Minél jobb ellensége a jó német Diabetes Társaságnak pl
Wiesbaden. Az EASD-vel együttműködésben kidolgozott ESC-irányelv a cukorbetegségről, a prediabetesről és a szív- és érrendszeri betegségekről vitát váltott ki. Megjelenése óta a diabetológusok és a kardiológusok megvitatják az optimális gyógyszerstratégiát a magas kardiovaszkuláris rizikójú 2-es típusú cukorbetegeknél. A metformin marad az első választás? Vagy a magas kockázatú betegeket elsősorban SGLT2 inhibitorokkal vagy GLP1 receptor agonistákkal kell kezelni? Bár ezek a cukorbetegség elleni gyógyszerek csökkentik a vércukorszintet is, a nagy kimenetelű vizsgálatokban bizonyított jótékony hatások valószínűleg nagyrészt a hemodinamikai mechanizmusoknak köszönhetők. Ennek fényében már beszéltünk a glükózközpontú világnézet feladásáról. Tényleg ilyen? A diabetológus professzor Dr. Michael Nauck és a kardiológus professzor Dr. Michael Lehrke foglaljon állást.
Nauck professzor, az ESC/EASD irányelve heves vitákat vált ki. Mi történik pontosan?
Dr. professzor Michael Nauck: Jelenleg abban a sajnálatos helyzetben vagyunk, hogy ez az új iránymutatás, amelyet az ESC kezdeményezett és az EASD képviselőivel közösen dolgozott ki, lényeges pontokban ellentmond az EASD/ADA tavalyi ajánlásának2. Alig fél éven belül az EASD ellentmondásos ajánlásokat tett közzé ugyanazon a bizonyítékokon alapulóan. nehéz megérteni.
Közös stratégiai dokumentumukban az EASD és az ADA általában - ha nincs ellenjavallat - a metformint javasolja első vonalbeli terápiának. És az egyéni kockázati konstellációtól függően a metformint kombinálni kell az SGLT2 inhibitorokkal vagy a GLP1 receptor agonistákkal. Az ESC/EASD iránymutatás ezzel szemben a szív- és érrendszeri betegségeket vagy a szív- és érrendszeri kockázatokat helyezi előtérbe, és az érintett 2-es típusú cukorbetegek első vonalbeli terápiájaként az SGLT2 inhibitorokat vagy a GLP1 receptor agonistákat népszerűsíti, amelyekről kimutatták, hogy csökkentik a szív- és érrendszeri kockázatokat nagy kimenetelű tanulmányok szerint . Ami az én szempontomból kérdéses, mert ezek az eredményvizsgálatok nem monoterápiás vizsgálatok voltak, hanem mind más cukorbetegség hátterében zajlottak. Ez azt jelenti: a vizsgálatban résztvevők túlnyomó többsége SGLT2 inhibitorokat vagy GLP1 receptor agonistákat kapott metforminnal kombinálva.
Hogyan magyarázható az EASD ellentmondásos ajánlásai? Hat hónapon belül aligha lesz változás a szívben.
Nauck professzor: Nem, azt hiszem, nem. Két független folyamat egyszerűen zajlott le azonnal, és mindegyikben részt vettek az EASD képviselői. És egyszerűen nem sikerült összehasonlítaniuk az eredményeket.
A jelenlegi felfogás szerint az SGLT2 inhibitorok vagy a GLP1 receptor agonisták pozitív kimenetele nem a vércukorszint csökkentésének, hanem más, az utolsó részletekben még nem tisztázott hatásmechanizmusoknak tulajdonítható.
Nauck professzor: Ez egy nehéz - teljes hosszúságú - téma. Igaz, hogy több mechanizmust tárgyalunk, és még nem sikerült meghatározni a kulcsmechanizmusokat. Jelenleg nem akarom kizárni, hogy a vércukorszint csökkentése is befolyásolhatja.
És azok az érvek, amelyek a metformint vitathatatlan első vonalbeli antidiabetikus gyógyszerré tették, semmissé és semmisnek tekinthetők az új eredményvizsgálatok alapján? Mi a helyzet az UKPDS tanulmányával, amely a jelenlegi vita során tűz alá került?
Nauck professzor: Az UKPDS már nagyon meghatározó volt a metformin pozitív értékelése szempontjából. Abban az időben az UKPDS úttörő tanulmány volt, és a legjobb bizonyítékkal rendelkezünk. De ez jó 20 évvel ezelőtt történt, és minden bizonnyal igaz, hogy az újabb hatóanyagokkal végzett kardiovaszkuláris kimeneti vizsgálatok lényegesen jobb minőségűek. Ennek oka a magasabb betegszám: a vizsgálati karonként több ezer beteg természetesen más alapot képvisel, mint a több száz, mint az UKPDS-ben.
Ezenkívül az UKPDS kollektíva újonnan diagnosztizált 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegekből állt. Ez nagyon más populáció, mint az új kimenetel-vizsgálatokban a magas kockázatú kardiovaszkuláris betegek. Mielőtt megítélhetnénk, hogy mi a jobb a 2-es típusú, magas kardiovaszkuláris kockázattal járó cukorbetegek számára, összehasonlító metformin-vizsgálatot kell elvégezni. De kétséges, elindul-e egy ilyen tanulmány. . .
Hogyan kerülhet ki újra ebből a számból?
Nauck professzor: Támogatom, hogy szánjon időt arra, hogy először megvitassa a vitát. Jelenleg a metformint és az egyik újabb anyagot kombinációs terápiában adnám 2-es típusú cukorbetegségben és magas kardiovaszkuláris rizikóban szenvedő betegek számára. Ez sokkal jobban tükrözné az eredményvizsgálatokat, és minden szempontból a legelegánsabb megoldás lenne.
Lehrke professzor, az ESC iránymutatása az SGLT2 inhibitorokat vagy a GLP1 receptor agonistákat javasolja első vonalbeli terápiaként magas kardiovaszkuláris rizikójú, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek számára. És mi van azokkal az érvekkel, amelyek a metformint már régóta vitathatatlanul első vonalbeli antidiabetikus szerré tették?
Dr. professzor Michael Lehrke: Az elmúlt években a cukorbetegség terápiájának bizonyítékai jelentősen javultak az új végpont tanulmányoknak köszönhetően. Megtudtuk, hogy a 2-es típusú cukorbetegség prognózisa javítható SGLT2 inhibitorok és GLP1 receptor agonisták beadásával. Ezt nagyrészt következetesen megerősítették nagy, randomizált vizsgálatok, amelyek során 650 és 1300 kardiovaszkuláris eseményt értékeltek, köztük több ezer beteget. Emiatt az 1A ajánlást adták meg az útmutatóban ezekre a gyógyszerekre.
A metformin-terápia előnyeit 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél még nem tesztelték hasonló módon. A metformin pozitív értékelése különösen az UKPDS vizsgálat egyik tanulmányi ágából származik, amelyben összesen 216 esemény fordult elő 342 metforminnal kezelt és 411 konvencionálisan kezelt betegnél. Az így csak korlátozott bizonyítékokat az irányelv 2C osztályú ajánlással értékelte, a C pedig szakértői véleményt képvisel. Sajnos egyelőre nem sikerült megerősíteni az UKPDS eredményeit egy nagy tanulmányban, amelyet mindenképpen meg kell tenni. Bizonyos körülmények között az új irányelv ennek csak a lehetőségét teremti meg, mivel korábban etikátlannak tartották a metformin első vonalbeli terápiaként való elutasítását a betegek számára.
Az SGLT2 inhibitorok és a GLP1 receptor agonisták pozitív hatásai valószínűleg nagyrészt a hemodinamikai mechanizmusokon alapulnak. 2-es típusú cukorbetegség esetén a vércukorszint már nem a terápia elsődleges célparamétere?
Prof. Lehrke: A vércukor fontos célparaméter és marad a terápiában, amelyet az irányelv is kifejez. Az elsődleges cél azonban a beteg prognózisának javítása kell, hogy legyen. Ha az új anyagok függetlenül elérik ezt a célt, HbA1c-t, akkor ezeket a HbA1c hatóanyagokat is függetlenül kell használnunk, ha a betegek megfelelnek a kezelési kritériumoknak. A folyásirányban a glükóz metabolizmusának normalizálása továbbra is fontos terápiás cél.
Hogyan tartja személyesen: Mikor alkalmazná az SGLT2 inhibitorokat első vonalbeli terápiaként a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek számára, és mikor alkalmazná a GLP1 receptor agonistákat?
Prof. Lehrke: Míg az SGLT2 inhibitorok különös hatást gyakorolnak a szívelégtelenségre és a vese végpontjaira, a GLP1 receptor agonisták vazoprotektív hatásúak és megakadályozzák az érelmeszesedést. Ezt bele kell foglalni a terápiás döntésbe.