Parenterális táplálás az intenzív osztályokon
Tapasztalataim szerint az intenzív terápiás betegek táplálkozása mindig sokat vitatott téma. A probléma azzal kezdődik, hogy a beteg tényleges kalóriaigényét csak nagyon összetett eljárásokkal lehet meghatározni. Ez magában foglalja (nem) a közvetlen kalorimetriát vagy a nitrogén egyensúlyt a 24 órás vizelet gyűjtésével. És akkor a beteg igényei a tartózkodásuk alatt folyamatosan változnak.
Az alapanyagcsere sebessége 25-30 kcal/testtömeg-kg/nap
Normális esetben az alapanyagcsere sebessége 25-30 kcal/testtömeg-kg/nap. Az alapanyagcsere sebessége azt jelenti, hogy ez megfelel az aerob energiatermelés alapvető anyagcsere követelményeinek. Ezzel a nézettel a beteg mozdulatlanul fekszik az ágyban (fizikailag inaktív), és nincs metabolikus stressz.
Az alapvető metabolikus sebességet növelő tényezők a következők:.
- láz
- A fizikai aktivitás
- vérmérgezés
Az aminosavak alapvető követelménye körülbelül 0,7-1g/testtömeg-kg/nap, a forgalom pedig 0,2-0,5g/nap körül van. Ebből levezethető a nitrogénmérleg. Ez a különbség a bevitt fehérje nitrogén és a kiválasztott nitrogén között. Pozitív, ha fokozott a fehérjeszükséglet, például izomépítés vagy terhesség esetén, és negatív, ha fehérjehiány van.
Hiányos helyzetben, és sajnos ez a helyzet az intenzív terápiás betegek túlnyomó többségével (kulcsszó alultápláltság), az izomfehérje lebontása naponta csaknem 500 g!
Az étrend napi átértékelése kötelező
Ezenkívül a páciens a tartózkodás alatt különböző fázisokon megy keresztül. Az akut betegség kezdetén vagy röviddel az operatív intenzív terápiás műtét után az igény valóban csökken. Kulcsszó: agresszió utáni anyagcsere. De legkésőbb 2-3 nap elteltével az igény növekszik, és jelentősen meghaladhatja az alapanyagcsere sebességét is. Az étrend napi értékelése ezért kötelező.
A kalóriaigény gyakorlatilag bonyolult, hosszadalmas mérése esetén a megközelítőleg Harris-Benedict képlet használható (de vannak más, kevésbé ismert képletek):
- Nyugalmi anyagcsere ember (kcal/nap) = 66+ (13,7 × W) + (5,0 × H) - (6,8 × A)
- Nyugalmi anyagcsere nő (kcal/nap) = 665+ (9,6 × W) + (1,8H) - (4,7 × A)
- (A = életkor években, H = magasság cm-ben, W = súly kg-ban)
Az étrend fehérjékből (aminosavak), lipidekből és szénhidrátokból áll.
Főzés receptje a parenterális táplálkozáshoz
Szénhidrátok esetén 3-4 g/testtömeg-kg/nap ajánlott a stressz anyagcseréjében. Az egyidejűleg csatlakoztatott inzulin perfuzor futási sebessége jelzi a szükségletet: Ha a normál glikémia elérése érdekében a futási sebesség túlzottan megnő, meg kell fontolni, hogy túl sok glükózt adunk-e be.
A lipideket (energiatartalom 1g = 9,3kcal) a trigliceridek laboratóriumi meghatározásával szabályozzuk. Tisztán matematikai szempontból a tapasztalatok azt mutatják, hogy 200-250ml Lipovenös 20%, amelyet beadni kell, szinte mindig elegendő. De mint mondtam - hogy ez igaz-e, azt a laboratóriumban kell meghatározni.
Az aminosavak önmagukban is téma. Igénye 0,8 g/testtömeg-kg/nap. A tényleges szükséglet meghatározására azonban nincs közvetlenebb módszer, mint egy számítási közelítés, majd a szérum karbamid és a szérum kreatinin progressziójának megfigyelése. Normális esetben mindkét érték egybevág, ami azt jelenti, hogy ha a kreatinin a rossz veseműködés miatt emelkedik, akkor a karbamid is emelkedik, mert kevesebb ürül ki.
Az aminosavakkal végzett hiperalimentáció fokozott termogenezishez és karbamidképződéshez vezet; hipoallimentáció az új aminosavak képződésével és a karbamid képződésével szemben. Mindkét esetben növekszik.
Valahányszor a karbamid és a kreatinin ellentétes irányba mutat, valami nem stimmel az aminosav bevitelével, és ellenőrizni kell.
Tapasztalataim szerint a következők bizonyultak:
- A páciens bazális anyagcseréjét kiszámítják és aminosavigényét a képletek segítségével becsülik meg.
- Ezután megnézi, hogy a beteg hány aminosavat kapott az elmúlt napokban
- Ez az információ a karbamid és a kreatinin lefolyásához kapcsolódik
- A kiigazítás a kínálat növelésével vagy csökkentésével történik
- Másnap átértékelés
Mindennek ellenére a téma érzékeny marad. Sok kolléga vonakodik közelebbről megvizsgálni, bár az alultápláltság szintén a prognosztikai tényező a morbiditás és a mortalitás szempontjából. Érdemes tehát jobban megnézni.
(És ha kombinált készítményeket használ, akkor az egész számítás a puszta "napi kilokalória" becslésre redukálódott. Ez nem olyan pontos, de lényegesen kevésbé hajlamos a hibára. Sajnos ez sem különösebben tudományos ...)