Örökletes hemochromatosis mediX Svájc

Készítette: Albina Nowak, Pierre-Alexandre Krayenbühl, Uwe Beise Utoljára módosítva: 10/2020 Utolsó változtatás: 10/2020

hemochromatosis

tartalom

Frissítve 10/2020

  • Az iránymutatást teljesen ellenőrizték annak biztosítása érdekében, hogy naprakész legyen
  • Az örökletes hemochromatosis (HH) diagnózisában és kezelésében nincsenek gyakorlat szempontjából releváns változások
  • Új felismerések
    • A diagnózis feletti öregség a hepatocelluláris karcinóma hosszú távú kialakulásának fő tényezője (-> 1. fejezet)
    • A megnövekedett ALT/GPT és egyúttal az MCP 2 + 3 arthropathia különösen érzékeny és specifikus HH jelek, amelyek a felhasználót a betegség korai szakaszában is a helyes diagnózis irányába terelhetik (-> 4. fejezet).

1. Definíció és epidemiológia (1–5)

  • Az örökletes hemochromatosis (HH) egy autoszomális recesszív raktározási betegség, amely kifejezett vasrétegekhez vezethet a különféle szervekben, különösen a májban
  • Szinte az összes primer (örökletes) hemochromatosist a HFE gén mutációja okozza. A HFE gén több mint 20 mutációját írták le. A C282Y HFE génmutáció klinikailag különösen releváns
    • C282Y homozigóta (C282Y/C282Y): CH-ben az esetek 86% -a
    • C282Y és H63D heterozigóta (= vegyület heterozigóta): Ritka, enyhe forma (4% CH-ban)
    • H63D homozigóta: Nagyon ritka, enyhe forma
    • Más HFE génmutációs konstellációk nem hajlamosítják a megnövekedett vasbevitelt
    • A HH nem HFE-asszociált formái ritkák.
  • Prevalencia: 5/1000 a homozigóta forma esetében, de a penetrancia alacsony
  • A HH nem-specifikus megnyilvánulása (fenotípusa):
    Férfiak: nők = 5–10: 1
  • A C282Y mutációval rendelkező betegek körülbelül 38-50% -ában alakul ki vas túlterhelés, és körülbelül 10-33% -ban HH-val társult betegség. Az adatok azonban nem túl megbízhatóak (2, 3)
  • Az öregség a hemochromatosis diagnosztizálásakor a hepatocelluláris karcinóma hosszú távú kialakulásának fő tényezője (7)
  • Az alkoholfogyasztás a hepatopathia kialakulásának fő kockázati tényezője hemochromatosisos betegeknél. További fontos kockázati tényezők a hepatitis B és C.

2. Kórélettan (1, 4)

  • A HH oka a HFE fehérje hibás expressziója a májsejteken. A HFE fehérje normálisan kötődik a transzferrin receptorhoz, és a transzferrint és a vasat a májban veszi fel. HFE hemochromatosisban ez a kötés nem elégséges, és a HFE transzferrin komplex idő előtti lebomlásához vezet. Ennek megfelelően a máj nem kap elegendő információt a vér vasterheléséről, és nem tudja aktiválni a máj vashormontermelését (hepcidin), ami a bélben a vas felszívódásának csökkenéséhez és a retikuloendoteliális rendszerből származó vas felszabaduláshoz vezetne.
  • A súlyosságtól függően a bél vasfelszívódása, amely akár 2–4-szeresen is megnő (ami legfeljebb 1 g/év felhalmozódásnak felel meg), progresszív toxikus vas-túlterheléshez vezethet a különféle szervek parenchymasejtjeiben - különösen a májban és az ízületekben, ritkábban a Hasnyálmirigy, szív és agyalapi mirigy.

3. klinika (1, 6)

  • A legtöbb beteg 40 és 60 év közötti tüneteket tapasztal. A menopauza előtti tünetek a nőknél szokatlanok, mivel a menstruáció és a terhesség alatt van némi védelem a vasvesztés ellen.

Tünetek

  • Fáradtság, felső hasi fájdalom
  • Arthralgia és osteoarthritis, különösen a II és III metacarpophalangealis ízületek, a bokaízület és a csukló. Szekunder chondrocalcinosis is lehetséges.

  • Hiperpigmentáció v. a. a napnak kitett helyeken
  • Hepatomegalia
  • Diabetes mellitus
  • Impotencia (másodlagos> primer hipogonadizmus)
  • Kardiopátia lehetséges szívritmuszavarokkal

4. Diagnosztika

Célcsoportok

A HH laboratóriumi szűrését a következő betegeknél kell elvégezni

Betegség vagy laboratóriumi rendellenességek esetén

    Nem egyértelmű emelkedett májértékek (a transzaminázszint emelkedése a HH-ban többnyire 45% és a ferritin a férfiaknál> 200 ng/ml, a nőknél> 150 ng/ml megerősíti a HH gyanúját. A férfiaknál a Tf-telítettség> 60%, nőknél> 50% megbízható diagnosztika.

Értesítés: Fiatalabb betegeknél a Tf-szaturáció már megnövekedhet, de a ferritin még mindig normális. A Tf-telítettség étrendfüggő és erős cirkadián ritmusnak van kitéve. Legtöbbször azonban az örökletes hemochromatosisban szenvedő betegeknél a vas meghaladja a normát (> 28 μmol/l), a transzferrin pedig a normát (CRP, ALT/GPT)

  • Transzaminázok: Általában az ALT/GPT értékek emelkednek.

    • Ha a laboratóriumi szűrés megerősíti a HH gyanúját, a HFE genotipizálás PCR segítségével végezzük. Ehhez a beteg hozzájárulási nyilatkozatának rendelkezésre kell állnia.
      Megjegyzés: A nyilatkozatot a laboratóriumok már nem követelik meg.

    Májbiopszia/fibroscan

    • 1000 μg/l> ferritinszint és emelkedett transzaminázszint esetén ezt figyelembe kell venni a fibrózis mértékének meghatározása érdekében, mivel a HCC kockázata jelentősen megnő a kifejezett fibrózisban és a cirrhosisban, valamint szorosan kötött ultrahangvizsgálatok és az alfa-1-fetoprotein (AFP) meghatározása ajánlott.
    • Ha a májbiopszia túl kockázatos vagy nem kívánatos, akkor fibroscan-t lehet végezni, amelynek során a májbiopszia jobban megjósolhatja a fibrosis mértékét, mint a fibroscan.

    A máj vaskoncentrációjának meghatározása MRI segítségével

    jegyzet: Ezzel a konstellációval a NASH-t (metabolikus szindróma) vagy az alkoholfogyasztást kell figyelembe venni a differenciáldiagnózisban.

    További pontosítások

    • Klinikától függően: Ha vannak utalások endokrinopathiára -> tisztázza a hormon tengelyeket, különösen a tesztoszteront. Megemelkedett transzaminázok esetén: A májfunkció, különösen az alfa1-fetoprotein (AFP) helyének meghatározása
    • Határozza meg a hepatitis állapotát, ha negatív -> oltás
    • Has szonográfia
    • MRI máj (HCC, májmorfológia)
    • Echokardiográfia, EKG szívanamnézissel/klinika
    • Az érintett ízületek hagyományos röntgenfelvétele.

    Szűrés (autoszomális recesszív öröklés)

    • Testvérek, partnerek sok gyermekben -> 18 éves és idősebbek - meghatározzák a transzfertelítettséget és a ferritint
    • Homozigóta genetikai hordozóknál a ferritint évente ellenőrizni kell, ha a ferritin értéke félévente a normál tartomány fölé emelkedik.

    5. Terápia (1, 6, 10)

    Érvágás

    A vérellenes kezelés a választott kezelés. Genetikailag igazolt hemochromatosis esetén a terápiát meg kell kezdeni, ha a ferritin szintje megemelkedik (férfiak> 300 μg/l, nők> 200 μg (10).

    jegyzet: Ettől eltérve, z. Néha elfogadják a 150 μg/l-ig terjedő ferriitin célértékeket is.

    • Kezdeti vérellátási terápia hetente egyszer 450–500 ml teljes vér kivonásával (amely kb. 250 mg vasat távolít el), 5 naponta nagyon magas ferritinértékkel
    • Győződjön meg róla, hogy jól hidratált, és nem gyakorol túlzottan ugyanazon a napon
    • Fenntartó terápia: 3–6 phlebotomia/év általában elegendő.

      Ferritin minden 3 vérzés után, hemoglobin gyakrabban ellenőrizze. Növelje az intervallumot vérszegénységben.

    Értesítés: Ha a ferritin véradás nélkül sem növekszik, okkult vérzést kell figyelembe venni (pl. Vastagbél ca).

    A terápia hatékonysága/haszna

    • A vérellenes kezelés enyhíti az olyan tüneteket, mint a fáradtság és a felső hasi fájdalom, és normalizálja a laboratóriumi paramétereket (pl. Transzaminázok vagy glükóz)
    • A megnyilvánuló szervkárosodás csak részben visszafordítható, az ízületi fájdalom általában nem reagál a vérellenes terápiára.

    • Nagyban függ a szerv érintettségének súlyosságától, különösen a májtól
    • Kifejezett májfibrózis vagy cirrhosis esetén a várható élettartam rövidül, de egyébként normális (9).

    táplálás

    • Különleges, alacsony vas-tartalmú étrend nem szükséges. A vérengzésterápia és a kiegyensúlyozott étrend kínálják a legjobb kiindulópontot az egészség szempontjából
    • Ne fogyasszon túlzott vörös húst, belsőségeket (sok vasat tartalmaz), C-vitamin-kiegészítőket (javítja a belek vasfelszívódását) és fehérbort
    • A vasat tartalmazó multivitamin-kiegészítőket nem szabad bevenni.

    6. Irodalom

    1. Krayenbühl és mtsai: Hemochromatosis (örökletes, "primer" hemochromatosis). Gyakorlat 2007; 96: 2029-2036.
    2. Allen KJ és mtsai: Vas-túlterheléssel összefüggő betegség HFE örökletes hemochromatosisban. N Engl J Med. 2008; 358 (3): 221.
    3. Olynyk JK és munkatársai: A kezeletlen örökletes hemochromatosis alakulása a Busselton-populációban: 17 éves vizsgálat. Mayo Clin Proc. 2004; 79 (3): 309.
    4. Schrier SL, Bacon BR: Örökletes hemochromatosis klinikai megnyilvánulásai és diagnózisa. Uptodate 09/2020
    5. Wood MJ és mtsai: Klinikai kofaktorok és májfibrózis örökletes hemochromatosisban: a diabetes mellitus szerepe. Hepatológia. 2012. szeptember; 56 (3): 904-11.
    6. Bacon BR és mtsai: A hemochromatosis diagnosztizálása és kezelése: Az American Association for the Study of Liver Diseases 2011 gyakorlati irányelve. 2011; 54 (1): 328.
    7. Nowak A, Giger RS, Krayenbuehl PA: A hemochromatosis diagnosztizálásának magasabb kora a hepatocelluláris carcinoma előfordulásának legerősebb előrejelzője a svájci Hemochromatosis kohortban: egy perspektíva longitudinális megfigyelési tanulmány. Orvostudomány (Baltimore). 2018 október; 97 (42): e12886. doi: 10.1097/MD.0000000000012886)
    8. Whitlock EP és munkatársai: Örökletes hemochromatosis szűrése: szisztematikus áttekintés az Egyesült Államok számára Megelőző szolgáltatások munkacsoportja. Ann Intern Med. 2006; 145 (3): 209.
    9. Niederau C és mtsai: Túlélés és halálokok cirrhotikus és nem cirrhotikus betegeknél, primer hemochromatosisban. N Engl J Med. 1985; 313 (20): 1256.
    10. Pietrangelo A és munkatársai: EASL klinikai gyakorlati irányelvek a HFE hemochromatosishoz. J Hepatol. 2010. július; 53 (1): 3-22.
    11. Bacon BR: Örökletes hemochromatosis kezelése és prognózisa. UpToDate, 2020. 09.

    7. Impresszum

    szerkesztő
    Dr. med. Felix Huber

    szerkesztőség (felelős)
    Dr. med. Uwe Beise

    Szerzői
    PD Dr. med. Albina Nowak
    PD Dr. med. Pierre-Alexandre Krayenbühl
    Dr. med. Uwe Beise

    Ezt az irányelvet külső befolyás nélkül dolgozták ki. Nincsenek pénzügyi vagy tartalmi függőségek az ipartól vagy más intézményektől vagy érdekcsoportoktól.

    A mediX irányelvek terápiás ajánlásokat tartalmaznak speciális tünetekre vagy kezelési helyzetekre. Mindegyik beteget azonban egyéni körülményeinek megfelelően kell kezelni.

    A mediX irányelveket nagy gonddal fejlesztik és ellenőrzik, de a mediX egyesület nem vállal felelősséget a helyességért - különösen az adagolási információkért.

    A mediX egyesület az egészségügyi hálózatok és az orvosok egyesülése Svájcban.
    MediX egyesület, Sumatrastr. 10, 8006 Zürich

    A mediX tájékoztat - frissítések a koronavírus járványról

    A koronavírus-járvány mindannyiunkat komoly kihívások elé állít.

    A mediX ezért úgy döntött, hogy tájékoztatást nyújt a legfrissebb fejleményekről, és megválaszolja azokat a fontos kérdéseket, amelyek a gyakorlatból érkeznek hozzánk. Az információkat folyamatosan frissítik.