Mamográfiai szűrés: Az előnyök és a kár egyensúlya a nemzetközi összehasonlításban
Fьgemann, Hella; Kддb-Sanyal, Vanessa
Nincs kemény és gyors útmutató arról, hogy a megmentett életeket hogyan lehet vagy kell egyensúlyba hozni a túlzott diagnózissal.
Az elmúlt évek különféle nemzetközi publikációi megkérdőjelezték a mammográfiai szűrés hasznosságát. Ugyanakkor a korai felismerés révén bekövetkezett lehetséges károk, különösen a túl diagnosztizálás, a vita középpontjába kerültek. Ennek fényében az Egészségügyi Minőség és Hatékonyság Intézete (IQWiG) a Szövetségi Vegyes Bizottság nevében a gyorsjelentésében most bemutatta a német program előny-ártalom egyensúlyát, és átdolgozta a mammográfiás szűrésről szóló tájékoztatót.
Az elmúlt években számos előny-ártalom-értékelést tettek közzé a nemzetközi szakértői bizottságok (1–7). Világossá válik, hogy nincs egységes módszertan, sem a legfontosabb haszon és kár paraméterek becslése, sem a kapott számok következtetései tekintetében. Ez sokkal megnehezíti az egyes szempontok összehasonlítását és ezáltal az olvasó számára érthetőségét is.
Nincs egységes módszertan
A mammográfiai szűrővizsgálat elsődleges célja az emlőrákra jellemző halálozás csökkentése. Az RCT-k értékelése azt mutatta, hogy a korai diagnózis vizsgálatára való meghívás körülbelül 20 százalékkal csökkentheti az 50 és 69 év közötti nők emlőrákos halálozását. (1, 3, 4, 7). Ez magában foglalja a mammográfiai szűrés támogatóit, például a WHO IARC-jét, az Egyesült Királyság testületét, az Egyesült Államokat. A Megelőző Szolgálatok Munkacsoportja, valamint az olyan kritikusok, mint a Svájci Orvosi Tanács (4) és a Gшtzsche/Jшrgensen (3) egyetértenek.
Másrészt nagy különbségek vannak az abszolút számok megadásakor. Az IQWiG például úgy becsüli, hogy 1000 nőből egy-kettőnek elkerülhető az emlőrák okozta halál (7). Az Egyesült Királyság testülete ugyanakkor 1000 nőre vetítve 4,3 megmentett életről beszél (1). Az EUROSCREEN munkacsoport kijelenti, hogy a mammográfiai szűrés 1000 nőből hét-kilencet képes megmenteni az emlőrák okozta haláltól (2).
Hogyan magyarázhatók ezek a különbségek? Az információk különböznek a megfigyelési periódus (követés) tekintetében. A nyomon követési idő hatása a grafikonon nagyon jól látható a két megyei vizsgálat (Svédország) halálozási rátáin: A megfigyelési idő növekedésével a halálozási arány abszolút különbsége nagyobb lesz a szűrett csoport javára, és ez állandó relatív halálozási csökkenéssel.
Az IQWiG bemutatja előny-ártalom elemzését egy tízéves megfigyelési időszak alapján, mivel az RCT-k tizenegy éves medián megfigyelési időszakot ölelnek fel. A tízéves időszak választásának oka, annak ellenére, hogy Németországban a nőket 20 éve hívják meg a szűrésre, az adatok rendelkezésre állásában rejlik: „Feltételezhető, hogy megbecsülhetjük, mit hoz a mammográfia 20 éve. Vagy leírhatja, mit tudott tíz év alatt. ”- mondja Klaus Koch az IQWiG-től (10). Az Egyesült Királyság testülete 25 éves nyomon követést feltételez az emlőrák-specifikus halálozás abszolút csökkenéséről szóló információkkal, amely magában foglal egy legfeljebb tízéves követési időszakot (1). Az EUROSCREEN munkacsoport még egy 30 éves megfigyelési időszakot is felhasznál a számításaihoz (20 év szűrés és további tíz év nyomon követés). A szakértői testület hangsúlyozza, hogy a kellően hosszú nyomon követés alapvető fontosságú: „Az emlőrákos szolgáltatás szűrése hosszú távú befektetés. A megvalósítás több évig tart, és a sok európai országban a jó túlélési arány miatt a végeredményeket csak hosszú utánkövetés (legalább 20 év) után lehet teljes mértékben értékelni. "(2).
Egy másik különbség a vizsgált népesség kiválasztásából adódik. A részvétel mellett vagy ellene történő egyéni döntéshozatal szempontjából a részvétel előnyeivel és hátrányaival kapcsolatos információk relevánsak, és nem a népesség szintjén gyakorolt hatások. Ezért utal az új betegtájékoztató a résztvevő nőkre. Az RCT-k eredményei a meghívott nőkre vonatkoznak, a tanulmányokban való részvétel aránya viszonylag magas, 65-85 százalék. Ha ezeket az eredményeket a meghívott nők közvetlenül továbbítják a résztvevőknek, az a pozitív és a negatív hatások alulbecsüléséhez vezethet, amelyet ennek megfelelően a gyorsjelentés is megvitat (7). Az EUROSCREEN munkacsoport ugyanakkor meghatározza a szűrésben részt vevő nők tájékoztatását (2). A brit testület publikációjában konkrét számokat is bemutat a ténylegesen részt vevő nők számára nyújtott előnyökről: Eszerint a megmentett életek száma nő: a meghívott 1000 nő 4,3/1000 résztvevő 5,6/1-re nő (1).
A túldiagnosztika problémája
A túldiagnosztikát tekintik a mammográfiai szűrés legjelentősebb hátrányának. Ez nem téves diagnózis, mint azt gyakran tévesen feltételezik. A túldiagnózis az emlőrák leírására használt kifejezés, amely korai diagnózis-vizsgálat nélkül nem vált volna észrevehetővé az érintett nő élete során. Az egyes nőkkel kapcsolatban nem határozható meg egyénileg, hogy túldiagnosztizálják-e vagy sem. Csak a túldiagnózis gyakoriságát lehet megbecsülni. A tudományos szakirodalomban óriási tartomány található a túldiagnózis mértékére vonatkozó információk tekintetében, mivel ezt csak matematikai modellezés segítségével lehet megbecsülni. Az IQWiG gyorsjelentése kimondja: „Nincs nemzetközileg elfogadott módszer a túldiagnózis számszerűsítésére” (7). Ez a módszertani sokféleség megnehezíti az eredmények összehasonlítását.
Az Egyesült Királyság testülete különféle matematikai modelleket használt a túldiagnózisok megbecsüléséhez. Ezekben a modellekben különböző feltételezéseket tettek - különböző hosszúságú megfigyelési periódusok, különböző korcsoportok, eltérő referenciaértékek. "A testület úgy véli, hogy nincs egyetlen legjobb módszer a túldiagnózis becslésére. . . . Egyik módszer sem téves - csupán különböző kérdésekkel foglalkoznak "(1). A végső értékelésben két módszertani megközelítést tartanak a legésszerűbbnek: a becslést a népesség szintjén, valamint a nő egyéni perspektívájából. Mindkét esetben a túlzott diagnózist az emlőrákos esetek számának (túlzott incidencia) különbségének nevezik a meghívott populációban, összehasonlítva a kontrollcsoporttal, szűrés nélkül, kellően hosszú utánkövetési időszak után. A számításhoz három RCT-t azonosítottak, amelyekben a kontrollcsoportot még az aktív vizsgálati szakasz befejezése után sem ajánlották fel szűrésre (Malmц I, Kanada I és II). Ezekben a vizsgálatokban a szűrési szakasz befejezése utáni tiszta követési idő 6-15 év volt.
A túldiagnózisok népességi arányának megbecsléséhez a túlzott előfordulás összefüggésben állt a meghívott populáció mellrákos eseteinek számával a teljes megfigyelési időszak végén (szűrési fázis plusz követési időszak). A három RCT eredménye alapján az Egyesült Királyság testülete a saját metaanalízisében (beleértve az in-situ tumorokat is) 10,7 százalékos populáció szintjén határozta meg a túldiagnosztizálási arányt (1.
Az egyéni perspektíva azzal a kérdéssel foglalkozik, hogy egy szűrővizsgálat során mennyire valószínű, hogy egy nő, akit 50 éves korától meghívnak egy vizsgálatra, túldiagnózisban részesül. Ennek megfelelően referenciaértékként itt csak azt a mellrákos esetet vesszük figyelembe, amely a szűrési szakaszban a meghívott populációban történt. Ugyanezen RCT-k további metaanalízisében az Egyesült Királyság testülete ezt a valószínűséget 19 százalékra becsüli (1). Az Egyesült Királyságban végzett mammográfiai szűrővizsgálattal kapcsolatban ez azt jelenti, hogy 1000 meghívott nőből (50 éves és idősebb, 20 éves időtartamra, háromévente szűrés) 12,9 nőt diagnosztizálnak túl (1).
Az IQWiG értékelését az Egyesült Királyság testületének módszertani megközelítésére alapozta (a nők egyéni perspektívája). A túldiagnosztika mértékének becsléséhez az IQWiG saját metaanalízisét végezte két RCT (Malmц I és Canada II) alapján. Az IQWiG kizárja a Canada I eredményeit, mivel ezek 40 és 49 év közötti nőkre vonatkoznak, akik nem felelnek meg a német szűrési program célcsoportjának. Az 50 és 69 év közötti nők esetében 17,3 százalékos túldiagnózis arányt határoztak meg (7). Ennek alapján az IQWiG a túldiagnózisok abszolút számát öt-hétre becsüli 1000 50 és 69 év közötti nőnként, akiket tíz évre meghívnak a szűrésre (7).
A halálozási elemzéshez hasonlóan az EUROSCREEN munkacsoport is 30 éves megfigyelési periódust feltételez (20 év szűrés plusz tíz év követés). A folyamatban lévő mammográfiás szűrési programokból származó, hat megfigyeléssel ellátott metaanalízis során az EUROSCREEN munkacsoport átlagosan 6,5 százalékos (egy százalék és tíz százalék) túldiagnózisra számított az 50 és 79 év közötti részt vevő nők esetében, beleértve az in situ tumorokat (2) 1000 nő alapján, akik 50 éves kortól kétévente tíz szűrővizsgálaton vesznek részt, és 79 éves korukig követik őket, négy nő kap túladiagnózist (2). A WHO IARC munkacsoportja, a Holland Egészségügyi Tanács, valamint a Svájci Orvosi Testület az egy-tíz százalékos túldiagnózis jelzését érvényes becslésnek tekinti.
Az egyes szakértői bizottságok által bemutatott, a haszonra és az ártalomra vonatkozó különböző számadatok egyértelműen megmutatják, hogy a megközelítések és a mögöttes feltételezések mennyiben változnak. Az adatbázis kiválasztása, a kiválasztott megfigyelési vagy követési időszak, valamint a meghívott és a résztvevő nők közötti különbség befolyásolja a becsléseket.
Az Egyesült Királyság testülete jelentésében hangsúlyozza, hogy saját becslései bizonytalansággal járnak: „. . . potenciális torzítások vannak a kísérletekben, és aggályok merülnek fel a kísérletek és az Egyesült Királyság jelenlegi szűrési programjainak eredményeinek általánosíthatósága miatt. Az IQWiG gyorsjelentés kimondja: „Az emlőrák-specifikus halálozás és a túldiagnózis kulcsfontosságú adatainak kiszámítása jelentős bizonytalanságokat tartalmaz” (7). Ezeket a bizonytalanságokat az új betegtájékoztató fejezi ki tartományok megadásával.
Ha összehasonlítjuk az emlőrák-specifikus mortalitás csökkenését, mint a túldiagnosztika arányának elsődleges előnyét, mint a mammográfiai szűrés elsődleges károsító paraméterét, az IQWiG szerint egy vagy két megmentett élet egyensúlya van, szemben 1000 meghívott nőre jutó öt-hét túldiagnózissal Tízéves szűrési időszak (7). Az előny-kár egyensúlyban az egyesült királyságbeli testület egy-három arányhoz jut (25 év alatt meghívott 1000 nőre vetítve 4,3 megmentett életet, szemben 12,9 túldiagnózissal) (1). Az EUROSCREEN munkacsoport haszon-kár mérlegében hét-kilenc megmentett élet van, szemben 1000 résztvevőre vetített négy túldiagnózissal 30 éven keresztül, ami inverz egyensúlyt eredményez kettő egy (2).
Javaslat szűrésre
Hella Fьgemann (MPH),
Dr. rer. nat. Vanessa Kddb-Sanyal
Mamográfiai együttműködési csoport
Berlin