Pitvarfibrilláció - tünetek, diagnózis, terápia sárga lista

A pitvarfibrilláció a leggyakoribb szívritmuszavar, időszakos vagy tartós lehet. A pitvarfibrilláció fokozott mortalitással jár.

meghatározás

A pitvarfibrillációt (AF) egy átmeneti (paroxizmális vagy időszakos) vagy tartós (állandó) szívritmuszavar jellemzi, a pitvarok rendezetlen aktivitásával. Ez a leggyakoribb szívritmuszavar, és az incidencia folyamatosan növekszik. Minden negyedik középkorú felnőtt érintett a fejlett országokban. A pitvarfibrilláció a progresszív szívelégtelenség, a hirtelen szívhalál és a stroke következményei miatti megnövekedett halálozással, valamint gyakori kórházi tartózkodás és az életminőség csökkenésével jár.

A pitvarfibrilláció a rövid, ritka paroxizmális epizódoktól a hosszabb, gyakoribb rohamokig, a tartós AF-ig terjed. Ennek megfelelően négyféle AF-t különböztetnek meg:

Először diagnosztizált AF: korábban nem diagnosztizált AF, függetlenül az aritmia időtartamától vagy az AF-hez társuló tünetek jelenlététől és súlyosságától.
Paroxizmális AF: Önmagában ér véget, általában 48 órán belül. Azoknál az AF-epizódoknál, amelyek hét napon belül visszatérnek a sinus ritmusba, vagy ebben az időszakban kardiovertáltak, paroxizmálisnak kell nevezni.
Perzisztáló AF: Hét napnál tovább tartó AF, beleértve azokat az epizódokat, amelyeket legalább hét nappal később kábítószer vagy elektromos kardioverzió állít meg.
Hosszan tartó perzisztáló AF: Folyamatos AF, amely legalább 1 évig tartott, mielőtt döntést hoztak a ritmus fenntartó kezelésről.
Állandó AF: AF, amelynek jelenlétét a beteg (és az orvos) elfogadja. Értelemszerűen a ritmus fenntartó intézkedéseket nem végzik állandó AF-ben szenvedő betegeknél.

Ha ritmusmegőrző intézkedést hoznának, akkor az aritmiát hosszú távon tartós AF-nek neveznék.
Az AF hátterében álló mechanizmusok betegenként jelentősen eltérhetnek. Az AF tüneteit a módosított EHRA pontszám alkalmazásával kell leírni.

Módosított EHRA pontszám

I. szakasz: nincsenek tünetek; Az AF nem okoz panaszt
IIa szakasz: enyhe tünetek; az AF-sel kapcsolatos tünetek nem befolyásolják a normális napi aktivitást
IIb szakasz: mérsékelt tünetek; Az AF-vel kapcsolatos tünetek nem zavarják a normális napi aktivitást, de a tüneteket a páciensek zavarják
III. Szakasz: súlyos tünetek; a normális napi aktivitást rontják az AF-hez kapcsolódó tünetek
IV. Szakasz: a rokkantsági tünetek; normális mindennapi tevékenység már nem lehetséges.

Az EHRA IIa és IIb stádiuma megkülönböztethető annak felmérésével, hogy a betegeket funkcionálisan károsítják-e AF tüneteik.

Járványtan

Körülbelül 1,8 millió embernek (a lakosság 2,2% -a) van pitvarfibrillációja Németországban. A számítások szerint az érintettek száma 2020-ra 2,13 millióra (vagyis a lakosság 2,7% -ára) nő. Az Európai Unióban 14-17 millió AF-beteg várható 2030-ig, és évente 120 000–215 000 új beteg.

Ezenkívül magas a be nem jelentett esetek száma, mert az AF panaszai gyakran hiányoznak vagy nem specifikusak, és az érintettek nem veszik észre őket. Maga a pitvarfibrilláció nem életveszélyes, mint ritmuszavar, de súlyos következményes károsodáshoz vezethet, különösen agyvérzéshez. A Németországban évente regisztrált mintegy 270 000 stroke közül minden ötödik pitvarfibrillációra vezethető vissza.

Az életkor növekedésével a pitvarfibrilláció kialakulásának valószínűsége nő. A 60 éven felüliek két-öt százaléka, a 75 év felettiek körülbelül 15 százaléka érintett.

okoz

A pitvarfibrillációt egy véletlenszerűen keringő elektromos gerjesztés (visszatérés) okozza, amely nem a sinus csomópontból származik, sokkal inkább azokban a pitvari területeken fekszik, ahol ektopiás, szabálytalan pacemaker tevékenységek fordulhatnak elő. Ha az akciós potenciál olyan szövetekkel találkozik, amelyek már elektromosan ingerelhetők, akkor ezek idő előtt aktiválódnak, mielőtt a szabályos sinuscsomó-impulzus megérkezik. A különböző pitvari területek közötti ingerlés szabálytalan vezetése körkörös gerjesztéshez vezet, a legrosszabb esetben egyszerre több instabil reentry áramkörhöz („multiple wavelet”).

Ezek a körkörös gerjesztések normál sinus ritmus nélkül az pitvarok fibrillációjához vezetnek: az pitvarok csak koordinálatlan módon, 300-600 percenként sebességgel összehúzódnak. Az AV csomópont szűrőfunkciójának köszönhetően ezeknek az elektromos impulzusoknak csak egy része éri el a kamrákat, így többnyire szabálytalan kamrai szívverés 100 és 150 ütem között, fiatalabb betegeknél akár 200 ütés/perc (abszolút aritmia vagy abszolút tachyarrhythmia).

Az ismétlődő villódzási epizódok funkcionális és strukturális változásokat okoznak a pitvari szövetekben az idő múlásával ("pitvari átalakítás"). Ezek növelik a fibrillációs epizódok számát és meghosszabbítják azok időtartamát, így állandó pitvarfibrilláció alakul ki.

A pitvarfibrilláció veszélyes következménye a trombusok képződése az auricle területén, ami embólia és szervinfarktushoz vezethet.

Patogenezis

A pitvarfibrilláció patogenezisében különféle kiváltó tényezők játszanak szerepet, amelyek károsítják a rendszeres szívritmust, valamint maga a pitvari szövet.

Pitvari stimuláció a szimpatikus vagy paraszimpatikus idegrendszer által
bradikardiális vagy tachycardialis szívritmus, extraszisztolák
kiegészítő utak a szív gerjesztésére
A pitvari szövet nyúlik
méhen kívüli gócok (aritmogén pontok az átriumban).

A szív- és érrendszeri betegségek, például artériás hipertónia, koszorúér-betegség, szívizominfarktus, szívizomgyulladás és szelepi betegség elősegítik ezeket a mechanizmusokat.

Az extracardialis kiváltó tényezők a pajzsmirigy túlműködés, az alkoholfogyasztás ("ünnepi szív szindróma"), diagnosztikai beavatkozások (pl. Bronchoszkópia) vagy potenciálisan aritmogén anyagok (pl. Tiroxin, teofillin, szildenafil, fluoxetin, béta szimpatomimetikumok). Az állóképességű sportolóknak, például a maratoni futóknak vagy a kerékpárosoknak körülbelül kétszer-háromszor nagyobb a pitvarfibrilláció kialakulásának kockázata. A pitvarfibrilláció fiatalabb betegeket is érinthet, kimutatható etiológia nélkül. Ez az idiopátiás forma a pitvarfibrillációval járó esetek 20–25% -át teszi ki; alkalmanként családias hajlam igazolható.

Tünetek

A pitvarfibrilláció sokféle módon nyilvánulhat meg. A leggyakoribb tünetek közé tartozik a szívdobogás, a versenyző szív, az izzadás, a szédülés, a dyspnoe (a szív dekompenzációjának kifejezéseként) és a fejfájás. Koronária szívbetegségben szenvedő betegeknél a tachycardialis pitvarfibrilláció elsődlegesen angina pectoris formájában is megnyilvánulhat, mivel a tachycardia csökkent véráramláshoz vezet a korábban károsodott koszorúerekben. Azok a nem specifikus tünetek, mint a fáradtság, nyugtalanság, idegesség, fáradtság és gyengeség azonban szintén szívritmuszavarra utalhatnak. Nagy részük magában foglalja a „néma” pitvarfibrillációs epizódokat is, amelyeket gyakran csak tromboembóliás szövődmény ismer fel. Az AF tünetei a módosított EHRA pontszám használatával különböző szakaszokra oszthatók (lásd fent).

Diagnózis

A pitvarfibrillációval járó megnövekedett morbiditás és mortalitás miatt a korai felismerés és a súlyos következmények elkerülése kulcsfontosságú. A saját pulzusának rendszeres tapintása fontos első lépés. Ezért 65 évesnél idősebb betegeknél időnként pulzusméréssel vagy EKG-felvétellel javasolt az AF szűrése.

Az AF diagnosztizálásához EKG dokumentációra van szükség, amely szabálytalan RR intervallumokat mutat be egyértelműen körülhatárolt P hullámok nélkül. Sok pitvarfibrillációban szenvedő betegnek tüneti és tünetmentes AF-epizódjai vannak. A hosszú távú EKG-monitorozás javítja az AF kimutatását. Hasznos ischaemiás stroke-ban meglévő AF-diagnózis nélkül és idősebb embereknél. A ritmusimplantátumokat rendszeresen ellenőrizni kell az AF és AHRE (pitvari magas gyakoriságú események) jelei szempontjából. Az AHRE-ben szenvedő betegeknek át kell esniük a stroke kockázatának felmérésén és az EKG monitorozásán.

Az újonnan diagnosztizált AF-ben szenvedő betegek kezdeti értékelésének 5 fő területet kell tartalmaznia: hemodinamikai stabilitás, kiváltó tényezők vagy mögöttes rendellenességek jelenléte, a stroke és az antikoaguláció kockázata, a pulzusszabályozás és a ritmust fenntartó terápia szükségessége.

terápia

Minden AF-beteg számára holisztikus megközelítést kell keresni strukturált ellátásszervezéssel és utógondozással. Az AF-kezelés magában foglalja a prognózisra hatással lévő terápiákat (antikoaguláció és a szív- és érrendszeri betegségek kezelése), valamint a túlnyomórészt tüneti előnyökkel járó terápiákat (frekvenciaszabályozás, ritmusszabályozás).

Az AF betegek akut és krónikus kezelése a következő intézkedéseket tartalmazza:

Akut sebesség és ritmusszabályozás a hemodinamikai stabilitás javítása érdekében
Kiváltó tényezők (életmód-kiigazítások, a mögöttes szív- és érrendszeri betegségek kezelése) kezelése a kardiovaszkuláris kockázat csökkentése érdekében
Orális antikoaguláció stroke-ra hajlamos betegeknél a stroke megelőzésére
Frekvenciaszabályozó terápia a tünetek javítása és az LV működésének fenntartása érdekében
Antiaritmiás szerek, kardioverzió, katéter abláció, AF műtét a tünetek javítására

Agyvérzés megelőzése

Az orális antikoaguláns (OAC) terápia megakadályozhatja a legtöbb ischaemiás stroke-ot az AF betegeknél, és meghosszabbíthatja az életüket. A stroke kockázatát AF betegeknél a CHA2DS2-VASc kockázati pontszám alapján becsüljük meg. A klinikai stroke rizikófaktor nélküli betegeknél nincs szükség OAC-ra, azoknál a betegeknél, akiknek a CHA2DS2-VASc pontszáma férfiaknál legalább 2, nőknél 3 vagy annál magasabb, egyértelműen profitálnak ebből. Számos klinikai kockázati tényezővel rendelkező beteg (pl. CHA2DS2-VASc pontszám férfiaknál 1, nőknél 2) szintén részesül az OAC-ban. Általános szabály, hogy a magas vérzési kockázat pontszám nem jelenti azt, hogy az OAC-t nem használják. Inkább a vérzés kockázati tényezőit kell azonosítani, és a kezelhető tényezőket korrigálni kell

A NOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban) és a K-vitamin antagonisták egyaránt hatékony antikoagulánsok a stroke megelőzésében AF-ben. Megfelelő AF betegeknél NOAC ajánlott a K-vitamin antagonistákkal szemben. A bal pitvari függelék (LAA) elzáródása megfontolható azoknál a betegeknél, akiknek egyértelmű ellenjavallata van az antikoagulációra.

A pitvarfibrilláció gyakoriságát szabályozó terápia

előrejelzés

Kezelés nélkül a pitvarfibrilláció végleges pitvarfibrillációvá válik. A pitvarfibrilláció növeli az embólia és a kísérő szív- és érrendszeri betegségek, például agyvérzés és a szívroham kockázatát. Ezért fontos a szívritmuszavarokat időben felismerni és korán kezelni. A megfelelő kezelés pozitív hatással van a prognózisra és a várható élettartamra.

profilaxis

Az olyan betegekkel kapcsolatos tényezők, mint az időskor, az elhízás, a dohányzás, a túlzott alkoholfogyasztás és a gyakori magas erőkifejtés a pitvarfibrilláció kockázatát jelentik. Számos szív- és érrendszeri betegség hozzájárul a pitvarfibrilláció, a visszatérő pitvarfibrilláció és az AF-hez kapcsolódó szövődmények kialakulásának fokozott kockázatához. A kockázatok azonosítása, megelőzése és kezelése fontos része az AF megelőzésének.

Tippek

A stroke hatékony megelőzése érdekében a pitvarfibrillációt a lehető legkorábban fel kell fedezni, főleg az idősebb embereknél, mert a pitvarfibrilláció miatt jelentősen nagyobb a kockázata a stroke átélésének. Az időszerű antikoaguláns terápia 70-80% -kal csökkentheti a stroke kockázatát.