Koraszülött pubertás okai, tünetei, diagnózisa, kezelése Kompetens az iLive egészségével kapcsolatban

A cikk orvosi szakértője

Korai pubertás (PPP) - a lányok megsértése, amely a szexuális érettség egy vagy több jele megnyilvánul, ami 2,5 vagy több szórás (vagy SD 2,5 sigma) kisebb, mint a populációban való megjelenésük átlagos életkora egészséges gyermekek. Most, a világ legtöbb országában a pubertást koraszülöttnek tekintik a fehér lány legfeljebb 7 éves, a fekete faj pedig 6 éves korában.

[1], [2], [3], [4]

Járványtan

Korai reklámozás a lakosság lányainak 0,5% -ában fordul elő. A gyermekkor teljes nőgyógyászati patológiája közül a korai pubertás 2,5-3,0%. A lányok 90% -ában a korai pubertás teljes formája a központi idegrendszer (CNS) patológiájának köszönhető, ideértve az agy térfogati képződésének hátterét is (45%). A McCune-Albright-Breitsev-szindróma az ösztrogént termelő petefészek-daganatok 5% -ában található meg - a korai pubertással rendelkező lányok 2,6% -ában. A koraszülött nők a 3 év alatti lányok 1% -ában találkoztak, és 2-3-szor magasabbak, mint a korai pubertás valódi formáinak gyakorisága. A mellékvesekéreg veleszületett hiperpláziájának gyakorisága 21-hidroxilázhiány mellett 0,3% a 8 év alatti gyermekek populációjában.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

A korai pubertás okai

A HT-függő korai pubertás oka lehet családi hajlam (idiopátiás változat), daganatok vagy egyéb kóros folyamatok a hipotalamusz-hipofízis régióban (agyi variáns). A HT-függő korai pubertás ritka oka az örökletes Russell-Silver szindróma, amelyet a korai gyermekkorban a gonadotropinok túlzott mértékű mérsékelt termelése kísér.

Az idő előtti pubertást a mellékvese androgének túlzott szekréciója okozhatja nem klasszikus veleszületett mellékvese hiperplázia, petefészek androgén daganatok (arrhenoblastoma, lipidokletochnaya gonadoblastoma tumor, dysgerminoma, teratoma, choriocarcinoma) vagy mellékvese (adenoma) formájában. A mellékvese és a petefészek androgéntermelő daganatai ritkán érintik a lányokat.

Korai thelarche és menarche (nagyon ritka) fordulhat elő tartósan follikuláris ciszták, szemcsés petefészek-daganatok, veleszületett és/vagy kezeletlen hypothyreosis (Van Wick-Grombaha szindróma) hátterében, amelyek ösztrogén tumorokat, humán chorionos gonadotropint és gonadotropint termelnek, valamint amikor exogén ösztrogének és ösztrogénvegyületek készítmények vagy élelmiszerek formájában. HT-független Izoseksualnoe korai pubertás szindróma akkor fordul elő, amikor Mac-Kyung-Albright Braitseva korai menarche esetén a veleszületett gén (GSα-fehérje) receptor fehérjemutációjának eredményeként alakul ki, amely az ösztrogénszintézis kontrollálatlan aktiválódását okozza.

Részleges korai pubertással rendelkező lányoknál a másodlagos nemi jellemzők spontán regressziója lehetséges, és a gyermek későbbi fejlődése az életkor normáinak megfelelően történik. Másrészt a háttérállapot, amely másodlagos nemi jel megjelenését váltotta ki, visszacsatolással aktiválhatja a hipotalamusz struktúráit, és teljes korai pubertáshoz vezethet.

[13]

megfogalmazás

Nincs korai pubertás hivatalosan elfogadott osztályozása. Jelenleg a pubertás idő előtt izolálódik, a korai gonadotropintól (központi vagy igaz) és a gonadotropintól (perifériás vagy hamis) függően. Az ICD-10 szerint a gonadotropin-függő (HT-függő) korai pubertást központi korai pubertásnak nevezik. A GT-től függően a korai pubertás mindig teljes, ami a nemi érettség minden jele és a növekedési területek gyorsabb bezárása által nyilvánul meg a 8 évesnél fiatalabb lányoknál, miközben fenntartja más szervek és rendszerek fiziológiai érésének ütemét.

A HT-független korai pubertásban szenvedő betegek a betegség okának megfelelően heteroszexuális izoseksualnye vagy megnyilvánulással rendelkeznek. A részleges korai pubertás-HT-független jellemző a korai pubertás jeleinek kialakulása - mell (korai thelarche), szeméremszőrzet megoszlása (korai pubertás), menstruáció (korai menarche), legalábbis - két jellemző (thelarche és menarche).

Korai redők - nagyítva egyet vagy az emlőmirigyek két oldala a Ma2-nél Tanner által, gyakrabban a bal mellkason. Ebben az esetben általában nincs pigmentáció a mellbimbók areoláján, nemi szexuális szőr és nincsenek külső és belső nemi szervek ösztrogénezési jelei.

Koraszülött gyermekágy - szeméremszőrzet 6-8 éves lányoknál, ami nincs kombinálva a pubertás egyéb jeleinek kialakulásával. Ha a korai pubertás olyan lányokban fordul elő, akiknél a külső nemi szervek virilizálódnak, akkor az a heteroszexuális nemi mirigyek-Tropin hormon felszabadulásától független korai pubertáshoz tartozik (GnRH-független).

Korai menarche - ciklusos méhvérzés jelenléte 10 évesnél fiatalabb lányoknál, egyéb másodlagos nemi jellemzők hiányában.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

A korai pubertás diagnózisa

A korai pubertás diagnosztizálásának fő célja:

a betegség formájának meghatározása (teljes, részleges);
amely feltárja a korai pubertás aktivációjának jellegét (GT-függő és GT-független);
a gonadotrop hormonok és szteroidok túlzott szekréciójának forrásának meghatározása.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Történelem és fizikális vizsgálat

Kötelező minden olyan lány számára, aki a korai pubertás jeleit mutatja:

anamnézis-gyűjtemény;
fizikai vizsgálat és a fizikai és szexuális érettség összehasonlítása a Tanner-normák szerint az életkorral;
korai heteroszexuális pubertással rendelkező lányok vérnyomásmérése;
a beteg pszichológiai jellemzőinek tisztázása.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Laboratóriumi módszerek

FSH, LH, prolaktin, TSH, ösztradiol, tesztoszteron, 17-hidroxi-progeszteron (17-OP), dehidroepiandroszteron-szulfát (DHEAS), kortizol, szabad T4 és szabad T3 meghatározása. Az LH és az FSH információszint egyedülálló meghatározása kevéssé a korai pubertás diagnózisában.

A szteroid hormonok termelését serkentő és elnyomó tesztek elvégzése

Kicsi glükokortikoid tesztet kell végezni olyan koraszülött lányokkal, akiknél korai puartha van, ha a vénás vérben megnövekedett 17-OP és/vagy DHEAS és tesztoszteron van. A glükokortikoid hormonokat (dexametazont, prednizolont) tartalmazó készítményeket orálisan kell beadni 2 napig. A dexametazon napi dózisának 40 μg/kg-nak, a prednizolonnak pedig 5 év alatti lányoknak - 10 mg/kg, 5-8 év - 15 mg/kg-nak kell lennie. A minta elvégzése során reggel, a kábítószer-használat előestéjén és a harmadik nap reggelén (a felvétel második napja után) vénás vért kell venni. Normális esetben a gyógyszerre reagálva a 17-OP, a DHEAS és a tesztoszteron szintje 50% -kal vagy annál nagyobb mértékben csökken. A hormonkoncentráció-dinamika hiánya androgént termelő tumor jelenlétére utal.

Rövid vagy hosszú hatású szintetikus ACTH-val (tetrakozaktidom) végzett vizsgálatot végeznek a 17-OP megnövekedett plazma vérének és a csökkent DHEAS vagy normál kortizol szint kimutatása után, hogy kizárják a CAH nem klasszikus formáit. A mintát kórházi körülmények között kell venni, mivel a gyógyszer szedése után hirtelen megnő a vérnyomás és kialakulhatnak allergiás reakciók. Tetrakozaktid [α- (1-24) -cortikotropin] 0,25-1 mg n/a vagy I/dózisban adva, közvetlenül a vénás vérmintavétel után reggel 8-9 órakor. Rövid életű gyógyszer beadása esetén a mintát 30 és 60 perc múlva értékeljük. A tetrakozaktidom bevezetése után ismételt vénás vérminták lerakódása a terméken keresztül legalább 9 órán át. A minták értékelésekor a kortizollal és a PO-val stimulált első 17 szintet is meg kell mérni. Koraszülött pubertással rendelkező betegek a CAH nem klasszikus formáját vehetik fel, a kiindulási érték 17-OP 20-30% -os növekedésével vagy 6-nál nagyobb SD-értékkel rendelkezik a kiindulási értéktől. A stimulált 17-OP szint, amely meghaladja az 51 nmol/l-t, a CGNS nem klasszikus formájának legjelentősebb markere. A tetracosactidome hosszú hatású teszt végrehajtásakor a diszkriminációs indexre koncentrálhat:

D = [0,052 × (17-OP2)] + [0,005 × (K1)/(17-OP1)] - [0,018 × (K2)

Ahol D a diszkriminációs index; K1 és 17-OP1 - a kortizol és a 17-OP-progeszteron alapszintje; K2 és 17-OP2 - hormonszintek 9 órával a tetrakozaktid beadása után. A nem klasszikus 21-hidroxiláz hiány diagnózisa 0,069-nél magasabb megkülönböztetési index mellett igazoltnak tekinthető.

Módszertani eszközök

A belső nemi szervek ultrahangvizsgálata a méh és a petefészkek, az emlőmirigyek, a pajzsmirigy és a mellékvesék érettségének értékelésével.
A bal csukló és a csuklóízület röntgenfelvétele a gyermek csontvázának (biológiai életkor) differenciálódásának mértékének meghatározásával. A biológiai és a kronológiai életkor összehasonlítása.
Az elektroencefalográfiai és az ehoentsefalograficheskoe tanulmány nem specifikus változásokat azonosított (kóros ritmus megjelenése, subkortikális struktúrák irritációja, fokozott görcsrohamok), amelyeket a korai pubertás kísér a leggyakrabban a központi idegrendszer szerves és funkcionális rendellenességeinek hátterében.
Az agy MRI-vizsgálata T2-súlyozott módban minden olyan lányt mutat, amelynek emlőmirigyei 8 évesen fejlődtek ki, a szexuális pilózis 6 évesen jelentkezett a szérum ösztradiol szintjén 110 pmol/l felett, hogy elkerüljék a III. Kamrát és mirigyet elfoglaló hamartómákat és egyéb elváltozásokat agyalapi. A retroperitoneális tér és a mellékvesék MRI-jét koraszülött puarthával rendelkező lányoknak mutatják be.
A vénás vér nátrium-, kálium- és klórtartalmának biokémiai vizsgálata heteroszexuális korai pubertás jeleiben.

További módszerek

Citogenetikai vizsgálat (kariotípus-meghatározás).
Molekuláris genetikai vizsgálat a szteroidogenezis enzimek (21-hidroxiláz), HLA rendszer aktiváló génjének specifikus hibáinak azonosítására heteroszexuális, koraszülött pubertásban.
Szemészeti vizsgálat, beleértve a szemfenék vizsgálatát, az élesség és a látómező meghatározása McCune-Albright-Breitsev-szindrómára jellemző jelek jelenlétében.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Amit meg kell vizsgálnunk?

Differenciált diagnózis

HT-függő korai pubertás

A betegség idiopátiás változata (szórványos vagy családi). A család történetében ezeknek a gyermekeknek a korai vagy korai szexuális fejlődés jelei vannak a rokonokban. A szexuális öregedés a fiziológiához közeli időben kezdődik, korai ugrás tapasztalható az emlőmirigyek növekedésében és fejlődésében. Az LH-ra, FSH-ra, ösztradiolra vagy pubertusra adott válasz pubériás értékei a gonadotropin-felszabadító hormon stimulálására szerves és funkcionális központi idegrendszeri patológia hiányában.
A betegség nem daganatos inkarnációban szenvedő betegeknél fordul elő, akiknek korábban történtek utasításai a poszttraumás (beleértve a születéskori traumát), a gyulladás utáni vagy veleszületett központi idegrendszeri változásra; korábbi fertőzés az élet előtti életszakaszban (citomegalo- és herpeszvírusos fertőzés, toxoplazmózis, szifilisz, tuberkulózis, szarkoidózis), gyermekkorban és kora gyermekkorban (agyhártyagyulladás, arachnoiditis, encephalitis, tályog vagy gyulladás utáni granulomatózus folyamatok). A pszicho-neurológiai állapotban a szerves pszichoszindróma jelei vannak: ingerlékenység, érzelmi zavar. A neurológiai vizsgálat a központi idegrendszeri elváltozás nem specifikus jellegű tüneteit tárja fel.
A daganatbetegség növekedési hipotalamusz hamartoma, glioma, ependymoma, arachnoid ciszták ciszták adenoma III kamra és agyalapi mirigy alacsonyabb vagy parazita, pinealoma eredményeként alakul ki nagyon ritkán - a craniopharyngealis fejlődés hátterében. A legtöbb jóindulatú daganat megkülönböztető jellemzője a kamrai üreg lassú növekedése, korlátozottan érintkezve a harmadik kamra falával, mint egy keskeny láb. Az azonos típusú daganatok kialakulásakor jelentkező tünetek, amelyek a CSF-áramlás kötődési helyzetének, méretének és zavarának mértékéből adódnak. A kisméretű daganatok a korai pubertás mellett csak nagy fényintervallumokkal képesek klinikailag nyilvánvaló fejfájásválságokat okozni. A fejfájás rohamának magasságából származó gyermekek néha általános gyengeséget, igényes, decerebrated testtartást észlelnek a merevség, az erőszakos nevetés miatt (a daganat helyén közel van a földhöz, motoros nevetésre vonatkozó szabályokat hozva). Epilepsziás rohamok ritkábban figyelhetők meg vazomotoros rendellenességekkel és érzékeny irritációval (oznobopodobnoe jitter paroxizmák rövid, bőséges izzadással, subfebrile lázai 38-39 ° C-on, alacsonyabb - eszméletvesztés és tonikus rohamok). A mentális rendellenességek merevséget és apátiát jelentenek, de a görcsök motoros nyugtalanságot okozhatnak.

A HT-függő korai pubertás teljes formájú lányoknál a felnőttkor ellenére a mentális, érzelmi és értelmi fejlődés megfelel a naptári kornak.

Komplett formák fordulhatnak elő HT-független korai pubertáskorú lányoknál, valamint sugárterápia és kemoterápia vagy intrakraniális agydaganatok műtéti kezelése után.

[44], [45], [46]

HT-pubertás idő előtt független (izoszexuális)

Korai menarche - ciklikus menstruációs vérzés előfordulása 10 év alatti lányoknál, egyéb másodlagos szexuális jellemzők nélkül. Ennek az állapotnak az okai nincsenek meghatározva. Az anamnézis vizsgálata (hormonális gyógyszerek használata, nagyszámú fitoösztrogén bevitele) segíti a diagnózist. A lányok növekedése és csontkora megfelel a naptárnak. A vizsgálat során gyakran észlelnek egy átmeneti ösztrogénszint-növekedést az aciklusos vér nemi traktusból történő kirakodásakor.

korai pubertás Mc-Kyung-Albright Braitseva szindrómában általában a méhvérzéssel kezdődik, amely korán (átlagosan 3 év) és jóval a thelarche és a pubarhe előtt jelentkezik. Olyan betegek számára, akiknek aszimmetrikus pigmentált foltjai vannak a bőrön, amelyek hasonlítanak a világos térkép kávé színére, a hosszú csontok és a koponya boltozatcsontjainak többszörös fibrocisztás diszpláziájára. Gyakran ebben a szindrómában a pajzsmirigy működésének károsodása (noduláris golyva), annál kevésbé találhatók akromegália és hiperkortikizmus. A PPP egyik jellemző vonása a Mc Kyung-Albright-Braitseva szindróma hátterében felismeri a betegség hullámzó folyamatát a szérum ösztrogénszint átmeneti növekedésével pubertás értéknél (dopubertatnogo) alacsony gonadotropin (LH, FSH) teljesítménynél.

HT-pubertás idő előtt független (heteroszexuális)

A heteroszexuális CAH pubertással rendelkező lányok ezen formáinak korai felismeréséhez szükséges a korai vérnyomás-HT független mérése, valamint annak javítása - a kálium, nátrium és klorid vizsgálata a vérplazmában. A CCHP nem klasszikus változatainak egyik első klinikai tünete a felgyorsult puerperium. Az ultrahangvizsgálat lehetővé teszi a nem klasszikus formában jelentéktelen vagy a klasszikus változatban elengedhetetlen, az életkori normákat meghaladó bilaterális mellékvese-megnagyobbodás kimutatását. Ha nem klasszikus CAH-ban szenvedő betegeknél a szteroid hormonok alapszintjének (az OP-17 és a szérum DHEA mérsékelt növekedése) értelmezésének nehézségei merülnek fel, feltételezett tesztet végeznek szintetikus ACTH-val (tetrakozaktidom). A HLA-tipizálással végzett mélyreható genetikai teszt lehetővé teszi a gyermek genetikai nemének meghatározását, a CAH diagnózisának megerősítését, a defektus hetero- vagy homozigóta hordozóihoz tartozó lányok azonosítását, valamint az utódokban a betegség megismétlődésének kockázatának megjóslását.

androgén korai pubertás a petefészek tumor (arrhenoma, teratom) vagy a mellékvese hátterében. A korai pubertás ezen formájának különlegessége felismeri a hiperandrogénémia tüneteinek folyamatos előrehaladását (korai adrenarche, a bőr és a fejbőr ürege, egyszerű többszörös pattanások az arcon, a háton, a barifoniya kifejezett verejtékszag). Az androgén petefészek- vagy mellékvese-daganatoknak elsősorban a korai pubertással rendelkező betegeket kell kizárniuk, a születéskori virilizációs tünetek hiányában a csikló gyors megnagyobbodásával. A másodlagos nemi jellemzők előfordulásának sorrendje megszakad, a menarche általában hiányzik. A retroperitoneum és a kismedencei szervek ultrahangjával és MRI-jével kiderül, hogy az egyik petefészek vagy mellékvese nő. A szérumokban (kortizol, 17-OP, tesztoszteron, DHEA) a szérumban (8. és 23. órában) meghatározott szekréció megmentett cirkadián ritmusa lehetővé teszi a mellékvese szteroidok autonóm termelésének kiküszöbölését. Hormonális vizsgálat szerint az androgén szteroidok (tesztoszteron, androsztenedion, 17-hidroxi-progeszteron, DHEAS) szintje tízszer magasabb, mint a kor normái.