Onkológia - áttekintés a hasnyálmirigyrákról - Sebészeti gyakorlat Sievering, Wient
meghatározás
Az epevezeték karcinóma az epevezeték daganata, főleg a máj elágazásának területén fordul elő. Az epevezeték-karcinóma terápiáját mindig szövettani vizsgálat alapján kell megtervezni. A rák diagnózisának terápiás előtti megerősítése mellett törekedni kell a WHO irányelveinek megfelelő tumor osztályozásra is. Az epeutak elsődleges karcinómájának gyanúja esetén a diagnosztikai lehetőségek korlátozottak lehetnek. Ha a működőképesség megadható, a karcinóma szövettani megerősítése intraoperatív módon elvégezhető.
Szűrés Éves ultrahangvizsgálat
A veszélyeztetett betegek gyakran családi hajlamot mutatnak a krónikus kolecisztitiszre
Tünetek A klinikai tünetek nem specifikusak, és magukban foglalják: A felső hasi kényelmetlenséget (
20%) hányinger és hányás (
20%) étvágytalanság, idegenkedés a hús hasmenésétől és az okkult vérzéstől
Diagnosztika Szükséges vizsgálatok: 1. Előzmények és klinikai vizsgálatok (supraclavicularis nyirokcsomó-megnagyobbodás, ascites, intraabdominális daganat) 2. Endoszkópos retrográd cholangiográfia (ERC) stent elhelyezéssel icterus esetén 3. Perkután transhepaticus cholangiography és drainage (PTCD) sikertelen ERCP-vel 4. Gastroscopy . 5. A has (máj, vese, ascites) szonográfiája 6. Mellkas röntgen 2 síkban 7. Daganatmarkerek CA 72-4, Ca 19-9, CEA 8. Májfunkciós tesztek sárgaság esetén
Hasznos vizsgálatok egyedi esetekben: 1. A has spirális számítógépes tomográfiája, ha a szonográfiai eredmények nem egyértelműek (józanok). 2. MRCP (mágneses rezonancia-kolangiogram) 3. A mellkas spirális komputertomográfiája, ha tüdőmetasztázisok gyanúja merül fel. 4. A gyomor, a duodenum vagy a vastagbél további diagnosztikája, ha daganat gyanúja merül fel 5. Endosonográfia, különösen distalis tumor lokalizáció esetén
Műtéti javallat A gyógyító kezeléshez a megfelelő reszekciós eljárás abszolút tüneti követelmény. Az epehólyag karcinómában, amely klinikailag R0 reszekálhatónak tűnik, preoperatív kemoterápia nem javallt.
A műtéti kockázat a következőkkel nőtt:
5. Krónikus tüdőbetegség
Műtéti eljárás Szabványos műtéti eljárás: R0 reszekcióra kell törekedni. Anatómiai okokból azonban nem lehet nagy biztonsági távolságokat tartani, így az R1 reszekciók nem ritkák.
A májvilla daganatai (bizmut szerinti besorolás) helyüktől és kiterjedésüktől függően differenciált műtéti megközelítést igényelnek: I. típus A daganat a közös májcsatornát érinti, a májvillát azonban nem: Terápia: Az extrahepatikus epevezeték reszekciója (májvilla a hasnyálmirigyhez és biliodigesztivus anastomosis). II. Típus A daganat a májideg villáját is érinti, de a jobb vagy a bal oldali másodlagos elágazást nem. Terápia: reszekció, mint az I. típus. III. Típus A daganat az egyik oldalon (IIIa típusú jobb, a IIIb típusú bal oldalon) a szegmentális ágakig terjed. Terápia: az extrahepatikus epevezeték reszekciója, hemihepatectomia a faroklebeny eltávolításával. Ilyen eljárás jelölhető a II. Típus esetében is. Az érrendszeri reszekciók jelezhetők az R0 helyzet elérése érdekében. IV. Típus A jobb és a bal oldali másodlagos összefolyásokat érinti. Gyógyító reszekció ebben az esetben nem lehetséges.
A pontosabb stádium érdekében a hepatoduodenális szalag teljes nyirokcsomó-eltávolítását a cöliákia törzséig kell elvégezni a tumor reszekciója esetén, gyógyító céllal. Erről nincsenek adatok.
A középső és az alsó ductus hepatocholedochus daganatait műtéti úton kezeljük a közös epevezeték reszekciójával, disztális lokalizáció esetén emellett részleges (gyomormegőrző) duodenopancreatectomiával a ductus hepaticus központi peremével.
Intraoperatív gyors szakasz diagnosztikát mindig el kell végezni, ha karcinóma gyanúja merül fel.
A májvilla daganatai esetén a végleges kiterjesztés csak intraoperatív módon érhető el, így R1 hilaris reszekciót kell végrehajtani intrahepatikus biliodigesztív anasztomózissal. Ha az endoszkópos vagy intervenciós epeürítés nem lehetséges, akkor az intrahepatikus bal epeúti rendszer műtéti elvezetése jelezhető.
Distalis choledochalis daganatok esetén a biliodigesztivus anastomosis (hepaticojejunostomia cholecystectomiával) általában hosszú távú palliációt jelent. Jó általános állapot és négy-hat hónapnál hosszabb feltételezett várható élettartam esetén az epevezeték műtéti elvezetését kell előnyben részesíteni.
Endoszkópos és intervenciós palliatív terápia
Az endoszkópos epeürítés az obstruktív sárgaság esetén a palliatív módszer, és előnyösebb a külső vízelvezetésnél, mint hosszú távú ellátás. A papillotómia után plasztikus endoprotézist (legalább 10 fr átmérőjű) vagy fém stentet használnak. Ha mindkét májcsatornát daganatokkal zárják le, akkor mindkét epeutak elvezetésére lehet szükség.
A perkután transzhepatikus vízelvezetés célja a belső transtumorális elvezetés, amelyet főleg fémhálós stentek beültetésével érnek el. A szennyvíz elzáródása a betegek körülbelül 20-30% -ánál fordul elő 3-9 hónap elteltével. A terápia koanális stent beültetéssel történő rekanalizációból áll, általában ismét transzhepatikus megközelítéssel.
A perkután transzhepatikus eljárásokat akkor jelzik, ha az endoszkópos terápia elsősorban nem lehetséges. Ez gyakoribb a fejlett, proximális lokalizációjú daganatokban, mint a disztálisan lokalizált daganatokban. A terápiára nem reagáló súlyos koagulációs rendellenességek esetén a transzhepatikus eljárások ellenjavallt. Egyéb palliatív intézkedések A fájdalomterápia, a megfelelő táplálkozás és egyéb támogató intézkedések, szükség esetén az említett eljárásokon túl, nagy jelentőséggel bírnak ezen betegek terápiájában.
Rutinos eset utókezelése 3. o. Nappali este: gyomorcső ex szivárgásvizsgálat után (gasztrografin, metilénkék) 3. o. Nap: diéta 5. p.o. Nap: A bal oldali paracolikus Robinson-elvezetés eltávolítása: perioperatív antibiotikum-profilaxis széles spektrumú antibiotikummal és metronidazollal. Lovenox 40mg a teljes mozgósításig. Hepavit 5000 perioperatív, majd havonta.
Lehetséges szövődmények 1. Paralyticus ileus. 2. Tüdőgyulladás 3. Perinealis seb dehiscence 4. A sebgyógyulás rendellenességei 5. Thromboemboliás szövődmények
A kórházi tartózkodás időtartama 7-10 nap, a tanfolyamtól függően
Adjuváns terápia Eddig nem bizonyított, hogy az adjuváns kemoterápia javítja a prognózist.
Utókezelés Az extrakepatikus epeúti rák strukturált utókezelésével a prognózis javítására irányuló vizsgálatok nem állnak rendelkezésre. A beültetett csatornák átjárhatóságát azonban kb. 6 hetes időközönként ellenőrizni kell.
Utógondozás