Myeloma multiplex - tünetek, diagnózis, terápia Sárga lista

A mielóma multiplex a limfoproliferatív rendszer rosszindulatú, neoplasztikus betegsége, heterogén klinikai képpel. Az új terápiák jelentősen megnövelték a myeloma multiplexben szenvedő betegek átlagos túlélési idejét az elmúlt években.

Myeloma multiplex: áttekintés

Plazmasejtes myeloma, plazmacytoma, ritkábban: Kahler-kór vagy Huppert-kór

meghatározás

multiplex

A mielóma multiplex rosszindulatú daganatos szisztémás betegség, és a B-sejtes limfómák csoportjába tartozik. Jellemzője a plazma sejtek kontrollálatlan monoklonális szaporodása a csontvelőben.

Ha myeloma multiplexben szenved, megnő a funkcionális, monoklonális immunglobulinok termelődése. Ezek lehetnek teljesek vagy hiányosak (immunglobulin könnyű láncok), és úgynevezett paraprotein vagy M gradiensként mutathatók ki a szérumban és/vagy a vizeletben.

A myeloma multiplex tüneteit a fiziológiás hematopoiesis súlyos károsodása, a csontrombolás, az immunglobulinok magas koncentrációja és a másodlagos immunhiány jellemzi. Az extraosseous plazmacytomák nagyon ritkák, de bármely szövetben kialakulhatnak, különösen a felső légutakban.
Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) osztályozásában megkülönbözteti a myeloma multiplexet a következő más plazmasejt-betegségektől:

  • meghatározatlan jelentőségű monoklonális gammopathia (MGUS)
  • a csont magányos plazmacytoma
  • szisztémás könnyű lánc amiloidózis
  • POEMS-szindróma (polineuropátia, organomegália, endokrinopátia, monoklonális plazmasejt-betegség és bőrelváltozások)

Járványtan

A myeloma multiplex az összes rák 1% -át teszi ki világszerte. A hematológiai neoplazmák aránya 10-15%.

Németországban a mielóma multiplex a harmadik leggyakoribb hematológiai betegség a leukémia és a non-Hodgkin-limfóma után. Előfordulása ebben az országban körülbelül 3600 új eset a férfiaknál és körülbelül 2900 új eset a nőknél. A férfiak átlagosan 72, a nők 74 évesen alakulnak ki.

okoz

A mielóma multiplex genetikailag és klinikailag nagyon heterogén. Okai nagyrészt ismeretlenek. Számos betegnél genetikai rendellenességek, például triszómiák vagy az immunglobulin nehéz lánc gén lókuszát (IgH) tartalmazó transzlokációk találhatók. A genetikai rendellenességek befolyásolhatják a tüneteket, a betegség lefolyását, a kezelési lehetőségeket és a prognózist. Ezenkívül a csontvelőben található tumor mikrokörnyezet és az immunrendszer is befolyásolja a myeloma multiplex kialakulását és terjeszkedését.

A myeloma multiplex kockázati tényezői

Az afroamerikaiak vannak a legnagyobb kockázattal a mielóma multiplex kialakulásában; a legkisebb előfordulási arány Kínában van. A következő kockázati tényezőket tárgyalják:

  • ionizáló sugárzás
  • Rovarirtók
  • Benzol (petrolkémiai anyagok)
  • Elhízottság
  • krónikus fertőzések

Patogenezis

A nem egyértelmű jelentőségű monoklonális gammopathia (MGUS) és a parázsló mielóma a myeloma multiplex klinikai előfutára.

A myeloma multiplex plazmasejt-klónjai túlnyomórészt IgG-t termelnek (a betegek 55% -a). Az IgA csak az esetek 20% -ában képződik. Az IgD mielómák a betegek csak körülbelül 1% -ánál fordulnak elő. A szabad monoklonális kappa (κ) vagy lambda (λ) könnyű láncok kiválasztódnak a vizeletbe (Bence-Jones proteinuria) azon betegek 40% -ában, akiknek mielómái IgG-t vagy IgA-t termelnek. A Bence-Jones proteinuria kizárólag a betegek 15–20% -ában fordul elő. A paraproteinek termelése hyperviscosity szindrómához vezethet.

Az oszteoklasztokat aktiváló és az oszteoblasztokat blokkoló plazmakitómák és citokinek tágulása megtámadhatja a csontszövetet. Különösen a medence, a gerinc, a bordák és a koponya érintett. Diffúz oszteoporotikus vagy körülírt többszörös vagy magányos osteolyticus elváltozások alakulnak ki. A fokozott csontvesztés következtében hiperkalcémia alakulhat ki.

A betegség során kialakulhat az úgynevezett myeloma vese miatti veseelégtelenség. A veseelégtelenséget általában a mielómával kapcsolatos különböző tényezők kombinációja okozza. Ezek közé tartozik különösen az immunglobulin könnyű láncainak lerakódása a disztális tubulusokban és a hiperkalcémia a csontvesztés következtében.

A vesebetegség, a tumorsejtek által elnyomott hematopoiesis és esetleg a vashiány mind hozzájárulnak az anaemia kialakulásához, amely sok myeloma multiplexes beteget érint.

A betegek fertőzés iránti érzékenysége megnő, mert immunrendszerüket károsítják a tumorsejtek és/vagy a terápia.

Az amiloidózis a myeloma betegek 10% -ában található meg.

Tünetek

A myeloma multiplex klinikai képe heterogén, és a tünetek többnyire nem specifikusak. Ezért hónapok telhetnek el a mielóma multiplex diagnózisának megállapítása előtt. Másrészt a betegek legfeljebb egynegyedének nincsenek tünetei a diagnózis felállításakor (többnyire mint véletlenszerű megállapítás a rutinvizsgálat során).
A diagnózis előtt a betegek gyakran a következő tüneteket írják le:

  • Csontfájdalom főként a törzsvázban (kb. 60%)
  • krónikus kimerültség, fáradtság (kb. 40%)
  • Súlycsökkenés (kb. 25%)
  • Fertőzési hajlam (kb. 10-20%)
  • habos vizelet (proteinuria miatt)

A következő tüneteket ritkábban írják le:

  • A látás és a memória romlása
  • szédülés
  • Angina pectoris
  • Hasi angina
  • Vérzési hajlam

Ezenkívül az amiloidózis, amely az esetek 10% -ában van jelen, a szervek különböző funkcionális rendellenességeit okozhatja.

Diagnózis

A myeloma multiplex gyanúja merül fel, ha az anamnézis és a klinikai vizsgálatok dokumentálják a csontfájdalmat, fáradtságot, fertőzésre való hajlamot, fogyást, habos vizeletet, polineuropathiát, vénás tromboembóliát, vérzés és vérszegénység jeleit.

További vizsgálatok

A diagnózis megerősítéséhez a következő vizsgálatokat kell elvégezni:

laboratórium

  • Vérkép: leukociták differenciált vérkép mellett
  • Elektrolitok (nátrium, kálium, korrigált kalcium)
  • Veseértékek (kreatinin, számított GFR, karbamid)
  • Összes fehérje és albumin a szérumban
  • Szérum fehérje elektroforézis (SPE) az M gradiens meghatározásával
  • Immunfixációs elektroforézis a szérumban és a vizeletben
  • Immunglobulinok (IgG, IgA, IgM) a szérumban (kvantitatív)
  • Kvantitatív szabad kappa és lambda könnyű lánc a szérumban, beleértve a hányados kiszámítását
  • 24 órás vizeletgyűjtés a fehérje kiválasztásának számszerűsítésére
  • LDH, GPT
  • béta2-mikroglobulin a szérumban

Képalkotás

  • Alacsony dózisú kontrasztanyag nélküli teljes testes számítógépes tomográfia az osteolysis, az osteopenia diagnosztizálására és a stabilitás értékelésére.
  • Szükség esetén: mágneses rezonancia képalkotás (MRI) a diffúz csontvelő infiltráció, a fokális csont gócok és az extramedulláris megnyilvánulások diagnosztizálására.

Csontvelő defekt

  • Aspirátum: citológia és citogenetika
  • Biospszia: szövettan

Kiegészítő vizsgálatok

Az alábbi vizsgálatok nem részei a diagnosztikai standardnak, de bizonyos körülmények között alkalmazhatók.

  • Teljes test MRI: magas érzékenység a mielómával kapcsolatos csontvázelváltozások kimutatására; de a hosszú vizsgaidő miatt nem túl praktikus.
  • Fluorodeoxi-glükóz-pozitron emissziós tomográfia (FDG-PET): nagy érzékenység a myeloma multiplex extramedulláris megnyilvánulásainak kimutatásában.

Diagnosztikai kritériumok

A Nemzetközi Myeloma Munkacsoport (IMWG) kritériumai szerint a mielóma multiplex diagnózisa felállítható, ha

  • ≥ 10% klonális plazmasejt a csontvelőben és/vagy monoklonális fehérje kimutatható a szérumban vagy a vizeletben és a végszerv károsodásában (CRAB kritériumok).

  • ≥ 60% klonális plazmasejt a csontvelőben

  • a rendellenes szabadlánc-hányados> 100 és az érintett könnyűlánc ≥ 100mg/L

  • > 1 fókusz megállapítása az MRI-ben.

CRAB kritériumok

A végszerv károsodását a CRAB kritériumok alapján észlelik és értékelik. A CRAB rövidítés a C.alcium, R.enal elégtelenség, A.naemia, B.egy elváltozás.
A CRAB kritériumokat általában a monoklonális gammopathia diagnosztizálásában alkalmazzák a súlyosság mértékének és a progresszió kockázatának meghatározása, valamint a szervkárosodás azonosítása érdekében.

Stádium

2005-ben az IMWG közzétette az International Staging System-t (ISS), amely a myeloma multiplexben szenvedő betegeket három prognosztikai alcsoportra osztja fel a szérumban található albumin és béta-2-mikroglobulin értékei alapján. Az ISS besorolását 2016-ban kibővítették az LDH-val és a citogenetikai aberrációval (felülvizsgált ISS).

Osztályozás a felülvizsgált ISS szerint

  • I. szakasz: béta-2-mikroglobulin ≤ 3,5 mg/l szérum és albumin ≥ 3,5 g/dl szérum és citogenetikai standard kockázat és LDH ≤ felső normálérték.
  • II. Szakasz: sem az I., sem a III.
  • III. Stádium: béta 2-mikroglobulin ≥ 5,5 mg/l és magas citogenetikai kockázat vagy LDH> felső normálérték.

További diagnosztika a terápia előtt

A terápia megkezdése előtt a következő vizsgálatokat kell elvégezni:

  • Képalkotás: meghatározott régiók MRI-je, szükség esetén kontrasztanyaggal, különösen neurológiai tünetek és feltételezett extramedulláris megnyilvánulások esetén.
  • Echokardiográfia: ha szív amiloidózis gyanúja merül fel

terápia

A terápia közvetlen célja az optimális remisszió elérése a tünetek gyors szabályozásával és a myelomával kapcsolatos szövődmények normalizálásával a tüneti multiplex myeloma esetén. Ennek során figyelembe kell venni a beteg egyedi betegségét és élethelyzetét, és a lehető legnagyobb mértékben el kell kerülni a rövid és hosszú távú káros mellékhatásokat. Hosszú távon a progresszió nélküli túlélési idő és a teljes túlélési idő meghosszabbítása a cél.

A myeloma multiplex kezelése főként gyógyszeres kezelés. A sugárkezelés hasznos lehet a helyi állományoknál.

Terápiás kritériumok

2014-ben az IMWG közzétette az úgynevezett SLiM-CRAB kritériumokat a tüneti multiplex myeloma kezelésének megkezdéséhez. Alapvetően ezek a CRAB-kritériumok kibővítve a radiológiai és szerológiai paraméterekkel:

előrejelzés

Kezelés nélkül a myeloma multiplexben szenvedők átlagos túlélési ideje csak négy és 11 hónap. A múltban alkalmazott polikemoterápiával a 2001-2006 közötti átlagos 4,6 éves átlagos túlélés érhető el. Mivel a talidomidot, a bortezomibot és a lenalidomidot bevezették a terápiába, az átlagos teljes túlélés 6,1 évre emelkedett 2006-2010-ben. Azóta további új hatóanyagokat, köztük néhány új anyagcsoportot, például pomalidomidot, karfilzomibot, ixazomibot, panobinostátot, elotuzumabot, daratumumabot vezettek be, amelyek hosszú távú klinikai hatásai még nem ismertek.

A Német Hematológiai és Orvosi Onkológiai Társaság e.V. "Multiplex myeloma" iránymutatása szerint 2018-tól a férfiak jelenlegi abszolút 5 éves túlélési aránya 41%, a nőknél pedig 40%. Figyelembe véve az általános népesség halálozását, a relatív 5 éves túlélési arány 48% (férfiak) és 45% (nők). A relatív 10 éves túlélési arány a férfiaknál körülbelül 31%, a nőknél pedig körülbelül 30%. A progresszió nélküli 5 éves túlélési arány a stádiumtól függően 55-24% között van.

profilaxis

A myeloma multiplexnek nincs ismert profilaxisa.

Tippek

A mielóma multiplex nagyon gyakran a meghatározatlan jelentőségű monoklonális gammopathia (MGUS) alapján alakul ki. Az MGUS-t többnyire véletlenül fedezik fel az 50 évnél idősebb emberek 3-5% -ában. A myeloma multiplexbe történő progresszió kockázata átlagosan évi 1%. A tünetmentes "parázsló" mielóma (parázsló myeloma) további köztes stádiumot jelent.