KÖRNYEZETVÉDELMI KÉRDŐÍV - PDF ingyenes letöltés
Kérdőívek Adipsitas ambuláns klinika általános, zsigeri és gyermeksebészeti beavatkozásokhoz a Düsseldrfi Egyetemi Kórházban (igazgató: Univ.-Prf. Dr. med. WT Knefel) KÉRDŐÍV OBESE KÜLSŐ Beteg: Vizsgálat dátuma: Beteg matrica Vizsgáló: Háziorvos: Orvos: 1. Általános információk Súly: kg Magasság: cm BMI: kg/m 2 Túlsúly azóta: 2. Anamnézis a) Családi anamnézis Családi adipsitas: igen nem Családi betegségek: ha igen: apa, anya testvér BMI: b) izom-csontrendszeri hátfájás: igen nem nyugalomban csak térdfájdalom mozgásakor: igen nem nyugalmi állapotban csak csípőfájdalom mozgatásakor: igen nem nyugalmi állapotban csak más ízületek mozgatásakor: igen nem nyugalmi állapotban csak mozgáskor 1
Kérdőívek Adipsitas-Ambulanz Klinika a Düsseldrf-i Egyetemi Kórház általános, zsigeri és gyermeksebészetéhez (igazgató: Univ.-Prf. Dr. med. WT Knefel) c) Cardipulmnalis/vaszkuláris dyspneusok: igen nem, ha igen, nyugalomban: igen nem stressz alatt - Gyalogolási távolság (méterben): - Lépcsőmászás: igen nem, ha igen, kezelt: asztma brnchiale: igen nem igen nem COPD: igen nem igen nem alvási apneás szindróma: igen nem igen nem Hypertnia: igen nem igen nem nem CHD: igen nem igen nem nem Mycardialis infarctus: igen nem igen nem szívelégtelenség: igen nem igen nem egyéb szívbetegségek: igen nem igen nem trombózis: igen nem igen nem nem pulmonalis embrió: igen nem igen nem nem pavk: igen nem igen nem egyéb: d) gyomor-bélrendszeri chlecystlithiasis: igen nem, ha igen, grafikusan biztosított: igen nem Zn Chlecystectmia: igen nem Reflux: igen nem, ha igen, gyomor psy: igen nem Oephagus manometria: igen nem 24 órás pH-mérés: igen nem Pap fecske: igen nem fekélyek: igen nem gyomor-bélrendszeri vérzés: igen nem Crhn/clitis: igen nem 2 Mikor fordult elő:
A Düsseldorfi Egyetemi Kórház Adipsitas Általános, Visceralis és Gyermeksebészeti Rendelőintézetének kérdőívjei (igazgató: Univ.-Prf. Dr. med. WT Knefel) e) Endkrinlgie hyperthyresis: igen nem Diabetes mellitus: igen nem, ha igen, mióta: inzulinigény: igen nem valódi antidiabetikus gyógyszerek: igen nem hiperandrgenizmus: igen nem Mrbus Cushing: igen nem f) egyéb mentális betegségek: igen nem, ha igen, melyik: hiperurikémia: igen nem rosszindulatú betegség hátterében álló: igen nem autoimmun betegség: igen nem terhesség: igen nincs allergia: g ) Vrperatinen Melyik?, Mikor?, Miért? (Chrnlgisch) 3
Kérdőívek a Düsseldrf-i Egyetemi Kórház Adipsitas Általános, Visceralis és Gyermeksebészeti Rendelőintézetéhez (igazgató: Univ.-Prf. Dr. med. WT Knefel) 3. Étkezési szokások Bőséges/nagy étkezések: igen nem 1 1-2 2-3 ebédidő: este: harapnivalók az étkezések között: igen nem 1 1-2 2-3 falatozás: igen nincs kontrollvesztés: igen nincs édesség, baromság, cla: sok kevés egyáltalán nem Gyors fd: sok kevés egyáltalán nem Folyékony, magas kalóriatartalmú ételek: igen nem 4. Korábbi adipsitas-specifikus terápiák: Fogyókúrák: igen nem, ha igen, irányítás alatt: igen nem, ha igen, milyen időtartamon át: interdiszciplináris terápiás koncepció: igen nem fogyás: igen nem, ha igen, mennyi fogyás: milyen időtartam alatt: yy hatás: igen nem gyógyít: igen nem Sprt: igen nem Járóbeteg-pszichoterápia: igen nem Már önsegítő csoportunk tagja: igen, ha igen, mióta: nem 4
Kérdőívek Adipsitas-Ambulanz Klinika a Düsseldrf-i Egyetemi Kórház általános, zsigeri és gyermeksebészetéhez (igazgató: Univ.-Prf. Dr. med. WT Knefel) 5. Gyógyszerek: Termék/kereskedelmi név: Orális antidiabetikus szerek: Inzulin: Antihipertenzívumok: Lipidcsökkentők: Étvágycsökkentők: Antidepresszánsok: Fájdalomcsillapítók: Egyéb: -------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------------- Az orvos tölti ki: Tervezett műtét: Knventinell laparskpisch Gyomorszalag (SAGB): Gyomorhüvely resektin: Bilipancreatic Diversin (BPD): Dudenális kapcsoló: Gyomor bypass: Platisch -struktív eljárás: Knservative: 5
A Düsseldorfi Egyetemi Kórház Adipsitas Általános, Visceralis és Gyermeksebészeti Rendelőintézetének kérdőívei (igazgató: Univ.-Prf. Dr. med. WT Knefel) Előkészítő vizsgálatok: Labr: EKG: Gyomorszkópia: Ösphagus-metria/pH-mérés: Breischluck: Schlaflabr: járóbeteg járóbeteg járóbeteg járóbeteg járóbeteg járóbeteg járóbeteg járóbeteg járóbeteg szakrendelés előkészítő előadások: anyagcsere-betegségek klinikája igen nem kinevezés: táplálkozási tanácsadás: igen nem kinevezés: mozgásterápia: igen nincs megbeszélés: klinikai pszichiátriai intézet: igen nincs megbeszélés: klinika altatáshoz: igen nincs időpont: Endskpie: igen nem Kinevezés: Cardilgia: igen nem Kinevezés: Költség-jóváhagyást kérnek az egészségbiztosító társaságtól: igen nem Amikor: Első repülési kérelem benyújtása Az egészségbiztosító társaság által jóváhagyott költség-jóváhagyás: igen nem Amikor: Tervezett felvételi dátum: Statin: Tervezett műtét időpontja: újbóli kijelölés dátuma: 6