Krioglobulinémia reumatológiai útmutató a betegségekhez

ciroglobulinemia jellemzik? a krioglobulinok vérében való jelenléte, az Cialis tabletták abnormális fehérjék, amelyek kicsapódnak? reverzibilis, ha a plazma fennmarad? 37 Celsius-fok alatti hőmérsékleten, és újra oldhatóvá válik, ha a vért normál hőmérsékletre állítják vissza?.

A krioglobulinok kötődhetnek a komplementfrakciókhoz vagy más peptidekhez, és immunkomplexeket képezhetnek. Nem specifikusak egy bizonyos állapotra, de előfordulhatnak különféle daganatos, gyulladásos vagy hematológiai betegségekben. A krioglobulinok immunkomplexek formájában történő lerakódása a kis és közepes erek falában eléri a krioglobulinémiás vasculitist. A krioglobulinoknak 3 fő típusa van: I. típus - jellemző a monoklonális gammopathiára (IgG vagy IgM) Waldenstrom makroglobulinémiájából vagy myeloma multiplexből (monoklonális krioglobulinémia IgA-val vagy csak könnyű láncokkal ritkán írtak le), II. És III. Típus - amelyek ellentétben a az I. típusú monoklonális összetétel az IgG és IgM összetétele miatt "kevertnek" tekinthető. A II-es típusú kriogobulinémia legtöbb esetben (90% -uk hepatitis C vírusfertőzéssel jár), a krioproteinek monoklonális IgM-ből és poliklonális IgG-ből állnak. A HCV-fertőzéssel nem összefüggő II-es típusú krioglobulinémia eseteit esszenciális kevert krioglobulinémiának nevezzük (bár nagyon valószínű, hogy egy másik, még nem észlelt vírusfertőzéssel járnak együtt). A poliklonális IgG és IgM által jellemzett III. Típusú krioglobulinémia krónikus gyulladásos betegségekkel (fertőzések, autoimmun betegségek) társul.

Az esszenciális kevert krioglobulinémia előfordulása 1: 100 000 (a meglévő adatok alábecsülik a tényleges prevalenciát, mivel a krioglobulinémiáról gyakran látszólag egészséges egyéneknél számolnak be). A nők és a férfiak aránya 3: 1. Az átlagos életkor a diagnózis felállításakor 42-52 év. Az esszenciális kevert krioglobulinémia előfordulása jelenleg szorosan összefügg a HCV-fertőzés prevalenciájával.

A krioglobulinok nem specifikusak egy adott betegségre: az I. típusú krioglobulinok nem aktiválják a komplement kaszkádot (tehát normális komplementiával társulnak), és limfoproliferatív rendellenességekben (myeloma multiplex, primer Waldenstrom makroglobulinémia), neoplazmákban (leukémiák, lymphomák) és szindrómákban fordulnak elő. vaszkuláris iszaphoz vezet a végtagok, a szem vagy az agy mikrocirkulációjában). A II. És III. Típusú krioglobulinok képesek megkötni a komplementet, krónikus májgyulladással (különösen HCV-vel), kis erek vasculitisével (hepatitis B-hez társuló polyarteritis nodosa, Henoch-Schonlein purpura), autoimmun betegségekkel (rheumatoid arthritis), kötőszöveti betegségek (szisztémás lupus erythematosus, Sjogen-szindróma).

A krioglobulinémia mikoplazmákkal, kokcidioidomikózissal, maláriával, toxoplazmózissal, vírusfertőzésekkel (citomegalovírus, Epstein-Barr vírus, HIV, adenovírusok), szifilisz, Lyme-kór, lepra, Q-láz, brucellózis, endocarditis, fertőzés esetén is megtalálható szőrsejtek, krónikus limfocita leukémia, proliferatív glomerulonephritis, vakcináció utáni (kísérleti pneumococcus vakcina után).

Összetételük alapján a krioglobulinémiákat 3 típusba sorolják:

Jellemzők

monoklonális immunglobulinok, általában IgM típusú

Egyetlen IgM típusú monoklonális immunglobulinból (néha csak könnyű láncokból) áll, amely veseelégtelenség esetén a vizelettel ürülhet, vagy a szérumban felhalmozódhat.

Rosszindulatú daganatokkal és hematológiai betegségekkel társul (myeloma multiplex, Waldenstrom macroglubulinemia, B lymphoma).

IgM típusú monoklonális és IgG típusú poliklonális immunglobulinok

Van egy poliklonális komponense - IgG, és egy monoklonális - IgM, amelynek reumatoid faktora van. Az IgM képes felismerni az intakt IgG-t, vagy csak az IgG-fragmensek Fab/Fc régióit.

Vírusos hepatitis C-vel társul (az esetek> 80% -a).

IgM és IgG típusú poliklonális immunglobulinok

Hasonló a II. Típusú krioglobulinémiához, azzal a különbséggel, hogy IgM és IgM poliklonális immunglobulinokból áll.

A krioglobulinémia (ún. Kevert esszenciális krioglobulinémia) II. És III. rheumatoid arthritisben). 2006-ban kiderült, hogy van egy sor krioglobulin, amelyek heterogén összetételűek (oligoklonális IgM és poliklonális immunglobulinok nyomai) és immunokémiai szerkezettel rendelkeznek, amelyek nem tartozhatnak a 3 osztály egyikébe sem, ezért javasolták besorolásukat variánsként. II., III.

A krioglobulinémia a szindróma alapbetegséggel való összefüggése alapján is osztályozható:

esszenciális (idiopátiás) krioglobulinémia, amely nem jár semmilyen betegséggel
limfoproliferatív, autoimmun vagy fertőző betegséggel járó másodlagos krioglobulinémia (pl. HCV)
vegyes

I. típusú krioglobulinémia: vasculitis, neurológiai megnyilvánulásokkal járó hyperviscosity szindróma (szédülés, zavartság, fejfájás, stroke), vaszkuláris stasis (elabo reticularis, acrocyanosis, ujj gangréna), szívkárosodás, trombotikus jelenségek kapillaroscopos rendellenességek (dilatáció, rövidülés, orientációs rendellenességek vagy kapilláris neoangiogenesis a körömágyban).
II vagy III típusú krioglobulinémia: vaszkuláris purpura (a kis erek vasculitisének másodlagos oka), arthralgia (ízületi fájdalom), különösen a proximális interphalangealis ízületekben, metacarpophalangealis, térd és boka, myalgias (izomfájdalom), glomerulonephritis, cutan membranoproliferative (közepes méretű erek vasculitisének másodlagos oka).

A fizikális vizsgálat és a paraklinikai vizsgálatok során megtalálható:

bőr megnyilvánulásai: iszkémiás nekrózis (40% az I. típusban, 0-20% a vegyes típusban), tapintható purpura (15% az I típusban, 80% a vegyes típusban), villanoid vasculitis (1% az I típusban, 14% a típusban) III), hideg okozta csalánkiütés (15% az I. típusban, 10% a III. Típusban), hiperkeratózis spicules a hidegnek kitett területeken, akrocianózis, kapillaroscopos rendellenességek a körömágyban
pulmonalis megnyilvánulások: dyspnoe, köhögés, pleurális folyadékgyülem, mellhártyagyulladás, bronchiectasis
gyomor-bélrendszeri megnyilvánulások: hasi fájdalom, vérzés, hepatomegalia vagy májcirrhosis megbélyegzése (tenyér erythema, kollaterális keringés a széleken, stellate angioma - "vaszkuláris csillagok"), splenomegalia.
vese megnyilvánulásai: renovaskuláris hipertónia, nefrotikus proteinuria ödémával, intraluminális krioglobulin lerakódások.
ízületi megnyilvánulások: arthralgiák (5% az I. típusban, 20-58% a vegyes típusokban), őszinte ízületi gyulladás és progresszív ízületi deformitások (ritka)
központi idegrendszeri megnyilvánulások: szenzomotoros neuropathia, látászavarok, agyi pseudotumor, stroke
egyéb megnyilvánulások: láz

A határozott diagnózis az érintett szerv (pl. Bőr, vese) célzott biopsziája. A lila elváltozások poláris fénymikroszkópos elemzése leukocytoclasticus vasculitist mutat. A közvetlen immunfluoreszcencia különféle típusú immunglobulinokat és komplement lerakódásokat emel ki, a krioglobulinémia típusától függően (pl. IgG, IgM és komplement komponensek II. Típusú lerakódásai találhatók). A krioglobulinémiás glomerulonephritisben szenvedő betegek vesebiopsziája membranoproliferatív mintázatot mutat, amelyet meg kell különböztetni a lupus nephritistől (egy másik betegség, amelyben az immunkomplexek fontos szerepet játszanak). Ha a biopszia nem hajtható végre, a szerológiai teszt beszédes lehet.

Módszer a krioglobulinok meghatározására

A krioglobulinok jelenlétének meghatározásához gyűjtött vért testhőmérsékleten kell tartani, amíg koagulál. Ezután a mintát centrifugáljuk, és a vérrögöt eltávolítjuk. A maradék szérumot ezután 4 Celsius-fokon tartjuk néhány órán át, amíg csapadék nem észlelhető (az I. típus általában az első 24 órában csapódik le 5 mg/ml feletti koncentrációnál, és a III. Típus 7 napot igényelhet a kicsapódásig, 1 mg/ml alatti koncentrációnál). A mintát ismét centrifugáljuk, majd a kriokritust (a csapadék térfogatát a krioprecipitátum által elfoglalt szérum százalékában kifejezve) ezt követően spektrofotometriával (a koncentráció meghatározása) és immunokémiával (a krioglobulin komponensek azonosítása céljából) elemezzük. A negatív eredmények gyakoriak azokban a laboratóriumokban, ahol nincs tapasztalat a vérminták megszerzésében és feldolgozásában a szérum krioglobulinok meghatározásához.

A II vagy III krioglobulinémia nem specifikus szerológiai tesztjei hasznosak lehetnek: a vegyes krioglobulinémia jelenlétének első jele a C4 rendkívül alacsony (szinte észrevehetetlen) szintje. Ezenkívül, mivel a II-es típusú krioglobulinémia monoklonális komponense szinte mindig reumatoid faktor-aktivitással rendelkezik, a betegek szeropozitívak lesznek az RF-re. Bár a reumatoid faktor titer korrelál a krioglobulinémiában szenvedő betegek immunglobulin-terhelésével, és felhasználható a betegek monitorozására, a klinikai tünetek rosszul korrelálnak az FR vagy a cryocritus szinttel. A 2 paraméter titere akkor is magas marad, ha a betegség a kezelés után stacionerissé válik, ezért nem szabad terápiás referenciaértékként használni.

Az akut fázisú reagensek, mint például az ESR és a C-reaktív fehérje, megemelkednek a krioglobulinémiában szenvedő betegeknél (az I. típusú betegeknél az ESR nagymértékben megnövekedhet a keringő immunglobulinok feleslege miatt).

További hasznos paraklinikai vizsgálatok a következők: vérkép (vérszegénységet mutathat, és egyidejű fertőzés vagy leukémia, leukocitózis esetén), vizeletösszefoglaló (kiemeli a vesekárosodást), májfunkciós tesztek (máj citolízist mutat, ebben az esetben vírusos szerológiát végeznek ), ANA - antinukleáris antitestek (pozitív kollagenózis esetén), hipokomplementemia (különösen alacsony C4-szint), szérum- és vizeletfehérje-elektroforézis (monoklonális gammopathia gyanúja miatt), vér viszkozitása.

Képzeletileg a mellkas radiográfia megmutathatja az interstitialis vagy pleurális effúziót, az echokardiográfia - a fertőző endocarditis és az angiográfia - a vasculitis (amelyet bioptikailag megerősítenek). A CT csak neoplázia gyanúja esetén ajánlott.

A differenciáldiagnózist az alábbiakkal végzik: antifoszfolipid szindróma, vírusos hepatitis (A, B, C), krónikus limfocita leukémia, Churg-Strauss szindróma, májcirrózis, óriássejtes arteritis (Horton temporális arteritis), akut glomerulonephritis, jó proliferatív szindróma, diffúz glomerulonephritis, urémiás hemolitikus szindróma, non-Hodgkin-limfóma, mikroszkopikus polyangiitis, myeloma multiplex, nodularis polyarteritis, sarcoidosis, szérumbetegség, szisztémás lupus erythematosus, Waldenstrom hypergammaglobulinemia.

Az alapbetegség kezelése az optimális megközelítés, amely biztosítja a hosszú távú megoldást. Ezzel egyidejűleg megpróbálják korlátozni a krioglobulinok kicsapódását és a gyulladásos folyamatot, amely másodlagos az immunkomplexek érfalakban történő tárolása miatt. A tünetmentes krioglobulinémia nem igényel kezelést. Egyes szerzők javasolják a terápiás beavatkozás elhalasztását a neurológiai vagy veseelégtelenség megjelenéséig. A másodlagos krioglobulinémiát az alapbetegség kezelésével lehet legjobban szabályozni. Egyébként a krioglobulinémiát immunszuppresszánsokkal kezelik.

A gyógyszeres kezelés magában foglalhatja:

nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) - arthralgiában szenvedő betegeknél
immunszuppresszánsok: kortikoszteroidok, ciklofoszfamid (Cytoxan, Endoxan), azatioprin (Imuran), klorambucil - vasculitis, vese-, bőr- vagy neurológiai károsodás esetén
plazmaferezis - krioprecipitáció vagy vér hiperviszkozitás miatti súlyos életveszélyes szövődmények számára fenntartott; az immunglobulin termelésének csökkentése érdekében nagy dózisú kortikoszteroidok és citotoxikus szerek egyidejű alkalmazása ajánlott.
interferon-pegilát-alfa (peg-IFN) és ribavirin - hepatitis C-hez kapcsolódó krioglobulinémiában szenvedő betegeknél; kedvező eredményekről beszámoltak alacsony fokú limfómában (indolens limfómák) és krónikus mielogén leukémiában szenvedő betegeknél is
entekavir - hepatitis B-hez kapcsolódó krioglobulinémiában szenvedő betegeknél
rituximab - vaszkulitikus jelenségekkel járó krioglobulinémiákban, perifériás neuropátia, arthralgiák, B-sejtes lymphomák, vesekárosodás

iszkémiás események
stroke, rohamok, kóma
vakság
szívinfarktus, pericarditis, pangásos szívelégtelenség
légzési zavar
emésztőrendszeri vérzés
akut veseelégtelenség
bőrelhalás, gangréna

A krioglobulinémia prognózisa az alapbetegségtől (pl. Non-Hodgkin-limfóma, krónikus hepatitis C vírus) függ. Az átlagos túlélés 50% a diagnózis után 10 évvel. A fertőzések és a szív- és érrendszeri károsodások a morbiditás fő tényezői. Vesekárosodásban szenvedő krioglobulinémiákban a túlélési arány 5 évnél 60%, 7 évnél 30%; a betegek körülbelül 1/3-a kerül klinikai remisszióba, a többiek lassan, progresszíven fejlődnek, időszakos exacerbációkkal.