Laktát és ketoacidosis a metforminnal és dapagliflozinnal végzett kezelés alatt
Szerzői
Összegzés
Esettanulmány egy 65 éves, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő nőbetegről, aki laktátban és ketoacidózisban szenvedett, és metforminnal és dapagliflozinnal kezelt.
Absztrakt
Esettanulmány egy 65 éves, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő nőbetegről, aki halálos tejsavas acidózist szenvedett metforminnal és dapaglifozinnal történő kezelés alatt.
A metformint a 2-es típusú diabetes mellitus kezelésére engedélyezték, különösen túlsúlyos betegeknél, akiknél önmagában az étrend és a testmozgás nem érte el a vércukorszint megfelelő szabályozását. Felnőtteknél alkalmazható monoterápiában vagy más antidiabetikus gyógyszerekkel (beleértve az inzulint is) kombinálva. A metformin monoterápiaként vagy inzulinnal kombinálva alkalmazható 10 éves és idősebb gyermekeknél és serdülőknél (1). A metformint tartják az első választásnak a 2-es típusú diabetes mellitus kezelésében (2). A perifériás glükózfelhasználás javításával, a máj glükoneogenezisének és a glikogenolízis csökkentésével csökkenti a vércukorszintet. Késlelteti a bél glükóz felszívódását (1).
A dapagliflozin a vese SGLT-2 nátrium-glükóz kotranszporter szelektív és reverzibilis inhibitora. A vércukorszint-csökkentő hatását a vese glükóz újrafelszívódásának blokkolásával fejti ki. Ez a mechanizmus a glükóz fokozott kiválasztódásához vezet a vizelettel. A glükózuria mellett ez polyuria-t is eredményezhet, ami hemokoncentrációhoz vezet, ha a hematokrit átlagosan 2,3% -kal emelkedik (3; 4). A dapagliflozin monopreparátumként 2012 óta áll rendelkezésre Németországban, és 2014 óta fix kombinációban a metforminnal. 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő felnőttek kezelésére engedélyezték, ha az étrend és a testmozgás önmagában nem szabályozza megfelelően a vércukorszintet. Monoterápiában alkalmazható, ha a metformin intoleráns, és más vércukorszint-csökkentő gyógyszerekkel (beleértve az inzulint) kombinálva, ha ezek a gyógyszerek nem szabályozzák megfelelően a vércukorszintet (3; 4).
Az AkdÄ-t tájékoztatták egy 65 éves, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő női beteg esetéről, aki laktátban és ketoacidózisban szenvedett, miközben metforminnal és dapagliflozinnal kezelték. A beteget inzulinnal kezelték (glargin inzulin, napi 26 NE sz.c., lispro inzulin a vércukorszint szerint), és öt hónapig napi 2000 mg metforminnal, és jó két hónapig napi 10 mg dapagliflozinnal. A dapagliflozin szedése óta gyakran kellett vizelnie. Egyéb korábbi betegségek közé tartozott az artériás magas vérnyomás és a hiperlipidémia. A szérum kreatinin nyolc hónappal a felvétel előtt 0,88 mg/dl volt, ami 65 ml/perc/1,73 m2 eGFR-nek felel meg (MDRD képlet). A proteinuria/albuminuria információ nem áll rendelkezésre. Kandeszartánt, bizoprololt és amlodipint szedett együttes gyógyszerként.
A beteget álmos állapotban vitték az ügyeletre, miután előző nap hasi kényelmetlenséget és hányingert szenvedett. Felvételkor a beteg kiszáradt, és Kussmaul légzése nyilvánvaló volt. A vizelettermelés a felvételt követő első tizenkét órában 100 és 300 ml/h között ingadozott. A laboratóriumban kifejezett acidózis (pH 6,78) volt, a vér laktátkoncentrációja 6,4 mmol/l volt (a tanfolyam alatt maximum 9,4; referencia tartomány: 0,5–2,2). A vércukorszint 406 mg/dl, a szérum kreatinin 1,67 mg/dl volt. A vizeletben glükóz- és ketontestek voltak kimutathatók. A felvételkor leukocytosis is volt (21,1 ezer/µl). Feltételezhető, hogy a somnolens tudatállapot már a kórházi kezelés előtt csökkent folyadékbevitelhez vezetett, és hogy a glükózuriának és a polyuriának prerenalis akut veseelégtelensége volt. Nem volt bizonyíték cardiogén sokkra, bél ischaemiára, szepszisre, hipoxémiára vagy májelégtelenségre, mint az acidózis okára. A metformin által kiváltott tejsavas acidózis diagnózisát felállították, és a beteget felvették az intenzív osztályra. A metformin szintjét nem határozták meg.
Terápiásán a térfogatot helyettesítettük, katekolaminokat és hidrogén-karbonátot, majd trometamolt adtunk be. Dialízis következett, majd később folyamatos hemofiltráció. Légzési kimerültség esetén a beteget végül intubálni kellett. Az intenzív terápiás erőfeszítések ellenére a beteg állapota nem stabilizálódott. Körülbelül 44 órával a belépés után halt meg.
következtetés a gyakorlatra
Noha a tejsavas acidózis kockázata ismert a metforminnal kapcsolatban, egyelőre nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy a dapagliflozin tejsavas acidózist is okozhat. Az SGLT-2 inhibitorokkal társított ketoacidózisokról azonban beszámoltak. Az SGLT-2 gátlók által közvetített poliuria és az azt követő prerenalis veseelégtelenség elősegítheti a metforminnal társult tejsavas acidózis előfordulását. A metformin semmilyen formáját nem szabad súlyos betegség esetén és/vagy ha az élelmiszer- és folyadékbevitel szigorúan korlátozott. Ezekben az esetekben figyelembe kell venni az SGLT-2 gátló által okozott ozmotikus diurézis okozta prerenalis veseelégtelenség lehetőségét is. A metformin és az SGLT-2 inhibitorok együttes alkalmazása növelheti a vegyes metabolikus laktát és a ketoacidosis kialakulásának kockázatát. A mellékhatások feltételezett eseteiről be kell jelenteni a német orvosi szakma gyógyszerügyi bizottságát (http://www.akdae.de/Arzneimittelsicherheit/UAW-Meldung/index.html).
Összeférhetetlenség
Az összeférhetetlenséget az azonosítja U. Köberle tagadta. A. Daul személyes tiszteletdíjat kapott Fresenius Kabi, B. Braun és Roche előadásaiért.
irodalom
1. Merck Serono: Termékinformáció "Glucophage 500 mg/850 mg/1000 mg filmtabletta". 2017 januárjától.
2. Országos gondozási irányelv "A 2-es típusú cukorbetegség terápiája", hosszú változat: https://www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/diabetes-mellitus/dm-therapie-1aufl-vers4-lang.pdf. 1 kiadás, 4. verzió; ÄZQ, 2013. augusztus. Utolsó módosítás: 2014. november.
3. Astra Zeneca GmbH: Műszaki információk: "Forxiga® 5 mg filmtabletta; Forxiga® 10 mg filmtabletta". Állapot: 2017. április.
4. AstraZeneca GmbH: Műszaki információk "Xigduo® 5 mg/850 mg filmtabletta; Xigduo® 5 mg/1000 mg filmtabletta". Állapot: 2017. április.
5. Vecchio S, Giampreti A, Petrolini VM et al.: Metformin felhalmozódás: tejsavas acidózis és magas plazmatikus metformin szint egy retrospektív esetsorozatban, 66 beteg krónikus terápiában. Clin Toxicol (Phila) 2014; 52: 129-135.
6. Daul K, Kribben A, Daul A: [P012] A metformin mint ok-okozati tényező jelentősége a metforminnal összefüggő tejsavas acidózisban. A diagnózis, a terápia és a megelőzés következményei. Internista (Berlin) 2016; 57 (1. kiegészítés): S12-13.
7. Cohen RD, Woods HF: A tejsavas acidózis klinikai és biokémiai vonatkozásai. Oxford, London, Edinburgh, Melbourn: Blackwell Scientific Publications, 1976.
8. Protti A, Fortunato F, Monti M és mtsai: A metformin túladagolása, de önmagában a tejsavas acidózis nem gátolja az oxigénfogyasztást a sertésekben. Crit Care 2012; 16: R75.
9. Renda F, Mura P, Finco G és mtsai: Kórházi kezelést igénylő metforminnal társult tejsavas acidózis. Országos 10 éves felmérés és szisztematikus szakirodalmi áttekintés. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013; 17 1. kiegészítés: 45–49.
10. Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA, Salpeter EE: Végzetes és nem fatális tejsavas acidózis kockázata metformin alkalmazásával 2-es típusú diabetes mellitusban. Cochrane Database Syst Rev 2010; 4. kiadás: CD002967.
11. Kajbaf F, Lalau JD: A metforminnal összefüggő tejsavas acidózis kritériumai: a jelentések minősége egy nagy farmakovigilanciai adatbázisban. Diabet Med 2013; 30: 345-348.
12. van Berlo-van de Laar IR, Vermeij CG, Doorenbos CJ: Metforminnal összefüggő tejsavas acidózis: incidencia és klinikai összefüggés a metformin szérumkoncentráció mérésével. J Clin Pharm Ther 2011; 36: 376-382.
13. Peters AL, Buschur EO, Buse JB és mtsai: Euglikémiás diabéteszes ketoacidózis: a nátrium-glükóz kotranszporter 2 gátlásával történő kezelés lehetséges szövődménye. Diabetes Care 2015; 38: 1687-1693.
14. AstraZeneca GmbH, Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, Lilly Deutschland GmbH, Janssen-Cilag GmbH: Tájékoztató levél A diabéteszes ketoacidózis kockázata az SGLT2 inhibitorokkal (Invokana® (canagliflozin), Vokanamet® (canagliflozin/metformin)) végzett kezelés során, Forxiga® (dapagliflozin), Xigduo® (dapagliflozin/metformin), Jardiance® (empagliflozin), Synjardy® (empagliflozin/metformin). 2015. július 9-i tájékoztató levél.
15. Candelario N, Wykretowicz J: A DKA, amely nem volt: euglikémiás diabéteszes ketoacidózis esete empagliflozin miatt. Oxf Med Case Reports 2016; 2016: 144-146.
16. Gelaye A, Haidar A, Kassab C et al.: A kanagliflozinnal (Invokana) társított súlyos ketoacidózis: biztonsági aggály. Case Rep Crit Care 2016; 2016: 1656182.
17. Bader N, Mirza L: Euglikémiás diabéteszes ketoacidózis 27 éves, 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő nőbetegben, nátrium-glükóz kotranszporter-2 (SGLT2) gátló kanagliflozinnal kezelve. Pak J Med Sci 2016; 32: 786-788.
18. Burke KR, Schumacher CA, Harpe SE: SGLT2 inhibitorok: a diabéteszes ketoacidózis és a kapcsolódó kockázati tényezők szisztematikus áttekintése az elsődleges szakirodalomban. Gyógyszerterápia 2017; 37, 187-194.
19. Pujara S, Ioachimescu A: A dapagliflozin miatt másodlagos euglikémiás diabéteszes ketoacidózisban szenvedő betegek elhúzódó ketózisa. J Investig Med High Impact Case Rep 2017; 5: 2324709617710040.
20. Szövetségi Kábítószer- és Orvostechnikai Intézet (BfArM): A nemkívánatos gyógyszerhatások adatbázisa: www.bfarm.de/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/RisikenMelden/UawDB/_node.html.
21. Freichel M, Mengel K: Antidiabetikumok. In: Schwabe U, Paffrath D (szerk.). Kábítószer-vényköteles jelentés 2016. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 2016; 301-318.