges a teljes energiaigény kb. 30% -a Olcsóbb 20% zsír infúziót használni 10% szójaolaj/MCT emulzió helyett Olívaolaj/szójaolaj emulziók Halolaj alapú emulzió Omega-3 zsírsavak Adolph M et al lipid emulziók áram. Nutrition Med 2007; 32, 1. kiegészítés: S22-S29
Glutamin értékelés a DGEM szerint Az enterálisan táplálkozás nélkül szenvedő, súlyos betegeknek elegendő glutamin-dipetamidot (0,3–0,4 g/testtömeg kg/nap = 0,2–0,26 g glutamin/testtömeg kg/nap) kell kapniuk a PE részeként. (A) A fertőző szövődmények csökkentése és a kórházi tartózkodás lerövidítése a kritikus betegek esetében.
Alkalmazás típusai Bolus: max. 300 ml csak gyomorcsővel Csak emésztési teljesítmény fenntartása esetén! Lehetséges előnyök: Kevesebb hatás a gyomor pH-jára (kevesebb a baktériumok kolonizációja!) Alacsonyabb tüdőgyulladás (csendes aspirációk) Javított tápanyag-felhasználás (emésztés) A páciensnek legalább 30 percig magas felsőtestben kell maradnia! AKE ajánlások 2004-es verziója
Az intenzív terápiás beteg
A palliatív beteg ellátása
A parenterális táplálás technikája és problémái a DGEM irányelveiből. Kevésbé koncentrált oldatok adhatók perifériás vénás (max. 800 mosmol), rövid távúak. Hosszabb távú tápláláshoz központi vénás hozzáférést kell biztosítani. Tartsa be a higiéniai intézkedéseket.