Mély agyi stimuláció Orvosi eljárások
Mély agyi stimuláció magában foglalja az elektródák beültetését az agy bizonyos területeire. Ezek az elektródák olyan elektromos impulzusokat okoznak, amelyeknek rendellenes impulzusok szabályozása a szerepe. Más szavakkal, az elektromos impulzusok az agy bizonyos sejtjeire és kémiai anyagaira hatnak. A stimuláció mértékét a mellkas felső részén lévő bőr alá helyezett eszköz szabályozza. A bőr alatt áramló vezeték köti össze a készüléket az agy elektródáival. [2]
A csíkos test nagyon közel van az agytörzshöz, ahol kezdődik a mély agyi stimuláció története. Az agytörzs, a szövet 10 cm-es szegmense, átmeneti zóna az agykéreg és a gerincvelő között. Bár kicsi, a kéreg és a test között szinte minden információ áthalad az agytörzsön, ez a régió több neuroncsoportot tartalmaz, mindegyik egyedi funkcióval rendelkezik. Például az agytörzs neuronjainak egy kis csoportja ellenőrzi a légzést. [1]
A mély agyi stimuláció alkalmazási spektruma
Az agyi stimuláció az agyba irányuló beavatkozás, amely javíthatja az életminőséget. Meg kell jegyezni, hogy ez az eljárás nem végleges gyógymód, de jelentősen javíthatja bizonyos neurológiai rendellenességek által okozott gyengítő tüneteket. [3]
Számos kulcsfontosságú tényező széleskörű érdeklődést váltott ki a vizsgálat iránt kezelés mély agyi stimulációval:
- Először is, a sztereotaktikus műtétek biztonsága a mély agyi stimuláció elfogadásához vezetett, mint potenciális módszer azok számára a betegek számára, akiknek nincs más kezelési lehetőségük.
- Másodszor, a mély agyi stimulációt olyan terápiának tekintik, amely az elváltozási technikákkal ellentétben reverzibilis és állítható.
- Harmadszor, elektrofiziológiai vizsgálatok, nagy felbontású MR-képalkotás és funkcionális képalkotó technikák révén lehetővé vált az agy bizonyos betegségekben betöltött szerepének jobb megértése. Tehát azokat a betegségeket, amelyeknek a múltban korlátozott orvosi terápiás lehetősége volt, mûtéttel, különösen agyi stimulációval hatékonyan kezelik. [4]
A mély agyi stimulációt a neurológiai rendellenességek és tünetek úgymint:
- Alapvető remegés
- Szklerózis okozta remegés
- A stroke okozta remegés
- Merevség
- Lassú mozgások
- Gyalogos problémák
- Parkinson kór
- Dystonia [2] [5]
Azt is tanulmányozzák a mély agyi stimuláció hatásai epilepszia, klaszteres fejfájás, Tourette-szindróma, krónikus fájdalom, súlyos depresszió és rögeszmés-kényszeres betegség esetén. Ez a kezelés általában olyan emberek számára javallt, akik nem képesek gyógyszeres kezeléssel kontrollálni a tüneteiket. [5]
A mély agyi stimuláció nem károsítja az egészséges agyszövetet az idegsejtek elpusztításával. Ehelyett ez az eljárás blokkolja az elektromos jeleket a megcélzott területeken. [6] Ezek a területek az agy mély struktúráiban helyezkednek el, úgynevezett bazális ganglionoknak vagy csomóknak:
- substalamus és paleostriatum - globus pallidus - a Parkinson-kór kezelésére szolgál
- a thalamus esszenciális remegés és más típusú remegés kezelésére szolgál
- paleostriatumot alkalmaznak generalizált dystonia esetén [7]
A mély agyi stimuláció egy egyedülálló eljárás, amely enyhítheti a Parkinson-kór által okozott számos tünetet, amely csökkentheti a dyskinesiát és csökkentheti a parkinsonizmus elleni gyógyszereket a műtét után. [7]
Az agy stimulálása a mély, subkortikális struktúrák szintjén, amelyet sztereotaktikus műtét fejlesztett ki, a kezelés biztonsága és sokoldalúsága miatt nagymértékben pótolhatja az elváltozás rádiófrekvenciáját. A stimulálandó régiótól függetlenül a paraméterek beállíthatók a mellékhatások csökkentése és a klinikai eredmények optimalizálása érdekében. [4]
Parkinson-kór és mély agyi stimuláció
A mély agyi stimulációs beavatkozás csak azokra alkalmazható, akiknél a tünetek javultak a Parkinson-kórra felírt gyógyszeres kezelés után. Különböző állapotok utánozhatják a Parkinson-kórt, de nem reagálnak gyógyszeres kezelésre vagy mély agyi stimulációra. Általában azok a betegek részesülhetnek ebben az eljárásban, akik nagyon egyértelműen reagáltak az L-dopára. [8]
A mély agyi stimuláció nem javallt azoknak az embereknek, akik a Parkinson-kór nem reagáló formáiban szenvednek, ezt az állapotot "atipikus parkinsonizmusnak" nevezik, és számos tényező okozza, például:
- többszörös szisztémás atrófia
- progresszív szupranukleáris bénulás
- kortikobázis degeneráció
- kisebb stroke halmozódása [7]
Klinikai vizsgálatok azt mutatják, hogy a betegek 25% -a nem reagált a mély agyi stimulációra, mert a műtét előtt nem diagnosztizálták őket helyesen. Bár a Parkinson-kór és az atipikus parkinsonizmus közötti különbségek az első szakaszban nem nagyon egyértelműek, a fejlett szakaszban nyilvánvalóbbá válnak, amikor a műtétet fontolgatják. [7]
A mély agyi stimuláció alternatíva lehet, amikor a Parkinson-kór előrehaladott stádiumában fellépő motoros ingadozások és akaratlan mozgások már nem szabályozhatók az L-dopa vagy más antiparkinson hatású gyógyszerek kiigazításával, de a beteg továbbra is fogékony az L-dopa iránt. [7]
A Parkinson-kóros betegeknél alkalmazott egyéb műtétektől eltérően a mély agyi stimuláció magában foglalja kisebb állandó műtéti változások az agy szintjén. Ehelyett ez az eljárás elektromos stimulációval szabályozza az idegi áramkörből az agy megcélzott régióiba vezető elektromos jeleket a Parkinson-kór által okozott tünetek enyhítésére. A mély agyi stimuláció azonban okozza bizonyos mellékhatások, a jövőben azonban fontolóra veszik az implantálható impulzusgenerátor megszüntetésének és az eljárás leállításának lehetőségét. [8]
Bár a legtöbb betegnek továbbra is kapnia kell a gyógyszert mély agyi stimuláció után, a javulás nyilvánvaló:
- a motoros tünetek jelentős csökkenése
- a gyógyszerek szinte teljes megszüntetése
- a diszkinézia - a levodopa hosszú távú alkalmazása által okozott akaratlan mozgások - javítása
- Bizonyos esetekben csak az agyi stimuláció képes elnyomni a dyskinesiát [7] [8]
A mély agyi stimuláció nem javítja a Parkinson-kór kognitív tüneteit, akár ronthatja is őket, és ezért az eljárást nem alkalmazzák azokra az emberekre, akik demencia jeleit mutatják. Is, a mély agyi stimuláció nem lassítja a neurodegeneráció progresszióját. [8]
Bizonyos, mély agystimuláción átesett betegeken végzett vizsgálatok következetes terápiás előnyöket és az életminőség javulását mutatják. Fontos azonban megérteni, hogy a mély agyi stimuláció nem akadályozza a Parkinson-kór progresszióját. [8]
Azoknál a betegeknél, akik a Parkinson-kór előrehaladott stádiumában vannak, és már nem reagálnak hatékonyan az L-dopa vagy a mély agyi stimulációra, bizonyos neurológiai hiányosságok fordulhatnak elő, például:
- járási rendellenességek
- testtartási instabilitás
- fagyasztó epizódok
- esik
- hangzavar
- dysphagia
- elmebaj
Ezek a neurológiai hiányosságok kevésbé érzékenyek az L-dopa és/vagy a mély agyi stimulációra, és idővel kialakulnak, és fogyatékosság forrásait eredményezhetik. [7]
A betegek kiválasztása mély agyi stimulációra
A kutatások azt mutatják a mély agyi stimuláció sikere bizonyos tényezőktől függ beleértve:
- a betegek helyes kiválasztása - ha az eljárást nem alkalmazzák megfelelő páciensre, az nem nyújt optimális eredményt
- az agy azon régióinak azonosítása, ahová az elektródákat be akarják ültetni
- az orvosi csapat tapasztalata és szakértelme [9]
A mély agyi stimulációt nem szabad a betegség enyhítésére első megoldásként tekinteni, hanem csak alternatívaként, ha nem mutat optimális választ a gyógyszeres kezelésekre. Az orvosok az eljárást az egyes betegek előzményeinek, igényeinek és elvárásainak figyelembevételével javasolják. [10]
Általában mély agyi stimuláció ajánlott azoknak a betegeknek, akik:
- a kognitív funkciók még mindig sértetlenek, különben az eljárás súlyosbíthatja a kognitív hanyatlást.
- nem mutat jelentős tüneteket az agyi érrendszeri betegségeknek vagy más neurodegeneratív betegségeknek
- legalább 5 éven át mutatta a Parkinson-tüneteket
- ingadozásokat mutat, diszkinézia nélkül
- fogékonyak a gyógyszerekre, általában antiparkinson, karbidopa, levodopa
- kipróbálta a levodopa/karbidopa és a dopaminerg agonisták különböző kombinációit neurológus felügyelete alatt
- más Parkinson-kór ellenes gyógyszert, például entakapont, tolkapont, szelegilint vagy amanadint alkalmazott jótékony hatás nélkül
- a Parkinson-kór tüneteit mutatja, amelyek befolyásolják a napi tevékenységeket
- primer, generalizált vagy szegmentális dystóniában szenved
- orvosilag alkalmasak 3-6 órás műtétre [6] [10]
A mély agyi stimulációs eljárás előtt és után
A mély agyi stimuláció komoly eljárás, amely potenciális kockázatokat rejt magában. Akkor is gondosan mérlegelnie kell, ha orvosával együtt jogosult erre a műtétre kockázatok és előnyök ezt az eljárást. [11]
A műtét előtt minden orvosi vizsgálatot el kell végeznie annak biztosítása érdekében, hogy az agyi stimuláció biztonságos megoldás. Szüksége lesz agyi képalkotó vizsgálatokra is, például MRI-re, hogy megcélozza az agy azon területeit, ahová az elektródákat beültetik. [12]
Általánosságban elmondható, hogy a mély agyi stimulációs eljárás az agyban és a mellkas felső részében történik.
Agyműtét
- Az agyi műtétek esetében az orvosi csapat egy speciális keretben rögzíti a fejet, az úgynevezett sztereotaktikus keretet, hogy biztonságos helyzetben tartsa az egész műtét alatt.
- A mágneses rezonancia képalkotás segítségével az orvosok meghatározzák az agy azon régióit, ahová elektródákat ültetnek be. A műtét előtt helyi érzéstelenítőt adnak a fejbőr elzsibbadására. Az agy érzéstelenítésére nincs szükség, mert az agynak nincsenek fájdalomreceptorai.
- A sebész egy vékony vezetéket, négy érintkezővel (elektród) ültet be az agy célzott területére. Egy szál fut a bőr alatt a kulcscsont közelében elhelyezett generátorig (neurostimulátor). A betegnek ébren és éberen kell maradnia a beavatkozás során, hogy a neurológus beszélhessen vele és megbizonyosodjon arról, hogy az agy megcélzott területeit stimulálják. A beteg válaszai segítik az orvost abban, hogy a szálat helyesen helyezze el a megcélzott régióban, ezáltal minimalizálva a mellékhatásokat. A műtét során a neurológus és a sebész szorosan figyelemmel kíséri az agyat, hogy megbizonyosodjon arról, hogy az elektródák helyesen vannak-e elhelyezve.
- A műtét után a beteg egy-két napig a kórházban marad. [10] [12]
Mellkas műtét
- A műtét második részében a sebész a bőr alá, a mellkasba, a kulcscsont közelébe ülteti be az eszköz elemét (impulzusgenerátor). Általában ez a beavatkozás néhány nappal a beavatkozás első része után, általában 10-14 nappal az első beavatkozás után történik.
- Ezen eljárás során általános érzéstelenítést alkalmaznak. Az agyban lévő elektróda vezetékeket a bőr alá helyezik, és az akkumulátor impulzusgenerátorához vezetik. A generátor úgy van programozva, hogy folyamatosan elektromos impulzusokat küldjön az agyba. A beteg egy speciális távirányítóval vezérli a generátort az aktiválási/deaktiválási funkciók segítségével. [10] [12]
Az eljárás után
- A műtét után a betegnek antibiotikumot kell adnia a fertőzés kockázatának minimalizálása érdekében. Néhány héttel a műtét után a pulzusgenerátor bekapcsol az orvosi rendelőben. Az orvos könnyen beprogramozhatja a pulzusgenerátort távirányítóval. A stimulációt a beteg állapotának megfelelően alakítjuk ki.
- A stimuláció lehet állandó, a nap 24 órájában, vagy megszakadhat az éjszaka folyamán. Bizonyos esetekben az orvos programozhatja a pulzusgenerátort, amely lehetővé teszi a beteg számára, hogy kisebb beállításokat végezzen otthon.
- A generátor akkumulátorának élettartama a használattól és a beállításoktól függ. Az akkumulátor 3-5 évig tart. Amikor az akkumulátort ki kell cserélni, a sebész ambuláns eljárás során kicseréli a generátort.
- A betegnek szoros kapcsolatban kell maradnia a neurológussal és a sebésszel annak biztosítása érdekében, hogy a mély agyi stimulációs eljárás működjön. [12]
A mély agyi stimuláció kockázatai
Bár a mély agyi stimuláció általában biztonságos eljárás, mint bármely más műtét, ez magában hordoz bizonyos kockázatokat. Ez a művelet magában foglalja a fejbőr kis lyukainak elkészítését az elektródák beültetéséhez, egy huzal irányításához a bőr alá és egy generátor telepítéséhez a mellkasban. [13]
A mély agyi stimulációs műtét kockázatai Tartalmazzák:
- Vérzés, vérzés az agyban
- Fertőzés
- Légzőszervi problémák
- Kisebb stroke
- Hányinger
- Szív problémák
- hegek
- A generátor akkumulátorainak élettartama korlátozott, és fogyasztásukkor az eljárás előtti tünetek szinte azonnal visszatérnek. Az elemek cseréje újabb műtétet igényel.
- Megsérülhetnek azok a vezetékek, amelyek az elektródákat összekapcsolják a generátorral. [13] [7]
Közvetlenül a műtét után a beteg a következőket tapasztalhatja mellékhatások:
- Fertőzés
- Fejfájás
- álmatlanság
- Memória problémák
- Ideiglenes fájdalom
- Duzzanat az implantáció helyén
- Lefoglalások [13] [7]
Idős betegek és magas vérnyomásban szenvedők a következő mellékhatásokra hajlamosak:
- Vérzés. Tüneti vérzés a betegek kevesebb, mint 2% -ánál fordul elő, és gyengeséggel, beszédzavarral, zavartsággal jelentkezik. A tünetek a betegek kevesebb, mint 1% -ánál tartósak.
- Fertőzés. A beültetett eszközök az esetek mintegy 5% -ában megfertőződnek, és sebészeti eltávolítást igényelnek.
- rohamok az esetek kevesebb mint 1% -ában fordulnak elő
- Zsibbadás, bizsergés
- Izomfeszültség az arcon vagy a karon
- Egyenlegkérdések
- Nem kívánt hangulatváltozások, mánia, depresszió
- Az érzéstelenítéssel járó fertőzés, agyi vérzés, stroke vagy egyéb szövődmények kockázata 1-3% -os. [7] [10]
A mély agyi stimuláció utáni kognitív funkciókról szóló tanulmányok a műtét okozta kicsi vagy jelentéktelen hiányokra utalnak. A legkézenfekvőbb anomáliát a beszéd folyékonyságának enyhe zavara adja. Viselkedési mellékhatások viszonylag ritkák. [7]
Elszigetelt esetekben, a kognitív stimuláció utáni első hónapokban az alábbiak:
- hipomania
- Mánia
- Nevetés
- Impulzív viselkedés
- hiperszexualitás
- Depresszió
- Szorongás
A legtöbb esetben ezek az epizódok reagálnak a stimuláció beállítására vagy az elektróda konfigurálására. A depresszió vagy szorongás pszichiátriai értékelést, antidepresszánsokat vagy szorongásoldó gyógyszereket igényelhet. [7]
A mély agyi stimuláció csak alternatívája a tünetek enyhítésének, és nem szüntetheti meg véglegesen az egészségi állapotot. Ha ez az eljárás optimálisan működik, a betegek javulást éreznek a tünetekben, de nem tűnnek el teljesen. Bizonyos esetekben gyógyszeres kezelésre lehet szükség bizonyos állapotok kezelésére. Továbbá a mély agyi stimuláció nem mindenki számára megfelelő eljárás. Számos változó befolyásolhatja a folyamat sikerét. Fontosak az orvosával folytatott megbeszélések a mély agyi stimulációval kapcsolatos fejlesztésekről és elvárásokról.