Pleura effúzió felnőttekben - okok, diagnózis és terápia

Pleurális folyadékgyülem felnőtteknél - etiológia, diagnózis és kezelés

Jany, Berthold; Welte, Tóbiás

effúzió

  • elemeket
  • Szerzői
  • Ábrák és táblázatok
  • irodalom
  • Betűk és megjegyzések
  • statisztika

Háttér: A mindennapi klinikai gyakorlatban nagyon gyakran előforduló pleurális folyadékgyülem különféle alapbetegségekben fordul elő. A pontos differenciáldiagnosztikai hozzárendelés elengedhetetlen, mivel a prognózisban jelentős különbségek vannak, és a terápia az alapbetegségen alapul, ezért nagyon eltérő lehet.

Módszer: Szelektív irodalomkutatás a PubMed-ben, valamint a szerzők személyes tapasztalatai.

Eredmények: A pleurális folyadékgyülem leggyakoribb oka a szívelégtelenség, a rosszindulatú daganat, a tüdőgyulladás és a tüdőembólia. A pleurális folyadék szúrása lehetővé teszi a transzudátum és az exudátum differenciálódását, ami ma is további diagnosztikát irányít. Parapneumonos pleurális folyadékgyülem esetén nem szabad figyelmen kívül hagyni az empyema kialakulását. A tüdőrák a malignus pleurális folyadékgyülem leggyakoribb oka, amelyet az emlőrák követ. Az alapbetegség terápiája mellett a pleurális effúzió specifikus terápiája a pleurodesis-től a thoracoscopiáig és a video-segített thoracoscopy-ig terjed, a mellkasi sebész korai bevonásával és az állandó pleurális katéter telepítéséig.

Következtetés: Csak a pleurális effúzió gondos differenciáldiagnózisával lehet kiválasztani a megfelelő terápiát. Lehetőségeik az elmúlt években jelentősen kibővültek. A jövőbeni kutatási eredmények várhatók többek között az effúzió okainak, a pleurodesis javított anyagainak diagnosztikai tesztjeiben, az intervenciós eljárások kidolgozásában vagy az érintett beteg genetikai hátterében.

A pleurális folyadékgyülem (PE), vagyis a folyadék patológiás felhalmozódása a pleurális térben nagyon gyakori klinikai kép. Még akkor is, ha nincsenek pontos adatok Németországról, feltételezhetjük, hogy az USA nyilvántartási adataihoz hasonlóan az éves előfordulás 400–500 000. Az okok köre nagyon széles. A páciens prognosztikailag nem túl releváns egyidejű folyadékai a vírusos mellhártyagyulladásban a szívelégtelenség vagy a mögöttes rosszindulatú betegség következtében kialakuló prognosztikailag fontos kiömlésekig terjednek. Például azoknál a betegeknél, akiknek nem rosszindulatú oka van a pleurális folyadékgyülemnek, egyéves halálozási aránya 25 és 57% között lehet (1). Ezért mindig tisztázni kell az okot; mert a kezelés szükségessége és a terápiás lehetőségek is nagyon eltérnek a diagnózistól függően.

Az olvasónak a cikk elolvasása után kell

  • Legyen képes megnevezni a pleurális folyadék lehetséges okait és differenciáldiagnózisait, tekintet nélkül azok szakterületére
  • ismerje a fő diagnosztikai lépéseket a valószínű okoktól függően
  • áttekintést kap a jelenlegi terápiás lehetőségekről.

Élettan és kórélettan

A pleurális folyadékgyülemben szenvedő betegek tüneteit elsősorban az alapfolyamat határozza meg (1. táblázat). Sok betegnek nincsenek panaszai, amelyek pusztán az effúziónak tulajdoníthatók. A tünetek, amelyeket maga az effúzió okoz, a pleura meglévő gyulladásos reakciójára, a tüdőmechanika korlátozására vagy a gázcsere zavarára utalnak.

A pleura gyulladásos reakciójával járó leggyakoribb tünet a pleuritikus fájdalom. Ezt a fájdalomérzetet a parietális pleura közvetíti (a zsigeri mellhártya nem tartalmaz fájdalomrostokat/receptorokat). A fájdalom többnyire a kóros változás régiójában lokalizálódik, és gyakran lélegzetfüggő. Ez javul vagy elmúlik, ha a pleura effúzió bekövetkezik. Néhány beteg meglehetősen diffúz mellkasi érzékenységről számol be - különösen akkor, ha a kóros folyamat közvetlenül a parietális mellhártyát vonja maga után, például a mellhártya empiémájában, a rosszindulatú primer daganatokban vagy a pleurális carcinosisban. Ezek a pleurális effúziók többnyire exudatívak.

A pleurális folyadékgyülemben (PE) szenvedő beteg leggyakoribb panasza a légszomj. A légzési distressz súlyossága csak lazán korrelál a PE méretével (3). Mérettől függően a PE a mellkasban helyet kiszorító folyamatként működik, és ezáltal csökkenti az összes tüdőmennyiséget. A tüdőmennyiség nem változik azonnal, miután még nagyobb effúziókat szúrt. A dyspnea gyors klinikai javulása a váladékozás után valószínűleg a légzőizmok, különösen a rekeszizom kedvezőbb hossz-feszültség görbéjének eredménye (3).

Néhány beteg száraz köhögésről panaszkodik, amely a mellhártyagyulladással vagy a tüdő kompressziójával magyarázható. Az alvás minőségét a pleurális effúzió is jelentősen ronthatja (4).

Az anamnézis fontossága

A kezdeti megállapítás után, hogy egy- vagy kétoldalú pleurális folyadékról van-e szó, az anamnézis nagyon fontos. Kérdezzen a légúti fertőzések közelmúltbeli kórtörténetéről, a lázról, a fogyásról vagy a rosszullétről. Fontos a panaszok időbeli lefolyása: Gyorsan vagy hosszabb időn át, akár heteken keresztül jelentkeztek? Mely alapvető betegségek ismertek? Mivel a bilaterális PE leggyakoribb oka a pangásos szívelégtelenség, elengedhetetlen a szívtörténet kérdése. A tüdőembóliában és pleurális folyadékgyülemben szenvedő betegek mintegy 75% -a szintén mellkasi mellhártya-fájdalomról számol be (5). A kórtörténet és az azbeszttel való érintkezés kérdése kiegészíti a kórtörténetet.

A mellkas auskultálásával és ütődésével egy- vagy kétoldalú csökkent vagy hiányzó légzaj vagy csillapítás tapasztalható. Nagymértékű folyadékgyülem esetén tachypnea lehet jelen. Esetenként a mellhártya dörzsölése hallható a parapneumonos effúzió kezdetekor. A gyakorlatban a PE egy- vagy kétoldalú döntése elsősorban a hagyományos mellkasröntgen megállapításai alapján hozható meg. Az anamnézis és a fizikális vizsgálat irányítja a további vizsgálatokat attól függően, hogy transzudátum vagy exudátum van-e jelen. Ha a szívelégtelenség, a perifériás ödéma, a tachycardia, a harmadik szívhang, a torlódó nyaki vénák és a bilaterális mellkasi mellkasi csillapítás klinikai tüneteit észlelik, a szívvel kapcsolatos pleurális folyadékgyülem és így egy transzudátum valószínűsége nagyon közel van. Ez azt jelenti, hogy ebben a helyzetben a mellkasi diagnosztikai diagnózis általában mellőzhető. A hangsúly itt az alapbetegség terápiáján van.

Ha ismert májcirrózisban szenvedő betegen ascites található, és a kétoldali pleurális folyadékgyülem bizonyítéka van, akkor a máj hydrothorax valószínűsége magas.

Más a helyzet az egyoldalú csillapítással, mint a mellhártya effúzió jelzésével. Itt a differenciáldiagnózis általában nehezebb, és az exudátum valószínűsége lényegesen nagyobb.

A pleura effúzió okai

A pleurális effúzió differenciáldiagnózisai nagyon sokak. A leggyakoribb ok a szívelégtelenség, a tüdőgyulladás, a rosszindulatú daganat és a tüdőembólia. A helyes diagnózis késleltetése jelentősen megnövekedett morbiditással és mortalitással járhat, például a mellhártya empiémájában a parapneumonos effúzió következtében. A prognosztikai jelentőség egy meglehetősen ártalmatlan kísérő megállapítástól kezdve a vírusos tüdőgyulladás kapcsán a gyakran figyelmen kívül hagyott tüdőembólia és effúzió között mozog.

A nem rosszindulatú pleurális folyadékgyülem nem ritka mutatója a rossz prognózisnak a szív-, vese- vagy májelégtelenség összefüggésében, egyéves halálozási arány 57%, 46% és 25% (1).

Az exudátumok túlnyomórészt számos meglehetősen ritka betegségben fordulnak elő, amelyek a pleura effúzióval hozhatók összefüggésbe. A PE prevalenciája a szisztémás lupus erythematosusban (SLE) magas, 30–50% („polyserositis”), de nem ritka a polyangiitis (Wegener-kór), a rheumatoid arthritis és a Langerhans-sejt granulomatosisos granulomatosis esetében sem. Pleurális effúziók (5).

Idiopátiás és familiáris pulmonalis hipertónia (iPAH és fPAH) esetén a betegek 21% -ának van PE, főleg a jobb oldalon (6).

A megmagyarázhatatlan pleurális effúzió egyik leggyakoribb oka a tüdőembólia. A tüdőembóliában szenvedő betegek 20–55% -ának van PE-je. A tüdőembóliában a pleurális effúzió gyakorisága korrelál a tüdőinfarktus súlyosságával és előfordulásával. Klinikailag eltérés mutatkozik ezeknél a betegeknél a gyakran nem nagy effúziós térfogat és a dyspnoe kifejezett mértéke között (7).

Általában megpróbálják megtalálni a megmagyarázhatatlan pleurális folyadék egyes okait. Tekintettel a növekvő multimorbiditású demográfiai fejlődésre, egy prospektív megfigyelési tanulmányban vizsgálták a pleurális effúziók monokausalitásának kérdését. Bintcliffe és mtsai. megállapította, hogy a 126 beteg 70% -ánál egyértelműen egyedülálló oka volt a PE-nek. 30% -ban azonban több etiológiát találtak, ami diagnosztikai és terápiás kihívást jelent (8) (1. és 2. táblázat) .

A pleurális folyadékgyülem oka lehet a gyógyszer is. A PE-vel okozati összefüggésben lévő gyógyszerek a következők: nitrofurantoin, dantrolén, metizergid, amiodaron, interleukin-2, prokarbazin, metotrexát, klozapin, fenitoin, béta-blokkolók. Ha gyanítja, hasznos információkat talál a www.pneumotox.com címen.

Ha pleura effúzió gyanúja merül fel, mellkas röntgenfelvételt kell készíteni (ábra) (9). 200 ml folyadékmennyiséget p-a felvétellel, 50 ml folyadékot pedig oldalsó felfogással lehet kimutatni. A fekvő fekvő kép dokumentálhatja az effúzió szabad áramlását.

A mellkasi ultrahang nagy hasznát veszi (10). Jobban képes felismerni a pleurális szeptumokat, mint a számítógépes tomográfia (CT). Ez különösen fontos ismételt szúrások esetén. Az ultrahang által segített pleurális funkciók jelentősen csökkentik az iatrogén pneumotorák gyakoriságát: Az esély aránya: 0,3; 95% konfidencia intervallum: [0,2; 0,7] (11, 12). A szonográfia különösen hasznos kritikusan beteg vagy szellőző betegeknél fekvő helyzetben - olyan helyzetben, amikor a mellkas röntgenje nem túl érzékeny (13).

A mellkasi CT olyan pleurális effúziókat észlel, amelyek nem láthatók a hagyományos mellkasröntgenben. Meg tudja különböztetni a mellhártya-folyadék és a mellhártyaszövet proliferációját, és információt nyújt az effúzió lehetséges okairól (tüdőgyulladás, rosszindulatú daganat, tüdőembólia). Ha lehetséges, azt egy kezdeti effúziós szúrás után kell elvégezni, mivel a pleuropulmonalis változásokat az effúzió elrejtheti. A mellkasi CT kontrasztanyag beadásával különösen hasznos a pleurális empyema diagnosztizálásában és a tüdő tályogának körülhatárolásában. A rosszindulatú és jóindulatú pleurális változások kritériumait prospektív módon validálták (9). A pleurális carcinosis és a mesothelioma közötti különbségtétel nem lehetséges.

A thoracentesis indikációja

A pleurális effúzió diagnosztikai szúrása, amelynek célja kis, kb. 50 ml-es mennyiség elérése, mindig fel van tüntetve, ha az ok nem tisztázott. Nagyobb térfogatok szúrását jelzik az effúzióval kapcsolatos tünetek, például a dyspnoe javítása érdekében (9, 10). A légzés vagy a szív dekompenzációja esetén gyors thoracentézisre vagy a mellhártya-elvezetés telepítésére van szükség, amely a pleurális effúzió tágulásának köszönhető. Tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél effúziót kell kilyukasztani a pleurális empyema kizárása érdekében (14, 15).

A bilaterális PE-ben szenvedő betegeket nem szabad minden esetben kilyukasztani, de először a leggyakoribb alapbetegséget (szívelégtelenség, nephrotikus szindróma stb.) Kell kezelni. Diagnosztikai szúrást csak ebben az esetben szabad csak mellkasi mellhártya-fájdalom, láz, eltérő méret vagy a terápiára nem reagálni (9).

A szúrást a mellkasi szonográfia ellenőrzése alatt kell végrehajtani (10, 12).

A szúrás utáni pneumothorax kockázata 0,61–6,0%. A szúrás után a beavatkozást követő 1–4 órán keresztül történő megfigyelés ajánlott, mivel a legtöbb pneumotorace ezen idő alatt klinikailag észrevehetővé válik. Ezért a szúrás után nincs szükség mellkasröntgenre, amíg tünetek nem jelentkeznek (11)

Az intenzív terápiás orvostudományban az ultrahangos kontroll alatt álló effúziós szúrás fontos szerepet játszik, különösen intubált/szellőztetett betegeknél és kisebb ismeretlen eredetű effúziók diagnosztizálásában (13)

A pleura effúzió kilyukadása

A sürgősségi helyzetek (jelentős légszomj, pleura empyema gyanúja) kivételével az effúziós szúrást a szokásos hivatali időben kell elvégezni, az egyébként megnövekedett eljárási kockázat (pneumothorax, fertőzés) miatt (10).

A vészhelyzetben nem szükséges lyukasztásoknak vagy vízelvezető rendszereknek 55 mg/dl INR-nek kell lenniük, és az LDH> 200 U/ml erősen specifikus az exudátum jelenlétére.

Figyelembe kell azonban venni, hogy a szívelégtelenség diuretikus terápiája pleurális effúzióval növeli a fehérjék, az LDH és a lipidek koncentrációját a pleurális folyadékban, és csak a szív dekompenzációjának további folyamata során végzett pleurális szúrás vezethet az exudátum téves osztályozásához szükségtelen további diagnosztikával (9).

Nem gennyes pleurális folyadékgyülem és fertőző etiológia gyanúja esetén a pH-értéket megfelelő technológiával kell meghatározni. A pleurális folyadék acidózisa bonyolult pleurális fertőzésekben, tuberkulózisban, reumás ízületi gyulladásban és rosszindulatú folyadékokban fordul elő. A malignus folyadékgyülemben fellépő acidózis esetén a túlélés rövidebb; általában kiterjedtebb betegség van és kisebb az esély a sikeres pleurodesisre (21). PH-értéknél (doboz, 3. táblázat, ábra) .