Metabolikus szindróma - széles körben elterjedt betegség kezelése • háziorvos online
A metabolikus szindróma magában foglalja a 2-es típusú cukorbetegséget, az artériás hipertóniát, a diszlipidémiát és a zsigeri zsíreloszlási rendellenességeket. A korábban „prosperitási szindrómának” csúfolták, és mára a kardiovaszkuláris morbiditás és a halálozás fő okaként tárták fel. A kardiovaszkuláris szövődmények, például szívroham, stroke, veseelégtelenség stb. Kezelése a közvetlen költségek 90% -át okozza. A vércukorszint, a vérnyomás és a lipidek jó szabályozása csökkentheti a kardiovaszkuláris kockázatot. Ezért itt nagyon fontos a háziorvos. A következő cikk célja segítségnyújtás.
A testmozgás és az étkezési szokások drámai változásai miatt a metabolikus szindróma betegségeinek előfordulása az utóbbi években jelentősen megnőtt. A német háziorvosok gyakorlatában végzett felmérések azt mutatták, hogy a 2-es típusú cukorbetegség átlagos BMI-je 30, és 60% felett van lipid anyagcsere-rendellenesség és artériás hipertónia is.
Multimodális terápia igény
Az anyagcsere-szív folytonosság (1. ábra) megmutatja az inzulinrezisztenciát kiváltó zsigeri zsíreloszlás, a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer stimulációját a vese kompressziója, dyslipidaemia és 2-es típusú cukorbetegség között. Bonyolultsága miatt a multimodális terápiát ma már számos nemzetközi és nemzeti szakosodott társaság javasolja. A 2-es típusú cukorbetegség kezelése mellett ide tartozik az artériás magas vérnyomás és a diszlipidémia kezelése is, amely során figyelmet kell fordítani az LDL-koleszterinszint csökkentésére. Ezenkívül az ASA használata ajánlott a reológia javítása érdekében. Az összes kockázati tényező következetes beállításával 35% -os kockázatcsökkentés érhető el az idő múlásával, ez megfelel a 3,5 (STENO-2) kezeléséhez szükséges számnak. Az egyes tényezők kezelését az alábbiakban tárgyaljuk.
Diéta és testmozgás
A szokások minden emberben felépültek előző életük során. Itt különösen fontos szerepet játszanak a pszichológiai szempontok, például a testtudat, a félelmek és a depresszió. Ez az egyik oka annak, hogy az összes korábbi megközelítés nem vezetett jelentős változásokhoz. Különösen a súlycsökkentő programok, amelyeket nagy erőfeszítéssel hajtanak végre a betegek, az orvosok és a fizetők számára is, drámai ellentmondást mutatnak a várt és az elért célok között. Ugyanakkor a fenntarthatóság gyakran elmarad az elvárásoktól. Különösen az ideiglenes kalóriakorlátozáson és a táplálkozási komponensről való lemondáson alapuló diétaprogramok vezetnek kifejezett yo-jo hatáshoz ugyanezek vége után. Ennek egyik oka minden bizonnyal a kalóriaszükséglet csökkenése, amely a kalóriakorlátozáshoz kapcsolódik, ami hosszan tartó.
Mivel azonban az étrend és a testmozgás a terápia mintegy 80% -át teszi ki, ez a terület ennek a problémának ellenére is nagy jelentőséggel bír. A diéta és a testmozgás naplói, amelyek benyomást keltenek a beteg mindennapjairól, nagyon hasznosak lehetnek itt. Különösen azok a családorvosok gyűjthetnek reálisabb adatokat, akiknek gyakran hosszú távú, gyakran generációk közötti kapcsolatai vannak a pácienseikkel. A lépésszámlálók a mozgáshiány kimutatására is hasznosak.
Hipertónia esetén a sókorlátozás nagyon fontos, itt már az első sikereket el lehet érni a sótartály "száműzésével" az asztalról. A 2-es típusú cukorbetegségben a kalóriatartalmú étrend és a magas rosttartalmú étrend, valamint a "gyors" szénhidrátok kerülése játszik nagy szerepet. A mozgás növelésével stimulálható az anyagcsere és jelentősen javítható az inzulinrezisztencia. A súlycsökkentő hatás elérése és a kardiometabolikus erőnlét javítása érdekében napi körülbelül 30 perc testmozgásra vagy körülbelül 10 000 lépésre van szükség. Az étrendi dislipidémia az étrendben lévő állati zsírok mennyiségének csökkentésével érhető el. A legdrágább kolbász, a legolcsóbb sajt, heti háromszor hús, heti háromszor folyami hal és egyéb zöldségek, valamint a növényi olajok előnyben részesítése akár 20% -kal is csökkentheti az LDL-koleszterint. Ezenkívül javasolni kell a dohányzásról való leszokást.
A magas vérnyomás kezelése
A betegek több mint 90% -ában a hipertónia oka idiopátiás. Másodlagos hipertóniában a normokalémiás hiperaldoszteronizmus gyakorisága magas. Az elsődleges magas vérnyomás egyértelmű túlsúlya miatt a terápia elsőbbséget élvez a diagnózissal szemben. Mivel a hipertóniás betegeknél kétszer nagyobb a kardiovaszkuláris szövődmények, például a szívroham vagy a stroke kockázata, a kardiovaszkuláris védelemmel rendelkező gyógyszereknek elsőbbséget kell adni.
A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) gyógyszerblokádja széles körű hatékonysága miatt első választássá vált, amelyet tanulmányok is bizonyítottak. Németországban általában az ACE-gátlók az első választás, intolerancia esetén a szartánok alkalmazhatók. Ez a két anyag pozitív hatással van a glükóz metabolizmusára és a szívizom hipertrófiájára, amely gyakran fordul elő artériás hipertóniában, és amely fontos előrejelzője a szívhalandóságnak. 25% -nál a hipertóniás nephropathia a második leggyakoribb vesebetegség. A proteinuria előfordulása a halálozás meghatározó meghatározója. Ezt a proteinuriát pozitívan befolyásolhatják a RAAS-ból származó gyógyszerek is.
Amint azt a HOT és sok más tanulmány mutatja, gyakran két-három vagy több gyógyszert kell alkalmazni a vérnyomás megfelelő szabályozására. Az amlodipin típusú kalcium-antagonisták metabolikusan semlegesek és nagy kardioprotektív hatással bírnak. Monoterápiával gyakran perifériás ödémához vezetnek, mivel csak a prekapilláris erek tágulását okozzák. Ez a mellékhatás azonban jelentősen csökkenthető a RAAS blokkoló egyidejű alkalmazásával, mivel ezek az anyagok kitágítják a kapilláris előtti és utáni ereket. Emiatt egyre fontosabb szerepet töltenek be. Ezeknek az anyagoknak nephroprotektív hatása is van, és késleltethetik az albuminuria progresszióját. Hurok diuretikumok, mint pl B. A hidroklorotiazid a kálium-visszatartást RAAS-blokkolók alkalmazásával fejti ki és pozitív hatással van a perifériás ödémára.
Mi az ideális nyomtatás?
Az "ideális" vérnyomás kérdésére az elmúlt években jobban válaszoltak. Ma az összes nagy szakosodott társaság (EASD, ADA, DDG, BDI, DHL, DEGAM) ajánlásai összhangban vannak. Mivel a miokardiális infarktus kockázata ismét növeli a szisztolét a 120 Hgmm alatti RR értékekből, az RR értékeknek 2-es típusú cukorbetegség esetén 130/80 Hgmm körül kell lenniük, egyébként 140/90 Hgmm alatt, 80 év felett 150/90 Hgmm alatt (DHL 2013). Különösen az idősebb embereknél a vérnyomást nem szabad túl szorosan beállítani, mivel az agy és a koszorúér perfúziója nem elégséges a vaszkuláris nagyobb merevség miatt, amikor az értékek túl alacsonyak.
Nagy probléma a terápia betartásának csökkenése a tabletták számának növekedésével. Kombinált készítmények (például hármas terápiás szerek) alkalmazása itt döntő előny lehet. Gyakran előfordul, hogy az RR jelentősen csökken, így váltáskor érdemes felezni az adagot.
2-es típusú cukorbetegség kezelése
Németországban csaknem 8 millióan szenvednek, a 2-es típusú cukorbetegség az egyik elterjedt betegség. A cukorbetegeknek 3,5-szer nagyobb a szívroham és a stroke kockázata, mint azoknál, akiknek nincs, és ha CHD van, akkor a kockázat tízszeresére nő.
A HbA1c csökkentése önmagában egyáltalán nem elegendő a mortalitás csökkentésére, mint pl B. az ACCORD-ban kimutatta, hogy a metabolikus szindróma egyéb morbiditási faktorait is kezelni kell. Itt is fontos szerepet játszik a súly, különösen a zsigeri zsíreloszlás, de a hipoglikémia is. Különösen az idősebb betegeknél egyre több bizonyíték van a demencia gyorsabb előrehaladására, gyakori hypoglykaemiával. Ennek eredményeként a terápia, amint azt az EASD/ADA 2013 állásfoglalás utoljára bemutatta, nagymértékben egyénivé vált.
Hosszabb betegség lefolyása, a hipoglikémia észlelésének romlása vagy az idősebb emberek esetében a BG értékek 200 mg% alatt, a HbA1c célok 8% alatt és a hipoavoidancia a cél, míg a célok egyébként merevebbek. Mindazonáltal a gyógyszereket kritikusan meg kell vizsgálni kardiovaszkuláris előnyeik, a hipoglikémia kockázata és anabolikus hatása szempontjából. Ez egyértelműen tükröződik az NVL-ben szereplő újabb antidiabetikus gyógyszerekről szóló vitában.
A DEGAM rámutat, hogy az újabb anyagok (pl. DPP-4 gátlók, SGLT-2 gátlók stb.) További előnyeit még nem nyújtották egyértelműen, ezért elősegíti a metformin adását edzés után, táplálkozási tanácsadás és ellenjavallat hiányában. Szulfonilureák (SU) vagy inzulin. Ezzel szemben a DDG és a DGIM az inkretin utánzó szereket és az SGLT-2 inhibitorokat javasolja kiegészítőként az EASD és az ADA vonatkozásában, éppen a súlyra gyakorolt pozitív hatásuk, a hipoglikémia hiánya és a vérnyomáscsökkentő hatás miatt. Az SU negatív kardiovaszkuláris hatásainak metaanalízisében is egyre több bizonyíték áll rendelkezésre. A megnövekedett hipoglikémia kockázata és az 5 kg-ot meghaladó súlynövelő hatás tíz év alatt az egyes kóros mechanizmusokat még nem tisztázták egyértelműen.
Szintén az inzulin használatát illetően, amelyet a DEGAM ajánl az SU beadása után, a DDG-nél paradigmaváltás válik nyilvánvalóvá a későbbi inzulinadagolás felé. Az inzulin késői felhasználása az inzulinrezisztencia esetén az inzulin gyakori túlkínálatával, a súlynövelő tényezővel (10 év alatt 10 kg-ig) és a hipoglikémia fokozott kockázatával igazolható. Ezt mindig figyelembe kell venni. Itt a BOT (metformin pl. Glarginnal), a CT (vegyes inzulinadagolás) és az analóg inzulinok alkalmazása előnyösebb a súlygyarapodásra gyakorolt alacsonyabb hatás és a hipoglikémia alacsonyabb kockázata miatt. Az ajánlások fluxus állapotban vannak, és a nagy végpont-vizsgálatok eredményei még várat magára.
A dyslipidaemia kezelése
A lipid anyagcsere-rendellenesség elsődleges terápiája a következő 10 évben a szívroham vagy a stroke 10% -os kockázata miatt ajánlott. Kockázatszámológépek, mint pl B. PROCAM, Framingham stb. Szükség esetén a lipoprotein a meghatározása szerepet játszhat a családi diszlipidémia meghatározó tényezőjeként is. A cukorbetegeknek 3,5-szeres a megnövekedett kockázata, ezért itt 100 mg/dl alatti LDL-célértékek érvényesültek, miokardiális infarktus utáni státuszú további CHD esetén pedig 70 mg/dl alatti értékek. A fentiekben leírt étrendi intézkedések mellett az első választás a sztatinok, ha a terápia nem elégséges, az ezetimib alkalmazása egyedi esetekben megvitatható. A fibrátok nem tudtak egyértelmű kiegészítő hasznot bizonyítani az ACCORD-ban. A többi anyag előnyei továbbra is láthatók.