Petefészek torziója gyermekeknél és serdülőknél - gyermek és serdülő nőgyógyászat
Mentsd meg a petefészket!
A petefészek torziója gyermekkorban és serdülőkorban
írta dr. med. Ingeborg Voss-Heine
a 2012. augusztus 3-i korasionból
Az adnexális torziók az összes akut nőgyógyászati panasz három százalékát teszik ki minden korosztályban. Az ötödik helyen állnak a nőgyógyászati sürgősségi műtéteknél. A szervvesztés veszélye miatt mindig nőgyógyászati sürgősségnek kell tekinteni őket (1. és 2. ábra)! A reproduktív korú nőket érinti leggyakrabban. Hiszen az esetek negyede már gyermekkorban jelentkezik. Ezért a kislányok akut kismedencei fájdalmának differenciáldiagnózisában mindig figyelembe kell venni az adnexalis torziót.
Ennek a diagnózisnak az a nehézsége, hogy a petefészkek és/vagy a cső torziója meglehetősen ritka, és a gyermekeket gyakran alig látják különböző szakemberek (háziorvosok, gyermekorvosok, sebészek, gyermeksebészek, nőgyógyászok) a tünetek problémája miatt Rendelkezzen tapasztalattal a torqued adnexal eredmények következetes diagnosztikájában és szervmegőrző mikroinvazív terápiájában.
A panaszok változékonysága gyakran késleltetett diagnózishoz vezet, és az intraoperatív eredmények bizonytalansága miatt szükségtelen szervvesztéshez vezet!
Alhasi fájdalom gyermekkorban és pubertásban
A gyermekkori és serdülőkori hasi fájdalom lehet gasztroenterológiai, sebészeti, urológiai, ortopédiai, pszichoszomatikus és nőgyógyászati. A hasi fájdalom nőgyógyászati okai gyermekkorban az adnexális daganatok és az adnexalis torziók. A növekvő fertőzések, a malformációk, az endometriózis, a diszmenorrhoea, a terhesség, az abortusz és a méhen kívüli terhesség panaszai csak pubertás után kerülnek szóba a differenciáldiagnózis szempontjából (1. táblázat).
A mellékcsavarodás kórélettana
Az adnexa szárának forgatása összetett folyamat. A cső és a petefészek külön-külön és együtt torakodhat. Ez utóbbi a helyzet 67 százalékban (Chang és mtsai 2008). Leggyakrabban torzió fordul elő a petefészek-patológiák padlóján, például petefészek-ciszták (follikuláris ciszták, cystadenomák) és petefészek-daganatok (többnyire jóindulatú teratomák vagy csírasejt-daganatok), a megnagyobbodott petefészek a medencéből kerül ki és mozgékonyabbá válik. A daganatok többsége átmérője meghaladja az öt cm-t.
Gyermekkorban a petefészkek még mindig a kis medencén kívül vannak, így különösen mozgékonyak és lehetővé teszik a torziót a mesosalpinxben; akkor is, ha a petefészkek nem változtak. Ez fokozódhat fizikai megterheléssel az intraabdominális nyomás hirtelen megváltozásával (Germain és mtsai 1996, Crouch és mtsai 2003), például a trambulinon való ugrással (Monnery-Noché és mtsai 2008) vagy a tornával (1. eset). A prenatálisan kialakuló petefészek-ciszták, különösen azok, amelyek nagysága meghaladja a két cm-t, gyakran felelősek csecsemő- és kisgyermekkori torziókért. Állítólag ezek az esetek 56 százalékában torzióhoz vezetnek (Monnery-Noché et al. 2008), ezért azokat postnatálisan szorosan ellenőrizni kell, és ha szükséges, meg kell operálni.
1. esettanulmány:
Gerda, 9 éves beteg és lelkes tornatermi kerékpáros, visszatérő, szakaszos petefészek-torzióval
2009: Bemutatás a gyermekklinikára a jobb oldali akut kismedencei fájdalom miatt. A felvétel napján az ultrahang megnagyobbodott petefészket mutatott a jobb oldalon, tisztázatlan belső mintázattal; teratoma gyanúja merül fel. Másnap ez a megállapítás már nem mutatható ki az MRI-ben, a petefészek legfeljebb kissé megnagyobbodott, egyébként normális. Ám áthelyezték a gyermeksebészeti osztályra, onnan újból elbocsátották, ha a betegnek jobb volt, és székrekedését diagnosztizálták. A következő két évben Gerda többször is panaszkodott időszakos kócos kismedencei fájdalomra.
2011: A fájdalom akut súlyosbodása. A pácienst általános és zsigeri műtétre, valamint vakbélgyulladás gyanúja esetén gyors laparoszkópiára veszik fel egy klinikára. Intraoperatív módon egy nekrotikus petefészek található a jobb oldalon, a jobb oldalon pedig a petefészek torziója. Az elhívott nőgyógyász eltávolítja a nekrotikus struktúrákat, miközben megőrzi a restovart. Szövettanilag a kiterjedt nekrózisról és a stroma vérzésekről kiderült, hogy „petefészek kérgi szövet primordialis és primer follikulusokkal”. Három hónappal később az ultrahangvizsgálat 1,8 cm-es petefészkeket mutat, mindkét oldalon apró tüszőkkel, amikor a fejlődési szakasz még pubertás állapotban van. Összességében úgy tűnik, hogy a visszatérő, időszakos petefészek torzió, spontán retorziókkal több mint két éve okozza a panasz problémáját.
A teljes adnexális torziók kétharmada jobb oldalon fordul elő, a bal oldali adnexa kevésbé mozgékony a medencetéret kitöltő sigma miatt. Az izolált cső torziók rendkívül ritkák, és kétharmaduk nagyobb valószínűséggel található a bal oldalon, gyakran hidrosalpinx kíséretében (Boukaidi et al. 2011). Az aszinkron bilaterális adnexális torzió, amelyben az ovariopexia a petefészkek védelmére utal (Ozcan et al. 2002, Beaunoyer et al. 2004) (2. eset), a diagnózis és a terápia speciális követelményét képviseli. Az adnexa részleges vagy teljes elfordulása a hajótengelyük körül először vénás és nyirokelvezetéshez vezet. Az izomerek miatt a véráramlás kezdetben megmarad. A petefészek megnagyobbodik az ödéma miatt, és a tüszők a kapszula szélére tolódnak. A petefészekben a növekvő nyomásnövekedés korlátozáshoz, végül az artériás beáramlás leállításához vezet, ezáltal a szövet ischaemiájához, trombózisához, majd nekrózisához.
2. esettanulmány:
Nicole, 6 éves és 4 hónapos beteg, kétoldalú aszinkron adnexális torzióval, szervvesztéssel
A páciens felvétele a gyermekklinikára négy napig tartó váltakozó, súlyos hasi fájdalom után, ismételt hányással és étvágytalansággal. A klinikai felvételi eredményekben a jobb alsó hasi érzékenység peritonitikus tünetek nélkül; sonográfiailag a petefészek ciszta található a jobb oldalon. Ugyanezen a napon a gyermeksebészeti laparotomia a petefészek torziójának intraoperatív eredményeivel, ezért a jobb oldali salpingo-oovarectomia!
Nyolc hónappal később ismét fájdalom jelentkezik az alsó hasban. Bemutatás nőgyógyászati rendelőben. Laparoszkópia a bal oldali mellék és a cső torziójának bizonyítékával (sötétbarna színű). Az újrarajzolás az "adnexa elszíneződésének azonnali helyreállításával" történik. Egy hónappal később, a visszatérő kismedencei fájdalom miatt, úgy döntött, hogy otthagyja az ovariopexiát. Intraoperatív leletek: "Petefészek (3x2 cm) viszonylag nagy életkorú, nagyon mozgékony, nincs izolált adnexalis tumor". A bal petefészek rögzítése a bal rotundum szalagon.
Tünetek
Az adnexális torzió - minél fiatalabbak a gyerekek - nehéz klinikai diagnózis, különösen csecsemőkorban (El-Safadi és Münstedt 2010), amelyet (gyakran éjszaka) akut, többnyire egyoldalú, nagyon súlyos és néha kólika-szerű kismedencei fájdalom jellemez. Ezeket gyakran 70–80 százalékos hányinger és hányás kíséri, esetenként lázzal a peritoneális irritáció jeleként. Az esetek kétharmadában az alsó hasi fájdalom a jobb oldalon található. Nem ritka, hogy a fájdalom tünetei szakaszosak fájdalommentes intervallumokkal, attól függően, hogy a petefészkében jelenleg milyen véráramlási helyzet áll fenn, és attól a ténytől, hogy gyakran hajlamosak a retorque-ra, ami megnehezíti a diagnózist (3. eset).
3. esettanulmány:
Julia, 6 éves és 8 hónapos beteg, petefészek torzióval és spontán retorquatio-val, de a jobb petefészek elvesztésével
Medencefájdalommal történő felvétel általános kórházban, kezdetben négy napos kezelés a cystitis gyanújának diagnosztizálása esetén. Aztán hirtelen hatalmas kismedencei fájdalom jelent meg éjszaka. Sürgősségi laparoszkópiát (általános műtét) hajtanak végre, amelynek diagnosztizálására egy tisztázatlan, liv lelet található a jobb petefészek területén, a petefészek torziójának gyanújával. A műtét törlődik, és a kis beteget a következő nőgyógyászati osztályra szállítják. Ott az aneszteziológusok a beteg kora miatt elutasítják a műtétet. A gyermeket a legközelebbi gyermeksebészeti klinikára szállítják.
Sürgősségi laparotómiát végeznek ott öt nappal a fájdalom megjelenése után, és 16 órával a sürgősségi laparoszkópia után! Helyszíni eredmények: „Bőséges vér a hasüregben; Vérzéses infarktusú, egyértelműen túlterhelt és megnagyobbodott, jobb oldali (6x4 cm) sötét fényes petefészek torzió nélkül, a bal petefészek mérete 2x1,5 cm ”. A "csövet eltávolítják a petefészkéből, maga a petefészket nem lehet megőrizni" (a petefészek eltávolítása a jobb oldalon!). Szövettan: a jobb petefészek teljes (?) Hemorrhagiás nekrózisa, valószínűleg torzió és retorzió után.
Maschiach és munkatársai (2009) tanulmánya szerint a hányás gyakran a torziót jelzi: a hányt gyermekeknél hatszor nagyobb volt a torzió, mint hányás nélkül. Ugyanez vonatkozott az éjszakai hirtelen jelentkező tünetekre is. Összességében elmondható, hogy az adnexalis torzió diagnózisa a nem specifikus tünetek miatt gyakran nagyon késik (Müller és Ulrich 2011); csak az esetek 30 százalékában 24 órán belül (Houry és Abbott 2001), gyakran több napos késéssel (12-126 óra a fájdalom megjelenése és a műtét között) (Celik et al. 2005) (3. eset, 4. eset).
4. esettanulmány:
Klára 1 év és 11 hónapos, petefészekvesztéssel járó mellékcsavarodás és teratoma preoperatív gyanúja
Előadás éjszakai hasi görcsökkel járó gyermekorvosnak. Feltételezett székrekedés, a Dulcolax® beadása javulás nélkül. Ezért három nappal később bemutatás a gyermekklinikára egy retrovesicalis tumor szonográfiai diagnózisával. Másnap gyermekműtétre helyezték át, négy nappal a fájdalom megjelenése után. Az ottani ultrahangon bizonyíték van egy „prektális 4x5x5 cm ovális inhomogén szerkezetre, amelynek két tüszőszerű szerkezete a jobb petefészkéből indul ki”. Az MRI-n egy „retrovesical hypointense tömeget írtak le, amely nyilván a petefészek jobb oldalán lógott”, és teratoma gyanúját fejezték ki. Laboratórium: leukociták 12 800, CRP 6,5, béta-CG és AFP neg. Csak a gyermeksebészetre történő áttérést követő ötödik napon - kilenc nappal a fájdalom megjelenése után - laparotomia „teratoma sürgős gyanúja mellett”. In situ megállapítások: „5 x 4 cm-es daganat, amelyet nem lehet elhatárolni a petefészkétől, tiszta infarktus és 360 fokos nyomaték a méh közelében. A csövet vérrel is infarktálják és elszíneződött kékes ”. A petefészek eltávolítást és a tubektómiát a jobb oldalon végezzük! Intraoperatív preparációs metszés: "Nincs furcsa szerkezet, inkább véres infarktusú szövet".
Diagnosztikai eljárás
| 2. táblázat: Ultrahangos eredmények a mellékcsavarodáshoz |
| egyoldalú petefészek-megnagyobbodás> 4 cm (> 20 ml) |
| marginális gyöngyszerű tüszők |
| Adnexalis tumor jelenléte |
| Doppler szonográfiailag kóros Folyók |
| "Whirlpool tábla" |
| szabad folyadék (ritka) |
A diagnózist elsősorban klinikailag a specifikus tünetek alapján, valamint szonográfia alapján állapítják meg (2. táblázat). Cisztás vagy szilárd tömeg van 73 százalékban. Ha nincs külön tömeg, akkor a leggyakoribb és legmegbízhatóbb ultrahang-lelet az érintett petefészek jelentős megnagyobbodása az ellenkező oldalhoz képest (Müller és Ulrich 2011). A megnagyobbodott petefészek átmérője általában meghaladja a négy cm-t. A petefészek sztróma gyakran inhomogénnek tűnik a vérzés és az ödéma miatt. Mint egy policisztás petefészek (PCO) képén, 74 százalékuknál follikuláris ciszták sorakoznak a szélén, néha tükörképződéssel. A szabad folyadék 32–87 százalékban van megadva (Chang és mtsai 2008, Shadinger és mtsai 2008).
Doppler-szonográfia
A Doppler-szonográfia nagy változékonyságnak van kitéve, az érrendszeri korlátozottságtól függően. Egyes vizsgálatokban a kimutatott torziók 45-60 százaléka normális Doppler-arányt mutatott (Pena és mtsai 1990). Mások 93% -ban rendellenes eredményeket jelentenek a csökkent artériás és vénás áramlás tekintetében (Albayram és Hamper 2001). A lényeg az, hogy a Doppler-szonográfia vagy megállapításainak informatív értéke korlátozott: még egy nem feltűnő megállapítás sem zárja ki teljesen a torziót. A normális vagy csak kissé megváltozott eredmények növelik a diagnózis és a terápia késleltetésének kockázatát. A "örvényjelet" patognomonikusnak kell tekinteni a szár forgása során, amelyben az erek általában a keresztmetszetű szárban vannak ábrázolva, színes ábrázolással. A megbotlott szár ábrázolásának mindig gyors operatív terápiát kell jeleznie (Müller és Ulrich 2011).
Számítógépes tomográfia (CT)/mágneses rezonancia képalkotás (MRI)
A CT vagy az MRI változásai, amelyek gyakran nélkülözhetetlenek a differenciáldiagnózis szempontjából, meglehetősen nem specifikusak. Megmutatják az adnexa megnövekedését puha szegéllyel, a méh elmozdulását az érintett oldalra és maga az adnexa elmozdulását (Chang és mtsai 2008).
Laboratóriumi diagnosztika
A megnövekedett leukocita értékek és a megnövekedett C-reaktív fehérje (CRP) nem ritkán fordulnak elő adnexális torziókban (El-Safadi és Münstedt 2010). A laboratóriumi diagnosztikát használják megkülönböztetésükre a gyulladásos betegségektől vagy a tumoros leletek differenciáldiagnózisától.
Gyors laparoszkópos ellátás
A választott terápia gyors, laparoszkópos műtéti kezelés újrarajzolással és szervmegőrzéssel! Második lépésben a szár elfordulásához vezető adnexális daganat nagy körültekintéssel és a túlzott terápia elkerülésével távolítható el. Viták folynak arról, hogy az egyelőre jóindulatúnak tűnő megállapításokat hagyják-e, és csak a petefészek helyreállítása után távolítsák el egy új művelet során. Ha a funkcionális ciszták tiszták, akkor a ciszta faláról az irányelveknek megfelelően próbakimetszést lehet végezni, amely során a ciszta összeomlik, és csökken az újracsavarás veszélye. Nem egyértelmű adnexális daganatok esetén viszont mindig a daganat eltávolítására kell törekedni (lásd a német Nőgyógyászati és Szülészeti Társaság e.V. (DGGG) S1 útmutatóját, Berlin: Ovariatumoren 2010 laparoszkópos operációja; www.dggg.de/leitlinien).
A makroszkóposan nekrotikusnak tűnő szövet semmilyen esetben sem lehet kritériuma az oophorectomiának!
Nem lehet megjósolni, hogy melyik petefészkének van még esélye a gyógyulásra!
Tanulmányok kimutatták, hogy ha a mellékleteket a helyükön hagyják, a petefészkek 36–48 óra elteltével helyreállnak (Kazez és mtsai. 2007), és a fogamzóképes betegek 92 százalékánál a tüszőérés 8–12 hét után kimutatható volt. A nekrotikus anyag nem vezetett komplikációkhoz. Sem a korábban féltett aszeptikus hashártyagyulladás, sem a tromboembólia nem volt megfigyelhető (Oelsner et al. 2003). A csövet elkülönített torzió esetén is csak visszahúzni kell, és a csövet mindenképpen meg kell őrizni, mivel a szövettanilag reszektált csövek az intakt csillók tartósságát mutatják (Boukaidi et al. 2011).
Oophoropexy a visszaesés megelőzésére?
A lebontott petefészek rögzítése a visszaesés megakadályozása érdekében ellentmondásos. Jelezhető szokatlan anatómiai állapotok esetén, mint például fiatal lányok hosszú hipermobil mozgású petefészekszalagjai vagy aszinkron bilaterális adnexális torziók esetén (2. eset). Szabványos technikát még nem hoztak létre. Van azonban lehetőség arra, hogy a petefészket közvetlenül a kismedencei falhoz vagy a méh hátsó falához rögzítsük, és megrövidítsük a ligát. Ovarii proprium (Fuchs et al. 2010).
következtetés a gyakorlatra
A petefészek torziói az összes akut nőgyógyászati kismedencei fájdalom három százalékát teszik ki. Az esetek mintegy 25 százaléka már csecsemőket és gyermekeket is érint. Ebben a korban a petefészkek speciális anatómiai helyzetéből adódó megnövekedett mobilitás a normális petefészkek fékezéséhez is vezet, főleg jobb oldalon. Egyrészt a panaszok nem specifikusak, de mégis jellemző jellemzőket mutatnak, például hirtelen fellépő fájdalom (gyakran éjszaka) vagy egyoldalú kismedencei fájdalom hányingerrel és hányással, időnként változó fájdalomintenzitással. Diagnosztikailag a petefészek egyoldalú szignifikáns megnagyobbodása, több perifériás tüszővel, patognomonikus. Torzió gyanúja esetén az adnexa visszahúzódásával és teljes szervmegőrzéssel ellátott laparoszkópiát azonnal el kell végezni a kisméretű beteg termékenységének megőrzése érdekében.