Laparoszkópos epehólyag eltávolítás Gyakorlati jelentés a műtőben történő ápolásról
1. Laparoszkópos kolecisztektómia leírása
Előszó: Minimálisan invazív műtét
Az első jelentések a laparoszkópos beavatkozásokról 1901-ből származnak. Georg Kelling német sebész leírta a kutyák hasüregének cisztoszkóppal történő vizsgálatának technikáját.
Ez egy olyan eszköz, amelyet eredetileg a cisztoszkópia elvégzésére használtak. Kelling elszívott normál szobai levegő steril vattán átszűrődött egy kutya hasüregébe, majd a cisztoszkópot a hasba helyezte, és így kívülről láthatta a has belső szerveit.
Elvileg ezt a módszert a mai napig alkalmazták. Az első emberi laparoszkópiát Jacobaeus végezte el 1910-ben.
1933-ban Vewers szobahőmérséklet helyett először széndioxiddal töltötte meg a hasüreget. Ennek az az előnye, hogy a hasban maradt gázmaradványok fájdalommentesen felszívódnak a testben, és minden probléma nélkül működhet elektromos műszerekkel.
Jelentős további fejleményt írt le 1938-ban a magyar Veress. A pneumoperitoneum biztonságos telepítéséhez egy speciális tűt használt, amelyet ma is rutinszerűen használnak, kisebb módosításokkal. Ennek a tűnek van egy középen elhelyezkedő, hegyén lekerekített csapszeg, amelyet egy rugó vezet előre, amint a hashártyát átlyukasztják, így elkerülhető a belső szervek károsodása. A gázt a fejlett központi csap egyik oldalsó nyílásán keresztül vezetik be.
Nem egészen olyan régen a laparoszkópia túlnyomórészt a nőgyógyászok körébe tartozott Európában és Amerikában egyaránt. Semm professzor Kielben több metszéssel fejlesztette ki a technikát, amely bonyolultabb, sebészeti beavatkozásokat tett lehetővé, így 1983-ban először laparoszkóposan tudott vakbélműtétet végezni.
A video-laparoszkópia, amelyben egy színes videokamera csatlakozik a laparoszkóphoz, nagy előrelépést hozott. Ez azt jelenti, hogy nemcsak a sebész látja a has belsejét, hanem mindenki, aki részt vesz a műtétben, aktívan részt vehet. Az általános sebészetben azonban a laparoszkópia nagyon vonakodott az elfogadás elnyerésétől. Csak 1988-ban távolították el Franciaországban először az epehólyagot laparoszkóposan.
A laparoszkópos műtétek 1991-ben kezdődtek a St. Josef Paderborn Testvérek Kórházban.
1.1 Anatómia és élettan
Epehólyag (Vesica fellea) és epevezeték
Az epehólyag egy vékony falú, körte alakú zsák, amelynek térfogata körülbelül 30-50 ml.
A máj zsigerein fekszik, és az epe tárolójának tekinthető. Ebben az epe megvastagszik (hólyag epe), és ha szükséges, az epehólyag csatornáján (ductus cysticus) keresztül a nagy epevezetékbe kerül.
A cisztás csatorna és a közös májcsatorna egyesülése után a nagy epevezetéket közös epevezetéknek nevezzük.
A közös epevezeték 6 - 8 cm hosszú és körülbelül ceruzavastagságú, és a nyombél mögött a hasnyálmirigy feje felé nyúlik.
Miután csatlakozott a hasnyálmirigy ürítőcsatornájához (az esetek kb. 70% -ában), a papilla major duodeni közös csatornája a duodenumba nyílik.
Az epeutak simaizmok. Közvetlenül a duodenummal való összefolyás előtt az epevezetéknek van egy záróizma (sphincter ducius choledochi), amely az emésztés hátralévő részében összehúzódik.
Ez azt eredményezi, hogy az epehólyag az epehólyag csatornáján keresztül megtelik epével.
Nem sokkal evés után megnyílik az epevezeték nyílása (papilla VATERI). A hasnyálmirigy-csomópont találkozásánál lévő simaizmok általában megakadályozzák az epefolyadék bejutását a hasnyálmirigy-csatornába.
1.2 Klinikai osztályozás, patogenezis
A kolecisztitisz főleg (> 90%) a cisztás csatorna kőelzáródása vagy kővesztés miatt jelentkezik. A kolecisztitisz ritkán alakul ki súlyos trauma vagy súlyos műtét után (stressz epehólyag).
A kolecisztolithiasis az epe litogén anyagokkal való telítettségéből és az ebből következő kőképződésből ered. Az epének pangása egy nem összehúzódó epehólyagban vagy az epevezetékekben az Oddi záróizom motoros rendellenessége esetén ennek a folyamatnak a felgyorsulásához vezet.
Epe telítettség konjugálatlan bilirubinnal vagy rosszul vízoldható bilirubin konjugátumokkal
Hemolitikus vérszegénység, hemolízis, parazita betegségek, májcirrhosis
Epe telítettség koleszterinnel
Hiperkoleszterinémia epehólyag ürítési rendellenességek
Epe telítettség koleszterinnel
Hiperkoleszterinémia epehólyag kiürítési rendellenességek
Az epehólyag-karcinóma és az epekő betegség kapcsolatát tárgyalják. Az epehólyag-karcinómában szenvedő betegek 60-90% -a kőhordozó.
Az epekő jelenlétét, amely a cisztás csatornába összenyomódással és a közös epevezeték oldalirányú szűkülésével hatott, Mirizzi-szindrómának nevezzük. A differenciáldiagnózisban az epevezeték diverticuláját vagy az úgynevezett Caroli-szindrómát (többszörös, túlnyomórészt intrahepatikus epevezeték-ciszták jelenléte) szintén ki kell zárni krónikus felső hasi panaszok esetén.
Ezenkívül meg kell különböztetni a cisztás elzáródás (kő) következtében fellépő fájdalmas epehólyag-hidropákat a fájdalommentes epehólyag-hidropáktól a sárgaság (Courvisier-jel) kapcsán, például hasnyálmirigy-fejrák esetén. Az epesavak 95% -a normálisan visszaszívódik a terminális ileumban (enterohepatikus keringés)
A cholecystolithiasis a hepatobiliaris rendszer leggyakoribb betegsége.
Elterjedtség Becslések szerint a teljes populáció 20% -a epeköv hordozó
Az életkor csúcsa 40-50 év
Nemi nők> férfiak
Az epesavak újbóli felszívódásának zavara, az epe koleszterinszintjének növekedése
Spontán folyamat:
Gyakran nem feltűnő spontán progresszió, kevés tünettel, a spontán lízis rendkívül ritka.
Lehetséges szövődmények:
Kolecisztitisz, epehólyag-perforáció, cholangitis, szepszis, choledocholithiasis, hasnyálmirigy-gyulladás, kő impaction, obstruktív ileus, epekő ileus.
Tünetek:
Kólikás fájdalom a jobb felső hasban, például étkezés után. Az úgynevezett Charcot-triád (sárgaság, jobb oldali felső hasi fájdalom, hidegrázással járó láz) jelzi a kolangitis jelenlétét. A Courvoisier jel (fájdalommentes jégcsap tapintható epehólyag-hidropákkal) epevezetékre vagy hasnyálmirigy-fej neopláziára utal. Amylasmia esetén ki kell zárni az epeúti hasnyálmirigy-gyulladást.
Ш Vérkép (leukocitózis?), Ülepedési sebesség, C-reaktív fehérje
Ш Szérumértékek: bilirubin, alkalikus foszfatáz, GOT (glutamát-oxaloacetát-transzferáz) GPT (glutamát-piruvát-transzamináz), y-GT (gamma - glutamát-transzferáz), amiláz, lipáz
Ш Radiológiai vizsgálatok
1. Szonográfia
2. Intravénás cholecysto-kolangiográfia ("IV - epe")
3. Orális koleciszto-kolangiográfia
4. Számítógépes tomográfia
5. Endoszkópos - retrográd - cholangio - prancreatográfia (ERCP)
6. Perkután transzhepatikus cholangio - koledokográfia (PTCD)
A vizsgálatok során az epehólyag értékelésének elsődleges módszere kezdetben a szonográfia. Ha a megállapítások nem egyértelműek, és az epehólyag-daganatok mértékének meghatározásához számítógépes tomográfiát alkalmaznak.
Az i.v. - A kolangiográfiát elsősorban az epeutak vizualizálására használják, különösen a laparoszkópos kolecisztektómia előtt.
Ш Az epehólyag jó ábrázolása
Ш Epehólyagkövek kimutatása> 95%
Ш Az epeutak köveinek bizonyítéka csak az esetek 40-50% -ában fordul elő
Ш Homályos ultrahang megállapítások
Ш Epehólyag-daganatok (különösen a kiterjedés meghatározása)
1.5 A minimálisan invazív műtét előnyei és hátrányai
Ebben az összefüggésben helyénvaló rámutatni az új megközelítés korlátaira és kockázataira is, mivel az endoszkópos műtét bevezetése, hasonlóan a klinikai gyakorlat minden előrehaladásához, új problémákat vet fel, amelyekkel a sebészeknek meg kell küzdeniük. A közvetett manipuláció miatt a sebésznek már nincs lehetősége megérezni a műtött szövetet, így az előkészítés egyértelműen nehezebb. A műtét során a vérzést is nehezebb megállítani, mint egy nyitott műveletnél. Az új sebészeti technikák fejlesztési szakaszában a működési idő hosszabb. Ez a hosszabb működési idő különösen fontos nehéz esetekben. Ha az epehólyag nehéz, és talán hevesen is gyulladt, a művelet gyakran több időt vesz igénybe, mint a hagyományos megközelítést alkalmazó művelet
2 A laparoszkópos kolecisztektómia teljes lefolyása
A műszerek, az eldobható anyagok és a műszaki segédeszközök biztosítása
Ш Laparoszkópos sziták 1 + 2
Ш Fedél (egy fedéllel) laparoszkópia készlet REF 9427 CE (Allegiance)
Ш tampontálak
Ш 11 szike
Ш fényképezőgép fedele
Ш Vákuumtömlő
Ш 1000 ml fiziológiás sóoldat 35 Celsius-ra melegszik
Ш Lapro kapcsok (felszívódó kapcsok) 8 vagy 12 mm, szükség esetén titán kapcsok
Ш 3-0 Ethilon FS1 „bőrvarrat”
Ш 1 előkészítő edény 100 ml
Ш Szívóeszköz
Ш HF készülék ICC 350
Ш 2 sarok zárójel
Ш 2 tépőzáras rögzítő heveder az alsó lábak rögzítésére a műtőasztalon
Ш 1 további karhosszabbítás
Ш 2 IV oszlop plusz hajtórúd
Ш 1 színes monitor
Ш 1 C02 elszívó gázpalackkal együtt
Ш 1 hideg fényforrás
1 telekommunikációs készülék
Ш 1 optikai melegítő
Ш A beteg a hátán fekszik a műtőasztalon
Ш A lábakat elrabolták és tépőzáras hevederekkel rögzítették
Ш a jobb és bal karokat kiszervezik
Ш A hónalj területén van egy szögtartó a rögzítéshez
Ш A hátsó rész alá egy tasak kerül, borda szinten
A mellbimbóktól a szimfízisig
A burkolatot laparoszkópos készlettel végezzük, az ablakot közvetlenül a bordaív alatt, a köldök alatt, jobbra helyezzük.