Metil-malonsavakémia a Ritka Betegségek Egyetemén
Adela Chiriță-Emandi
Szinonimák: Metilmalonsavas vérszegénység metilmalonil CoA mutázhiány miatt; MUT típusú metilmalonsavuria.
Meghatározás: A metilmalonsavas vérkép egy heterogén genetikai betegség, amely befolyásolja a metilmalonát és a kobalamin metabolizmusát. Az ebben a betegségben szenvedő betegek nem képesek megfelelően metabolizálni a fehérjéket, és ezek az anyagok felhalmozódnak a vérben, a vizeletben, de a szövetekben is, és hatással vannak az egészségre, a növekedésre és a neurológiai fejlődésre.
Különleges kockázatok vészhelyzetekben: A metilmalonsavas vérszegénység fő sürgősségi problémái a mély ketoacidózissal és a hipoglikémiával kapcsolatosak.
Gyakori hosszú távú kezelések: A beteg életkorától függően a betegség típusa (metilmalonacidémia - reagál vagy nem reagál B12-vitamin) magában foglalja a természetes fehérje-korlátozás étrendjét és aminosav-formulák beadását - amelyek nem tartalmaznak metionint, treoninot és valint izoleucin. Ezenkívül a B12-vitamint akkor adják be, ha ez a B12-vitamin, a karnitin (100 mg/kg/nap) és az antibiotikum 10 nap/hó adaptív formája a bélflóra, további vitaminok és ásványi anyagok csökkentésére.
szövődmények: kezeletlen metabolikus dekompenzáció révén súlyos szövődmények fordulhatnak elő kómától a kardio-légzőmegállásig és halálig. Egyéb szövődmények összefügghetnek a máj vagy a vese hatékonyságával, valamint az akut neurológiai vagy hasnyálmirigy-szövődményekkel.
Speciális kórház előtti orvosi ellátás: A fehérje beadásának teljes leállítása, az orális karnitin adagjának emelése 200 mg/kg/nap-ig.
Ajánlások a kórház sürgősségi osztályainak:
- A hipoglikémia, az életjelek, a szív- és érrendszeri stabilitás, a hidratációs állapot, a láz jelenléte, a hepatomegalia, a neurológiai állapot, az intracranialis hipertónia jelei.
- A fehérje beadásának teljes leállítása 24-48 órán át.
- Glükóz +/- inzulin adagolás a katabolizmus leállítására (a hiperglikémia növeli az ozmolaritást és rendkívül veszélyes).
- Az ammónia monitorozása 3 óránként.
- Metabolikus betegségek kezelésében tapasztalattal rendelkező központot keres.
- Vérminták (DNS és szárított vérfolt) gyűjtése a diagnózis érdekében (ha a betegséget nem ismeri a beteg).
Sürgősségi diagnózis: veleszületett anyagcsere-hibát kell gyanítani, ha metabolikus acidózisról, hipoglikémiáról, kómáról, többszervi elégtelenségről és megnövekedett ammóniáról van szó.
Sürgősségi vizsgálatok:
A vérben: ASTRUP, elektrolitok, vércukorszint, szérum ammónia (gyors szállítás a laboratóriumba jégen), GOT, GPT, alkalikus foszfatáz, alvadási idők, plazma aminosav-differenciáció, szérum karnitin, vérkép.
A vizeletben: vizeletet differenciáló aminosavak, ketontestek, vizelettenyészet .
. MEGJEGYZÉS: A szerves savak felhalmozódása a vérben és a megnövekedett ammónia az agy ödémáját okozhatja. Gondosan mérlegelni kell az ágyéki lyukasztás szükségességét.
Azonnali kezelés: A metabolikus dekompenzáció akut kezelése metilmalonsavas vérszegénységben (de más szerves savanyúakban is) a következőket tartalmazza:
2. Elektrolit rendellenességek (metabolikus acidózis, hiperammonémia, hipoglikémia) korrekciója
3. A katabolizmus leállítása és az anabolizmus elősegítése
4. A toxikus metabolitok eliminációja
5. Kiváltó okok kezelése (fertőzés, felesleges fehérjebevitel)
6. További kofaktorok
1. hidratáció
- Intravénás folyadékok, amelyek elegendő glükózt (10%) biztosítanak a katabolizmus leállításához, és hidrogén-karbonát (1,25-1,5x több, mint szükséges) az acidózis korrekciójával és ritmusváltásával. KCl hozzáadásra kerül, ha a vesefunkció jó.
A Lactate Ringer oldatot SOHA nem szabad alkalmazni ezeknél a betegeknél.
2. Az elektrolit anomáliák korrekciója
i) Hipoglikémia - 33% glükóz iv, 1-2 g/kg, majd 10% glükóz oldat beadása
(ii) Metabolikus acidózis - Bolus NaHCO3 (1 mEq/kg) 600 μmol/l pH-értékű vagy tartósan megemelkedett acidózis esetén a dialízist fontolóra kell venni.
3. A katabolizmus leállítása és az anabolizmus elősegítése
(i) GLUKÓZ: A katabolizmus megállítható nagy mennyiségű glükóz (10%) beadásával.
(ii) Fehérjék: A fehérje beadásának teljes leállítása 24-72 órán át. Ha a neurológiai állapot nem sérül, akkor az aminosav-készítmények, amelyek nem tartalmaznak izoleucint, treoninot, metionint és leucint, enterálisan adhatók be.
(iii) LIPIDEK: Intralipidek adhatók extra kalóriák biztosítására.
(iv) KALÓRIÁK: A dekompenzációs periódus alatt a kalóriabevitel az anabolizmus támogatása érdekében 20% -kal magasabb lenne, mint a normál karbantartási igények.
4. TOXIKUS METABOLITOK MEGSZŰNÉSE
Az akut anyagcserezavarok (acidózis, hipoglikémia) korrekciója segíthet az akut metabolikus krízissel járó encephalopathia kezelésében.
(ÉN) L-karnitin A karnitin szintje alacsony a szerves acidémiákban a szerves sav metabolitokkal történő fokozott észterezés miatt. 10% glükózzal keverve adják be, és infúzióban adják be 100 mg/kg mennyiséget 24 órás periódus alatt (max = 5 gramm/nap). Ha az orális folyadékok tolerálhatók, a karnitin PO-t adhat 100 mg/testtömeg-kg/nap dózisban.
(Ii) antibiotikumok: A bélbaktériumok a szerves savak (pl. Propionsav) szintézisének fontos forrása. A bélflóra orális antibiotikumokkal történő felszámolása felgyorsíthatja az akut krízisben szenvedő betegek gyógyulását.
(Iii) hemodialízis: Ha a beteg kómában van, dialízist javasolnak, hogy elősegítsék a metabolikus toxinok gyorsabb kiürülését.
5. A kiváltó tényezők kezelése (fertőzés, felesleges fehérjebevitel)
6. KIEGÉSZÍTŐK FAKTOROKKAL
Irányultság: A metilmalon-acidémiában szenvedő betegek sürgősségi ellátását ideális esetben a veleszületett anyagcsere-hibák kezelésében tapasztalattal rendelkező intenzív osztályokon kell végrehajtani.
Gyógyszerkölcsönhatások: A propionátot, valproátot, pivalinsavat, nefrotoxikus anyagokat tartalmazó gyógyszereket a lehető legnagyobb mértékben kerülni kell metilmalon-acidémiás betegeknél.
érzéstelenítés: Az érzéstelenítést megelőzően ajánlott az anyagcsere értékelése, beleértve az ammóniát, a pH-t és a vérgázokat, ha ezek rendellenesek vagy az állapot romlik, az ütemezett beavatkozásokat el kell halasztani. A beavatkozás előtt az ellátást leállítják és 10% -os glükózzal és elektrolitokkal, B12-vitaminnal, karnitinnel pótolják. Az intervenció utáni kezelés az anyagcsere stabilitására épül.
Megelőző intézkedések: A hosszan tartó böjt, fertőzések elkerülése - amennyire csak lehetséges, rendszeres értékelés a szakértői központokban.
További terápiás intézkedések: Biotin terápia - ahol elérhető és tapasztalt.
Dokumentumanyagok:
Baumgartner MR, Hörster F, Dionisi-Vici C, Haliloglu G, Karall D, Chapman KA és mtsai. Javasolt irányelvek a metilmalonsav és a propionsav acidémia diagnosztizálására és kezelésére. Orphanet J Ritka Dis. 2014; 9: 130.