Myasthenia gravis, általánosított klinikai adatok és terápiás megközelítés; I. rész; Galenus Magazine
A myasthenia gravis egy ritka, krónikus autoimmun betegség, amelyben a keringő autoantitestek a vázizom neuromuszkuláris csomópontjának összetevői ellen irányulnak. Izomgyengeség jellemzi, amely ingadozik, mozgás közben súlyosbodik és pihenéssel javul. Bár a legtöbb betegnél a kezdeti tünet a külső szemizmok károsodása, az állapot általában előrehalad, és magában foglalja az izzót és a végtagokat, ami végül a myasthenia gravis általános formájához vezet. A poszt-szinaptikus membránban a nikotin-acetilkolin-receptor és a kapcsolódó fehérjék ellen keringő antitestek szerepe jól ismert. A kábítószer-kezelés új módjai, de a jelenlegi vezetés is lehetővé tette a morbiditás és a halálozás jelentős csökkentését.
Bevezetés
A myasthenia kifejezés olyan állapotok csoportjára utal, amelyekben a keringő autoantitestek a vázizom neuromuszkuláris csomópontjának komponensei ellen irányulnak, leggyakrabban a nikotin-acetilkolin receptor és a kapcsolódó posztszinaptikus membránfehérjék blokkolják a neuromuszkuláris transzmissziót, ami izom 1-et eredményez.
Járványtan
A myasthenia gravis 100 000-ből átlagosan 10 embert érint, ami ritka betegség [2]. 40 éves kora előtt a nőket, 50 éves koruk után pedig a férfiakat sújtják gyakrabban, így a 40-50 éves korosztályban nincs különbség a két nem között [3].
Klinikai előadás
A myasthenia gravis leggyakrabban a szemizmokat érinti, a beteg ingadozó ptosist és/vagy diplópiát, diszartriás bulbar izmokat, hypophoniát, fájdalommentes diszfágiát, diszfóniát és rágáskor fellépő gyengeséget mutat, az arcizmok gyengeséget eredményeznek, képtelenek teljesen lehunyni a szemet, nyál, axiális izmok, amelyeknél a nyak meghajlása vagy meghosszabbítása károsodott, de azok a végtagok izmai is, amelyekben a gyengeség jobban befolyásolja a karokat, mint az alsó végtagokat vagy a légző izmokat, ami erőlködő légzést, orpnoát, nehézlégzést és légzési elégtelenséget eredményez.
A motorhiány ingadozik a miaszténiában, súlyosbítja a fizikai megterhelés és javítja a pihenés. A betegeknél általában a nap második felében van motorhiány. A beteg klinikai vizsgálata során az izomerő egyensúlyát olyan mérlegek segítségével hajtják végre, mint a Myasthenic Muscle Score, amelyet megismételnek, miután a beteg mérsékelt fizikai erőfeszítést tesz. A fizikai megterhelés kiemeli vagy súlyosbítja a motorhiányt, amely pihenőidő után javulni fog.
Diagnosztikai
A páciens klinikai tünetei és a kolinészteráz-gátlók, például a neosztigmin-metil-szulfát (Myostin, Prozerin) vagy az edrofónium-klorid (Tensilon) pozitív tesztje felveti a myasthenia gravis gyanúját, de a diagnózis megerősítéséhez elektromiográfiai vizsgálatra és antitestek kimutatására van szükség a betegek vérében.
Felnőtteknél intramuszkulárisan 1-1,5 mg neosztigmin-metil-szulfátot adnak be (1 ml ampulla, 0,5 ml/ml), és ha muszkarin hatások jelentkeznek (bradycardia, hipotenzió, hyperlacrimation, hipersaliváció stb.) atropin 0,5 mg (1 ml ampulla, 1 mg/ml).
Az edrofónium-teszthez kezdetben 2 mg intravénás edrofóniumot (1 ml ampulla, 10 mg/ml) adnak be, majd 30 másodpercig várják, hogy jelentkezzen-e muszkarinhatás. Ha nem jelentkezik muszkarin hatás, a fennmaradó 8 mg-ot injektálják. Ha mellékhatások jelentkeznek, 0,4 mg atropin-szulfátot adnak intravénásan.
Az izomerő egyensúlyának javítása érv a pozitív diagnózis mellett. Az érintett izmok izomerejének növekedése általában 2-20 percet vesz igénybe, majd eltűnik. Az okuláris myasthenia esetében a pozitív teszt mutatója a szemhéj résének jelentős kiszélesedése vagy a teljes ptosissal rendelkező szem nyitása. Ha nincs szemptosis, a tesztet nehéz értelmezni. Ha a páciensnek súlyos korlátai vannak az extraokuláris izommozgásban, és a teszt drámai módon javítja a motilitást, a tesztet pozitívnak tekintik. A szubjektív diplopia azonban nem javítható. A dysarthria vagy a nyelés jelentős javulása a pozitív teszt másik mutatója.
Az izomerő enyhe javulása vagy a szubjektív "jól" állapot nem elegendő a teszt pozitívnak tekintéséhez. A kolinészteráz-gátlók tesztje nem specifikus, mivel az edrphonium részben javíthatja más neurológiai patológiákkal rendelkező betegek állapotát, például veleszületett myasthenikus szindrómákat, Eaton-Lambert-szindrómát, koponyaűri aneurizmákat, agytörzsi elváltozásokat, kavernosus sinus tumorokat, vesebetegségeket a szem izmait érintő vég- és izomzavarok [4].
Az elektromiográfiai vizsgálat az összetett izom-akciós potenciál (CMAP) amplitúdójának progresszív csökkenését tárja fel az ismétlődő idegstimulációnál, az úgynevezett dekrementális vezetésnél. A csökkenés nagyobb, mint 10% a felületi elektródákkal rögzített 5. akciós potenciálnál, majd enyhe növekedés következik.
Ha az ismétlődő idegstimuláció normális, és felmerül a neuromuscularis csatlakozási rendellenesség gyanúja, akkor legalább egy tüneti izom egyetlen szálas EMG vizsgálatát [5] kell elvégezni. Ha az izom egyetlen rostos EMG vizsgálata normális, és a neuromuszkuláris csatlakozás klinikai gyanúja magas, akkor a második izomot kell tanulmányozni. Ha a betegnek nagyon enyhe vagy kizárólag szemtünetei vannak, és úgy gondoljuk, hogy az ismétlődő idegi stimuláció normális lesz, vagy ha az ismétlődő idegi ingerléssel járó kellemetlenség megakadályozza az ismétlődő idegi stimuláció befejezését, akkor kezdeti tesztként ismétlődő idegstimuláció helyett egyszálas EMG-teszt végezhető. Az egyszálas EMG vizsgálati képességgel rendelkező laboratóriumokban kezdeti tesztként végezhető el a neuromuszkuláris transzmissziós rendellenességeknél, mert sokkal érzékenyebb, mint az ismétlődő idegi stimuláció. A tű EMG-re és a rutin idegvezetési vizsgálatokra lehet szükség a myasthenia gravis vagy a Lambert-Eaton szindróma kivételével. Az egyszálas elektromiográfiai vizsgálat megnövekedett jittert mutat.
Anti-acetilkolin (anti-AchR) antitestek magas szintjének kimutatása 125 Az i-alfa bungarotoxin a diagnózis legspecifikusabb vizsgálata, de az anti-AchR antitestek emelkedett szintjét nem minden myasthenia gravisban szenvedő betegnél észlelik.
Egyéb szerológiai tesztek közé tartoznak az izom-specifikus tirozin-kináz (anti-MuSK) receptor antitestek, amelyek pozitívak a myasthenikus betegek 50% -ában anti-AchR-negatív Ac-val, anti-agrin antitestekkel, alacsony molekulatömegű anti-lipoproteinekkel, fehérjével kapcsolatosak 4-es receptor (LRP4), anti-sztriatális antitestek (minden thymomában szenvedő myasthenikus betegnél jelen vannak) és anti-cortactin Ac [6].
A myasthenia gravisban szenvedő betegek körülbelül 20-25% -a szenved thymus tumorokban, míg 80% -uk egyéb thymás rendellenességekkel rendelkezik. A timstum tumorok nagy száma diagnosztizálható a mediastinum számítógépes tomográfiájával. Bizonyos esetekben azonban csak nagy teljesítményű CT-vizsgálat vagy mágneses rezonancia képalkotás diagnosztizálható [3].
Osztályozás
A myasthenia gravis leggyakrabban használt osztályozása az Amerikai Myasthenia Gravis Alapítvány osztályozása [7].
Bármilyen típusú szemizom gyengeség.
Lehet, hogy hiányzik az izomerője, amikor becsukja a szemhéját.
Normális izomerő más izomcsoportoknál.