OLG Frankfurt am Main, - 7 U 11110 ítélet - openJur
Az alperes fellebbezése alapján a wiesbadeni tartományi bíróság 5. polgári osztályának egyetlen bírójának 2010. május 5-én kihirdetett ítélete megváltozik.
A vádakat elutasítják.
A felperes viseli a vita költségeit.
Az ítélet ideiglenesen végrehajtható.
okokból
A felperes arra kéri az alperes egészségbiztosító társaságot, hogy vállalja az elhízás műtéti intézkedés költségeinek felét, és engedje fel a még felmerülő költségek felét, amely összességében körülbelül 10 000 euró.
A ... 197 ... születésű felperes több mint 20 éve túlsúlyos, amely azóta életveszélyes, kóros elhízássá fejlődött (III. Fokozat). 170 cm magas, 170 kg súlyú, testtömeg-indexe (BMI) ) 58,9-től. A túlsúly következtében szövődmények léptek fel, különösen inzulint igénylő II. Típusú diabetes mellitus, magas vérnyomás, kardiovaszkuláris panaszok, az egész mozgásszervi rendszer hatalmas túlterhelése és reaktív depresszió. 2008. március 12-én kelt levelében A tanúsította a B klinikától, hogy az elhízás műtétjét úgynevezett gyomorcső formájában jelezték a felperes számára (Bl. 11-13 d. A.). Ezen eljárás során a gyomrot műtéti úton kisebbé teszik, ami kevesebb táplálékfelvételhez és a gyomor ghrelintermelésének csökkenéséhez vezet, ami viszont csökkenti az éhségérzetet. Az egészséges szervben történő műtéti beavatkozás az utolsó eszköz, miután a súlycsökkentés minden más intézkedése sikertelen volt.
A felperes az 1990-es évek eleje óta az alperesnél biztosított kiegészítő díjszabással, beleértve az MB/KK 94-et is, amely szerint az orvosilag szükséges szolgáltatások 50% -át megtérítik. Mivel a felperes a kérelem benyújtásakor már nagyon túlsúlyos volt, az alperes egyetértett a felperessel a "súlycsökkentő intézkedésekre" vonatkozó kizárásban (171. d. A. oldal).
Erre a kizárásra hivatkozva az alperes nem volt hajlandó megfizetni a tervezett elhízási műtét költségeit.
A felperes azt állította, hogy sikertelenül alkalmazta a súlycsökkentés érdekében alkalmazott konzervatív kezelési módszereket, ideértve a pszichoterápiás kezeléseket is (a felsorolást a 185. és a továbbiakban: D. A.). A nála előforduló elhízás mértékével valószínűleg más intézkedések már nem lesznek sikeresek. 60 BMI-vel más intézkedések már nem működtek. Az egyetlen ígéretes intézkedés továbbra is a műtéti beavatkozás, amely a megfelelő intézkedés a diabetes mellitus javítására vagy gyógyítására is. Az anyagcserét részben normalizálja a gyomor csökkentése, anélkül, hogy bármilyen súlycsökkenés történt volna. A kezelés elsősorban cukorbetegségre és kardiovaszkuláris problémákra irányul. A kizárás határozatlan időtartamú, meglepő és indokolatlanul hátrányos, ezért hatástalan.
A felperes kérte,
1. kötelezze az alperest, hogy vállalja az elhízás sebészeti intézkedéseinek költségeit a biztosítási összeg 50% -áig, és mentesítse a felperest a biztosított összegben felmerült költségek alól, kötelezze az alperest a felperes peren kívüli ügyvédi díjának 774,64 euró megfizetésére, plusz az alapkamat felett 5 százalékponttal magasabb kamatokkal.
Az alperes kérte,
utasítsa el a panaszt.
Utalt arra, hogy szerinte ez a kizárás egyértelmű tartalma. A gyomor méretének műtéti csökkentése egyértelműen a súlycsökkenés mértéke, még akkor is, ha a mérték következtében a másodlagos betegségek javulnának.
Másrészt az alperes a fellebbezéssel, amellyel a kereset teljes elutasításának célját követi. A területi bíróság értelmezésének nem volt helye. A megfogalmazás szerint az ellátások kizárása kétségtelenül teljesül, mert a gyomorcsökkentés a súlycsökkenés mértéke, amelyet maga a felperes is előterjesztett. A rendelet szövege és célja világos. A kizárólag a súlycsökkentést szolgáló intézkedésekre történő korlátozás azt jelenti, hogy az ellátások kizárása soha nem lépne hatályba, mivel a súlycsökkentésre vonatkozó tiszta intézkedések orvosilag nem lennének szükségesek.
Orvosi szempontból a súlycsökkentés csak kóros elhízás esetén szükséges, amikor mindig vannak kísérő vagy másodlagos betegségek, amelyek kezelést igényelnek.
Az alperes kérte,
a wiesbadeni regionális bíróság 2010. május 5-i ítéletének Az.: 5 O 283/08, kézbesítése 2010. május 12-én, a kereset teljes elutasítása és a felperes perköltségek viselésére való kötelezése érdekében.
A felperes kérte,
utasítsa el a fellebbezést azzal a kikötéssel, hogy megállapításra kerül, hogy az alperes 50% -os biztosítási fedezettel rendelkezett az Avom 2008. március 12-i levelében (tubus) előírt elhízási-műtéti intézkedésért a megállapodott feltételek mellett, a kizárási záradék ellenére. Gyomor).
A felperes védi a megtámadott ítéletet. A tárgyaláson azt állította, hogy a tubuláris gyomor alkalmazása csak másodlagos betegségek, például cukorbetegség kezelésére javallt, és a súlycsökkentés célja már nem.
Az alperes fellebbezése elfogadható, és az ügyben is sikeres.
A kereset azonban, amennyiben a fellebbviteli testület döntése miatt keletkezett, megalapozatlannak bizonyul. Az alperesnek nem kell kínálnia az áhított biztosítási fedezetet, mert a felek között megállapodott kizárási záradék érvényes.
A kizárás - mint vitathatatlanul - egyedi megállapodás, amelyre az általános szerződési feltételekre vonatkozó szabályok nem vonatkoznak. Az egyedi megállapodást nem lehet megvizsgálni annak megállapításához, hogy a klauzula határozatlan, meglepő és túlzottan hátrányos, ezért hatástalan.
Az egyedi megállapodás értelmezésére a BGB 133., 157. §-a szerinti általános értelmezési elvek érvényesek. Minden értelmezés kiindulópontja a nyilatkozat szövege. Eszerint nincs biztosítási fedezet "a súlycsökkentő intézkedésekre". Ez a megfogalmazás kétségtelenül arra utal, hogy a súlycsökkentésre irányuló kezelési intézkedések nem igazolhatják az ellátásokra való jogosultságot.
A más megértés nyomai a kísérő körülményekből és mindenekelőtt az érdekekből fakadhatnak.
A kísérő körülményeket illetően a felperes azon állítása, miszerint az elhízás-műtétek a szerződés megkötésekor még nem voltak ismertek, így a megértés csak a konzervatív súlycsökkentő intézkedésekre vonatkozhatott. A szenátus azonban nem értheti ezt az állítást. Amint azt maga a felperes benyújtotta dokumentumokból kiderül, az elhízás műtéti kezelésére vonatkozó iránymutatásokat és indikációkat már 1991-ben kidolgozták az USA-ban (36. d. A. oldal). A hüvelyes gyomrot az 1970-es évek óta használják (78. o. D. A.). A terápiás műtéti formák tehát a szerződés megkötésekor jól ismertek voltak, és ezen semmi sem változtathat, ha Németországban még nem alkalmazták ezeket a módszereket a kizárási klauzula megegyezése során, amint azt a felperes ügynöke a tárgyaláson állította, mert ez mindenképpen várható volt hogy az USA-ban sikeresen kipróbált kezelési formákat Németországban is elfogadják.
Semmi nem különbözik az érdekektől. Az alperes abban volt érdekelt, hogy az elhízottnak felismert felperes esetében ne kelljen előnyöket nyújtania a súlycsökkentést célzó intézkedésekhez. Az alperes nem követte azt az utat, hogy kizárja az elhízás okozta szövődmények miatt járó ellátásokat, de elégedett volt egy kevésbé drasztikus korlátozással. Mivel az alperest csak akkor lehet kötelezni ellátások kifizetésére, ha az elhízás eléri a betegség értékét, és a súlycsökkentés orvosilag szükséges, eleve konzervatív intézkedéseket fontolgattak, és végső megoldásként a jövőben műtéti beavatkozásra volt szükség. Az alperes mentesülni akart az ilyen intézkedések várható magas költségeitől, így a gyomorcső gyártását is be kell vonni.
Eltérő eredmény nem származik abból, hogy az elhízásnak másodlagos betegségei voltak, különös tekintettel a II. Típusú diabetes mellitusra és a szív- és érrendszeri problémákra, amelyeket szintén pozitívan befolyásol a hüvelyes gyomor. Nyitva maradhat, hogy a műtéti intézkedést orvosilag szükségesnek tartják-e. képes kezelni a cukorbetegséget. Mivel az a tény, hogy a gyomorcsökkentés pozitív hatással van az anyagcserére és pozitív hatással van a diabetes mellitusra, nem változtatja meg azt a tényt, hogy ez a súlycsökkenés mértéke is. Ha a kizárás már nem avatkozik be, amint a súlycsökkentő intézkedés más betegségekre is vonatkozik, akkor az nagyrészt hatástalan, mert a súlyos elhízás mindig járó kísérő betegségekkel jár, amelyek javulnak, ha a súlycsökkentő intézkedések sikeresek. A regionális bíróság ezt nem veszi kellőképpen figyelembe értelmezési eredményében.
Igaz, hogy nem született kifejezett megállapodás arról, hogy a kizárás akkor is érvényesül, ha egyidejűleg járó betegség kezelése kérdéses. Ebben az esetben az az általános nézet, hogy a vállalt kockázatot korlátozó záradékok értelmezhetők oly módon és nem is tovább, mint amilyet céljuk megkövetel (Prölss, 28. kiadás, 16. előzetes III. Perem további hivatkozásokkal). A kizárás célja, amely a felperes számára is felismerhető, itt indokolja, hogy az elhízás-műtéti intézkedést a kizárás hatálya alá tartozónak tekintsék.
Egyébként a kizárási záradék akkor is ellenállna a felülvizsgálatnak, ha általános biztosítási feltételként ellenőrizhető lenne.
A záradék tartalmának értelmezéséhez az értelmezés mércéje ebben az esetben az átlagos kötvénytulajdonos megértése, aki figyelmesen elolvassa a feltételt és intelligensen értékeli (BGHZ 123, 83, 85; Prölss, 28. kiadás, előzetes III Rn. 2 további hivatkozásokkal).
Ebben a tekintetben is a záradék megfogalmazását kell feltételezni, amelyből a szerződő arra következtethet, hogy a súlycsökkentő intézkedések nem indokolhatják az ellátások igénylését. Még akkor is, ha figyelembe vesszük a felismerhető összefüggéseket, egy átlagos kötvénytulajdonos nem értheti másként a záradékot. Az alperes nyilvánvalóan nem volt hajlandó biztosítani a fogyás mérséklésének fokozott kockázatát. E tekintetben nincs kétértelműség.
A záradék nem lephette meg a felperest a BGB 305c. § (1) bekezdése értelmében, mivel erről kifejezetten megállapodtak.
A kikötés nem sérti a német polgári törvénykönyv 307. §-ának (1) bekezdésének 2. szakaszában szereplő átláthatósági követelményt sem. Világos szabályozást tartalmaz, amely kellően egyértelművé teszi a szerződő hátrányát.
A felperes 2011. november 19-i beadványa, amelyről nem mondtak le, nem tartalmaz releváns észrevételeket, ezért nem indokolja a tárgyalás újbóli megnyitását.
A költségekről szóló határozat az ZPO 91. szakaszának (1) bekezdésén és 269. cikke (3) bekezdésének 2. mondatán, az ideiglenes végrehajthatóságról szóló határozat pedig a ZPO 708. sz. 10., 713. szakaszán alapul.
A felülvizsgálat nem megengedett, mert a szükséges előfeltételek (8 ZPO 543. cikk (2) bekezdés 1. mondat) nem teljesülnek.