Perkután nephrolithotomia Orvosi eljárások

Percután nephrolithotomia olyan sebészeti beavatkozás, amely a veseköveket egy kis szúrással távolítja el a bőrön keresztül. A kismedencei régióban található, legfeljebb 2 cm átmérőjű kövek eltávolítására szolgál. Az eljárást általában általános vagy spinális érzéstelenítésben hajtják végre. A perkután technikákat 1,5 és 2 cm közötti, szabálytalan konfigurációjú kövek számára tartják fenn, egy szűkületes infundibulum mögött, egy csészealj divertikulumban, elzáródott ureteropelvicus csatlakozással rendelkező vesékben vagy abnormális vesékben.

A perkután nephrolithotomia hatékonysága 95%, míg ureteroszkópiában 85%, litotripsziában pedig 75%. Az eljárás nagyrészt felváltotta a nyitott és a laparoszkópos műtétet a nagy és többszörös kövek kezelésében. A nyílt műtéthez képest a perkután litotomia lehetővé teszi a betegek számára a rövidebb lábadozás, alacsonyabb a morbiditása és olcsóbb. (2)

Sebészeti anatómia

A vesék a retroperitoneumban vannak, bár mindegyikük jelentős része supracostalis; az alsó pólus szinte mindig subcostalis. Mindegyik vese hossztengelye ferde és dorzális, ezáltal a felső pólus csészéi mediálisabbak és hátsóbbak, mint az alsó pólusok. A hátsó veseelégedések 30 fokos szöget zárnak be a függőleges síkhoz képest, amikor a beteg pronációban van.

A gyűjtőrendszerhez való perkután hozzáférés biztonságos, ha a vese parenchymán keresztül az érintett calyx fornix-be közvetlen szúrást alkalmazunk a nagy erek elkerülése érdekében. Az infundibe való közvetlen belépés károsíthatja a veseartéria interlobáris vagy szegmentális ágait, ami jelentős vérzést eredményezhet. Az elülső csésze kilyukadása a parenchima mélyebb átkelését okozza, növeli a vérzés kockázatát, és megnehezíti a vese medencéjéhez vagy a gyűjtőrendszer más részeihez való hozzáférést.

A legtöbb esetben a felső pólus szúrása ajánlott leginkább. A supracostalis hozzáférés azonban megkockáztatja a pleurális tér áthaladását. A 12 borda középső fele és a 11 borda háromnegyede a mellhártyához van rögzítve, míg minden tüdőalap két inspirációval fent helyezkedik el, mély inspirációban. (4)

Preoperatív előkészítés

A kövek felszínén található biofilmben lévő baktériumok miatt még a steril tenyész vizelettel és szabálytalan vagy fertőző kövekkel rendelkező betegeket is kb. Két hétig antibiotikumokkal kell kezelni az eljárás előtt.
A képalkotás lehetővé teszi az anatómia és a számítás helyének körülhatárolását. Ma használják kontrasztanyaggal fokozott kismedencei CT-vizsgálat. A fő előny az a képesség, hogy felmérjük a vese közötti térbeli kapcsolatot a fogkőhöz képest, valamint a vesék és a szomszédos zsigerek között. A műtét előtti kiemelés hepatosplenomegaliei vagy a retrorenalis vastagbél súlyos szövődményeket okoz.

Mivel az eljárást általános érzéstelenítésben hajtják végre, a beteg 6 órával a kezelés előtt nem fogyaszt szilárd anyagot vagy folyadékot. Más betegségek gyógyszereit egy falat vízzel lehet bevenni, kivéve véralvadásgátlók (warfarin, aszpirin, klopidogrel) vagy a nem szteroid gyulladáscsökkentők, amelyet 10 napig le kell állítani. Megvizsgálja a veseműködést és elvégzi CBC. Az elhízott betegeknél magas intraabdominális nyomás és kardio-pulmonalis károsodás alakulhat ki. (1)

Ellenjavallatok

Az abszolút ellenjavallatok a következők:

kijavíthatatlan koagulopathia
kezeletlen, aktív húgyúti fertőzés.

Bármely koagulopathiát korrigálni kell, és a fertőzéseket kezelni kell, mielőtt perkután nephrolithotomiát végeznének.

Perkután nephrolithotomiás technika

A páciensnek perkután hozzáférése van, amelyen keresztül egy nephroureteralis katétert helyeznek intervenciós radiológiai módszerrel, amely lehetővé teszi az ureter bejutását az érintett csészébe. A beteg elhelyezése az eljárás egyik legfontosabb szempontja. A beteget szupinációban intubálják a műtőasztalon. Az ágyéki területet, amelybe a katétert behelyezték, emelik gélzacskók vagy tekercselt párnák behelyezésével. A beteg hasra fekszik (hasra). A beavatkozás oldalán lévő felső végtagot módosított „szupermen” helyzetbe kell helyezni, hogy ne akadályozza a sebészt az eljárás során. A hónaljban kialakított szögnek 90 fokosnak kell lennie, hogy megakadályozza a brachialis plexus sérülését. A könyök szögének legalább 90 fokosnak kell lennie. Az ellenoldali felső végtag a test mellé helyezhető. Férfi pácienseknél biztosítani kell, hogy ne üljenek a pangást végző nemi szerveken. A lábaknak anatómiai helyzetben kell lenniük. (5)

A bőr fertőtlenítése és steril mezőkkel való lefedése után egy fluoroszkópikus vezető alatt egy vezetéket vezetnek át a nephroureteralis hozzáférési katéteren az ureterig és a hólyagig. A hozzáférési katétert eltávolítják, és csak a vezeték marad. Miután a vezetőhuzal a helyén van, végezzen 1-2 cm-es bemetszést, és helyezzen be egy vékony üreges csövet, amelyet dilatátornak hívnak. Ezután a második tágítót helyezzük be. Minden egymást követő tágító valamivel nagyobb, mint az utolsó és az alagút vagy a traktus kialakításához szükséges járat. Ezután egy kis teleszkópot adnak át a számítás megtekintésére, töredékére és a testről való eltávolítására. Szükség esetén egy lézerrel vagy más, litotripternek nevezett eszközzel fel lehet töredezni a követ a kivonás előtt. A számítást egy eszköz fogja meg kosár vagy fogó formájában. Ha ez egy nagyobb kő, akkor ultrahanggal vagy lökéshullámokkal lehet szétaprózni, vagy lézerrel elpárologtatni kisebb kivonatokká. (6)

Az összes töredék eltávolítása után nephrostomiás csövet helyezünk az alagútba a vesékig, és a bőr varrja össze. A vizelet, a vér és más vesekövek összegyűjtésére egy vízelvezető zsákhoz van csatlakoztatva. Előfordul, hogy húgycső sztentet (vékony, rugalmas csövet helyeznek az ureter lumenébe) helyeznek el, hogy lehetővé tegyék a kő minden töredékének kiürítését anélkül, hogy elzárnák a vizelet áramlását és fájdalmat okoznának. Húgycső katétert is elhelyeznek a vizelet elvezetésére a hólyagból. A katétert a hólyagban tartják úgy, hogy egy buborékot felfújnak a hólyag belsejébe, hogy megakadályozzák a csúszást. A nephrostomián és a katéteren kívül nincs szükség más külső lefolyókra, és csak azokra a varratokra van szükség, amelyek a nephrostomia csövet a bőrhöz tartják.
A beavatkozás időtartama 3-4 óra, a számítások helyétől és számától függően. (1)

Kockázatok és szövődmények

Bár az eljárás biztonságosnak bizonyult, műtétként fennállnak a kockázatok és a lehetséges szövődmények.

vérzés:

Kis mennyiségű vérzés normális. A betegeknek ritkán van szükség vérátömlesztésre. A vérzés gyakran vénás, a kialakult alagútból származik, és könnyebben szabályozható egy nagyobb nephrostomia cső elhelyezésével. Ha ez továbbra is fennáll, a nephrostomia katéter befogódik, lehetővé téve a vérrög kialakulását a gyűjtőrendszerben. Súlyos esetekben elvégzik szelektív artériás embolizáció és angiográfia.

A kollektoros rendszer perforációja:

A nagyobb perforációk a vesemedence mediális falát érintik, és a sárga zsír megjelenése jelzi. A perforáció méretétől függően további beavatkozás lehetséges.

fertőzés:

Az összes beteget széles spektrumú antibiotikumokkal kezelik a posztoperatív fertőzés kockázatának csökkentése érdekében.

Szervkárosodás:

Bár ritka, a szomszédos szövetek/szervek, köztük a bél, az érrendszer, a máj, a lép, a hasnyálmirigy és az epehólyag lehetséges traumája műtétet igényelhet. A veseműködés elvesztése ritka, de mégis potenciális kockázat. Hegszövet képződhet a vese körül, amely más beavatkozásokat igényel.

Áttérés nyílt műtétre:

Ez a sebészeti beavatkozás nehézségek esetén megkövetelheti a klasszikus szokásos műtétre való áttérést.

A számítás eltávolításának elmulasztása:

Lehetséges, hogy a számítás mérete és helye miatt nem távolítható el teljesen. (3)

Műtét utáni ellátás

Közvetlenül a beavatkozás után a beteget helyreállítják, majd a kórházi osztályra szállítják, miután eszméleténél van és az életjelek stabilak.

Műtét utáni fájdalom:

A fájdalomcsillapító gyógyszert a beteg intravénás katéteren vagy ápolók által beadott injekciókkal adhatja ki.

Nephrostoma cső:

Nephrostoma cső marad a bőr bemetszése helyén, hogy a vizelet a vesékből egy drénzsákba távozzon. A cső legfeljebb két napig marad rögzítve.

stent:

Bizonyos esetekben szükség van egy belső húgycső stent elhelyezésére a vesék és a hólyag között a vízelvezetés elősegítése érdekében. A műtét után 1-2 héttel a sebész eltávolítja.

Hányinger:

Néhány beteg érzéstelenítéssel járó hányingerről panaszkodik. Vannak gyógyszerek a tartós hányinger kezelésére.

Vizeletkatéter:

A páciensnek vizeletkatétere lesz a hólyag elvezetésére. Amikor a beteget altatták, a műtőben a húgycsőbe helyezték, és a műtét után még egy napig fennmarad. Az enyhén hematurikus vizelet a műtét után néhány napig nem rendellenes.

Diéta:

A páciensnek 1-2 napig intravénás katétere lesz. Addig teszi lehetővé a hidratálást, amíg a beteg nem tolerálja a szájon át alkalmazott étrendet. A legtöbb beteg a műtét utáni első napon és másnap a normál étrendben elviseli az ajkán lévő jégdarabokat és kis mennyiségű folyadékot. A normál étrend folytatása után fájdalomcsillapítókat lehet adni orálisan, intravénás helyett.

spirometria:

A beteget spirometriás eszközzel segítik a légzőszervi fertőzések megelőzését szolgáló egyszerű légzőgyakorlatok elvégzésében. A köhögés és a mély légzés fontos része a gyógyulásnak, és segít megelőzni a tüdőgyulladást és más tüdőbetegségeket.

székrekedés:

A beteg a műtét után néhány nappal vagy héttel fokozott konzisztenciájú székletet tapasztalhat. Kúpok laktulóz vagy ásványi olaj.

A zuhany:

A beteg otthon zuhanyozhat. A seb nedves lehet, de utána azonnal szárazra kell kötni. A beavatkozást követő első két hétben nem ajánlott az egész test bemerítése.

Erős:

Napi séták ajánlottak. Kerülni kell a hosszabb pihenést egy székben vagy ágyban. A lépcsőn mászni lehet, azonban ezt lassan kell megtenni. A vezetést legalább 1-2 hétig kerülni kell. (4) (3)