Minőségi ellátás nyújtása invazív hólyagrákos betegek számára
Christopher M. Booth
* Rákellátási és epidemiológiai osztály, Queen's University Rákkutató Intézet, valamint Onkológiai és Közegészségügyi Tudományok Osztályok, Queen's University, Kingston, ON;
D. Robert Siemens
† Rákellátási és epidemiológiai osztály, Queen's University Rákkutató Intézet, valamint Onkológiai és Urológiai Tanszék, Queen's University, Kingston, ON
A hólyagrák a hatodik leggyakoribb rák és a nyolcadik vezető rákos halálozási ok Kanadában 1. A jelenlegi dogma szerint a szokásos kezeléshez legközelebb a radikális cystectomia, a "megfelelően elvégzett" kismedencei nyirokcsomó-disszekcióval, amelyet neoadjuváns kemoterápia előz meg. Azt állíthatjuk azonban, hogy ez a terápiás paradigma problematikus, mivel a rendelkezésre álló bizonyítékok korlátozottak és a betegeket a jelenlegi klinikai gyakorlatban nehéz "optimális" módon kezelni.
A közelmúltban végzett randomizált, kontrollált vizsgálatok hiányában, amelyek szisztematikusan összehasonlítják a radikális cystectomia és a kevésbé agresszív eljárások eredményeit, a lokalizált, végleges kezelésre vonatkozó nemzetközi irányelvek 2 - 6 közötti következetlenséget mutatnak. A cystectomia során a lymphadenectomia előfordulási gyakoriságát és határait érintő kétértelműség valószínűleg megmagyarázza a megnagyobbodott (a nyirokcsomó teljesítményének megfelelően mérhető) disszekciók korlátozott alkalmazását a jelenlegi gyakorlatban 7, és különösen az eltérést attól, amit a nagy volumenű egyetemi egészségügyi központokban végeznek. 8. A bizonyítékok egyezősége szoros összefüggést mutat az egészségügyi szolgáltató (kórház és sebész) által végzett cystectomia mennyisége és a 9–11-es betegeknél elért eredmények között; ez a bizonyíték már muníciót nyújtott az ellátás központosításának híveihez más komplex műtétek során.
Tekintettel a lokalizált, végleges 12–14-es terápiát követő relapszusok magas arányára, a legtöbb irányelv a bizonyítékok alapján támogatja a neoadjuváns ciszplatin-alapú kemoterápia alkalmazását az invazív hólyagrák kezelésében. Randomizált kontrollált vizsgálatok és metaanalízisek I. szintű bizonyítékai 3–5, 15, 16. Ennek ellenére a neo-adjuváns kemoterápia alkalmazása az általános populációban lényegesen alacsonyabb a vártnál, figyelembe véve a potenciális jelöltek körét, és Kanadában talán még alacsonyabb is 17. Az adjuváns kemoterápiára vonatkozó irányelvek kevéssé vagy egyáltalán nem támogatják a megfelelő statisztikai erővel rendelkező, randomizált, kontrollált vizsgálatokból származó információk hiányát. Három korabeli randomizált, 18 - 20 vizsgálat, egy frissített metaanalízis 21 és két nagyszabású megfigyelési vizsgálat, 22, 23 eredményei nemrégiben azt mutatták, hogy az adjuváns kemoterápia nem nélkülözheti a betegeket.