Méhnyak barnulás Orvosi eljárások

A méhnyak konizálása által meghatározott kúp alakú szegmens kivágása vagy a méhnyak hengeres élének, illetve az a régió, amely magában foglalja átalakulási terület vagy az endocervicalis csatorna egy része. Az eljárást a pikkelyes vagy intraepitheliális mirigyelváltozások, kihagyni mikroinvazív karcinómák és azért a cervicalis intraepithelialis neoplasia (CIN) konzervatív terápiája. (2)

A konizálást szikével, lézerrel vagy elektro-sebészeti hurokkal végezhetjük el. Az utolsót hívják hurok elektro-sebészeti kivágási eljárás (LEEP) vagy a transzformációs zóna széles hurok kivágása (LLETZ). Kombinált konizálás általában a lézerrel megindított és a szike technikájával befejezett eljárásra utal. A lézeres konizálás lehet excziós vagy romboló (párologtatással). A terápiás és diagnosztikai konizáció technikája gyakorlatilag azonos. A kivágás mértékét az elváltozásnak megfelelően kell beállítani. (4) (2)

Konizálás után a biopsziás szövetet a laboratóriumban megvizsgálják a rák előtti sejtek (cervicalis dysplasia) és a neoplazmák kimutatására. Ha a kóros vizsgálatok pozitívak a nyaki dysplasia szempontjából, a beteget tovább vizsgálják. Ha a szövet negatív a rák szempontjából, további kezelésre nincs szükség. (3)

A konizációs eljárások végrehajtásának gyakorisága a neoplasia által in situ észlelt esetek számától függ, és csak megbecsülhető. Körülbelül 10-20 millió emberi papilloma vírusfertőzés lehet felelős a méhnyakrák kiváltásáért. Bár nagy részük (80%) spontán visszafejlődik, a végleges diagnózis és kezelés érdekében a feltárt esetek kolposzkópiát és néha konizációt igényelnek.

A világban, méhnyakrák a nőknél a rákos megbetegedések harmadik leggyakoribb oka. A hatékony szűrővizsgálati programok nélküli régiókban továbbra is a halálozás fő oka, különösen a fejlődő országokban. (6)

A nyaki konizáció indikációi

Az intraepithelialis neopláziát humán papilloma vírus fertőzés indukálja. A 16. és 18. típus az intraepitheliális pikkelyes elváltozások 50-80% -ában, invazív rákos megbetegedésekben pedig akár 90% -ában található meg. A vírus a nyaki hám proliferációját és atípusát indukálja. Leggyakrabban ezek a változások az átalakulás területén, vagy ritkábban közvetlenül a pikkelyes vagy mirigyes hámban jelentkeznek. (5)

A diagnosztikai állapotot a következő esetekben jelzik

sejtes rendellenességek, különösen magas vagy alacsony atipiájú laphám intraepithelialis elváltozások felfedezése a méhnyak makroszkopikus vagy kolposzkópos elváltozásainak hiányában
nem kielégítő kolposzkópia: az orvos képtelensége a transzformáció teljes területének vizualizálására, beleértve a hámsejtes rendellenességekben szenvedő nők squamocolumnáris elágazását
bizonytalanság a mikroinvázió vagy invázió jelenlétével vagy hiányával kapcsolatban a carcinoma in situ diagnosztizálása után, közvetlen biopszián
carcinoma in situ vagy mikroinvazív rák felfedezése az endocervicalis curettage során
a premalignus vagy malignus mirigyes epithelium citológiai vagy szövettani bizonyítéka
a közvetlen biopszián alapuló szövettani diagnózistól eltérő citológiai diagnózis. (3) (1)

Nyaki anatómia

A méhnyak 2,5 cm hosszú, és belső nyíláson keresztül kommunikál a méh testének endometrium üregével, a külső nyíláson keresztül pedig a hüvelyrel. A hüvelyi részt (exocervix) borítja rétegzett laphám és a nyaki csatornája oszlopos hám, amely az endocervicalis mirigyeket is képezi. A két epithelia találkozik oszlopcsomópont. A legtöbb felnőtt nőnél a csomópont nem pontosan meghatározott találkozási pont, sokkal inkább egy olyan terület, amely a mirigyes és a pikkelyes metaplasztikus epithelium szabálytalan területeit tartalmazza. Ennek az átalakulásnak a mérete 2-15 mm között változik.

A carcinoma in situ az átalakulási területen fordul elő, és 7 mm-nél kisebb mélységig terjed. A nyak vaszkularizációja a méhartér nyaki ágaiból, valamint a hüvelyi és pudentális artériákból származik. (7) (3)

A terápiás kezelés javallatai

A terápiás konizáció napjainkban az előnyben részesített módszer a 2. és 3. fokozatú in situ karcinóma (CIN) kezelésére. Minden megközelítés (szike, lézer, LEEP) egyformán hatékony. Viták vannak arról, hogy minden esetben szükség van-e a teljes endocervikális csatorna kivágására. Ez a megközelítés, amelyet legalább két tanulmány ajánl, növelheti a méhnyak inkompetenciájának kockázatát azoknál a nőknél, akik a kezelés utáni terhességre vágynak. A pontos endocervicalis károsodás valószínűségének meghatározása endocervicalis curettage elvégzésével vagy endocervicalis ecsettel történő citológiai minták megszerzésével lehetséges. Ha ezeknek a teszteknek az eredményei negatívak a CIN vagy a mirigy atipia szempontjából, és a beteg meg akarja őrizni termékeny potenciálját, az endocervicalis csatorna koponya végtagja megmarad. (5)

A konizációval együtt a carcinoma in situ is kezelhető méheltávolítás vagy más romboló módszerek, mint pl krioterápia, konizálás keresztül lézeres párologtatás vagy radikális elektrokoaguláció. A méheltávolítás vagy a konizálás alkalmazásának döntése a betegség mértékén és kiterjedésén, a beteg életkorán, a több gyermek vágyán és a konzervatív kezelés utáni újbóli megjelenésen alapul. Mivel a destruktív módszerek nem teszik lehetővé a szövettani vizsgálatokat, azokat olyan nőknél kell alkalmazni, akik biopsziával korrekt preoperatív diagnózist kaptak. (8) (3)

Preoperatív előkészítés

Mielőtt a konizálást elvégeznék a biopszia-fragmens citológiája. Mérsékelt és súlyos diszplázia, a CIN a 3. fokozatig megalapozott citológiai diagnózis, amely megköveteli kolposzkópia és konizálás. Az atipikus mirigysejtek vagy a meghatározatlan jelentőségű atipikus laphámsejtek jelenléte, különösen akkor, ha magas kockázatú HPV-vel társulnak és kolposzkópos rendellenességek nélkül, ugyanezt a megközelítést igényelheti.

HPV tesztelés, előnyösen a kockázati törzsek (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) hibrid befogási teszttel támogatják a szövettani diagnózis szükségességét, még akkor is, ha a citológia normális vagy szignifikáns korlátlan.

A műtét előtti és a műtét utáni szövettani diagnózisok összefüggése nélkülözhetetlen a kezelés pontosságának meghatározásához. (4) (7)

A beteg klinikai diagnózisának folyamata általában azzal kezdődik medencevizsgálat és sejtmintavétel a Pép tesz. A gyanús elváltozásokat biopsziával végezzük, előnyösen kolposzkópos kontroll alatt. Diagnosztikai megállapításokat végeznek, ha a kolposzkópos biopsziák további vizsgálatot igényelnek. (1)

A pácienst általában vagy lokálisan érzésteleníthetjük. A helyi érzéstelenítés 1% lidokain paracervicalis injekciójából áll a nyak körül a 3., 5., 7. és 9. pozícióban. A méhnyakot jódos oldattal festjük, ahogy van Schiller megoldása a glikogénmentes területek és így a daganatok kijelölésére. Ha a beteg általános érzéstelenítés alatt áll, a Pitressin oldat hígítva injektálják a méhnyak felületét. Ha az érzéstelenítés helyi, a Pitressin-oldatot összekeverhetjük lidokainnal. Ezek az injekciók ellenjavallt kardiovaszkuláris betegségekben és/vagy magas vérnyomásban szenvedő betegeknél. A vérzés szabályozására szolgáló cerclage ritkán javallt. (1) (8)

A konizáció típusai

Konalizálás szikével

Ez a fajta beavatkozás népszerűsége az utóbbi években csökkent a LEEP elfogadásával, ugyanazokkal az eredményekkel, olcsóbbak és kisebb mennyiségi intraoperatív vérzést eredményeztek. Megfelelő érzéstelenítés mellett a beteget dorzális litotómiába helyezik, és felkészítik a műtétre. A hüvelybe széles tüskét helyeznek. Mert jóslati karika, vértelen műtét elvégzésére ajánlott, a hüvely fornix közelében 3. és 9. pozícióba catgut-varratokat helyeznek be. (1) (7)

Miután a méhnyak transzformációs területét Lugol-oldattal megfestették, a bemetszést a 3. vagy a 9. pozícióba kezdik, és hátrafelé vágják, hogy elkerüljék a műtéti terület vérzés általi vizualizációjának elvesztését. Az exocervicalis metszésnek a teljes transzformációs területet be kell fednie, 3 mm-es margóval. Ha az elváltozás mély endocervikális kiterjesztése az endocervicalis csatornában nincs, akkor a kúp hegyének 1 cm caudalisan kell végződnie a belső nyílástól. A mély kiterjesztés a belső nyílás kivágását igényli. (6)

A konizáció befejezése után az endocervicalis csatornát kurettálják, hogy kizárják a maradék elváltozások jelenlétét. A cerclage miatt a vérveszteség minimális. Összehúzó - vas-szubszulfát - használható a váladék csökkentésére.

Egyes orvosok a méhnyakcsatornába gumi lefolyócsövet helyeznek a méhnyak szűkületének kockázatának csökkentése érdekében. Az artériás vérzés alvadással vagy varrással szabályozható. Puha hüvelyasztalt helyezünk be, amelyet egy kenőkrém előz meg. A páciens 12-24 órával eltávolíthatja az asztalt. (2) (9)

Lézeres konizálás

Bár ez a módszer hatékony a CIN kezelésében, kevés előnyt kínál a LEEP-hez vagy a klasszikus szike megközelítéshez képest. A hátrányok közé tartozik a műszer költsége és az élek koagulációs hatása, ami megnehezíti a szövettani értékelést.

A műveletet a szén-dioxid lézer és kolposzkópos mikromanipulátor. Általános érzéstelenítés ajánlott a páciens váratlan mozgásából adódó másodlagos sérülések kockázatának csökkentése érdekében. Végezhetünk vazokonstriktor cerclage-jét vagy injekcióját is.

Az eljárás a kimetszendő elváltozás széleinek megjelölésével kezdődik a lézerrel készített pontokkal. Ezután lézeres bemetszést végeznek ezeknek a pontoknak a csatlakoztatására, 3-5 mm mélységgel. (6)

Elektromos sebészeti hurok konizálása

LEEP vagy LLETZ eljárások használat diatermikus hurok hogy kivágják a kiválasztott területeket. A kivágott szövetet szövettani vizsgálat céljából tartják. A technika pontos és olcsó, kevesebb vérzéssel jár, mint a klasszikus vagy lézeres műtéteknél. Ez a kónizálás leghatékonyabb megközelítésének bizonyult. Ritka esetekben az átalakulási terület mérete meghaladja a hurok méretét, előnyben részesítve a lézert.

Az eljárás helyi érzéstelenítésben végezhető. A beteget litotómia helyzetbe helyezzük. A kéményhez csöves tükör csatlakozik. Az adrenalin alkalmazása fontos az intraoperatív vérzés megelőzésében, amely elzárhatja a műtőteret. Ha a beteg nem tud ellazulni, általános érzéstelenítés ajánlott a hüvelyfal égésének elkerülése érdekében. A vérzést golyóval végzett elektrokoagulációval vagy a Monsel-oldat alkalmazásával lehet szabályozni. (8)

Műtét utáni ellátás

Bármilyen barnulási módszer után a méhnyak teljes gyógyulása 6 hetet igényel. A nemi közösülés vagy a hüvelyi tamponok használata a gyógyulási időszakban jelentős vérzést és fertőzéseket okozhat, ezeket a tevékenységeket legalább 2-3 hétig korlátozzák. Legfeljebb két hétig ajánlott elkerülni az intenzív fizikai erőfeszítéseket. A fájdalom visszaszorítására orális fájdalomcsillapítókat írnak elő.

A betegeket két héttel a műtét után megvizsgálják, hogy megszüntethetők-e a korlátozások. A záróvizsga ajánlott a 6. héten. A maradék vagy visszatérő CIN hiányának biztosítása érdekében a Pap-teszteket az első évben 3 havonta, azután pedig 6 hónaponként végezzük. Több tanulmány 95% -os gyógyulási arányról számol be minden típusú kónusz esetén. (5) (1)

A konizáció ellenjavallatai

A terhesség alatt kerülni kell a konizációt a jelentős vérzés miatt. A fülzúgással járó terhes betegek körülbelül 30% -ánál késői posztoperatív vérzés jelentkezik, és 10% -nál számoltak be magzati veszteségről. Az eljárás elvégzésének ritka indikációi közé tartozik az első vagy a második trimeszterben felfedezett invazív rák jelenléte. (6)

szövődmények

Intraoperatív és posztoperatív vérzés a konizáció leggyakoribb szövődményei. Mindkettő kiküszöbölhető vagy csökkenthető, ha cerclage-et gyakorolnak. Az adrenalin vagy a vosopressin intracervicalis injekciója a méhnyakba csökkenti az intraoperatív vérzést, de nem a posztoperatív vérzést, amely 7-14 napon belül fordul elő a betegek 2% -ánál. A késői vérzés, amely ritka a LEEP után, a legtöbb nőnél hüvelyi étkezéssel szabályozható. Olyan komplikációk, mint pl fertőzések, nyaki szűkület és késői vérzés a klasszikus technikában gyakoribbak. (9)

prognózis

A legtöbb jelentés támogatja a CIN 90% -át meghaladó gyógyulási arányt konizációval. Ezek az eredmények azonban nem univerzálisak, és 60% alatti kúrákat is jelentenek. A kezelés sikertelenségének okai a legtöbb esetben ismeretlenek; pozitív marginok szerepelnek egyes tanulmányokban. A fennmaradó vagy visszatérő betegség lehetősége miatt a betegek szoros ellenőrzése kötelező. (3)